DEFINITIE
Grupul de parvovirusuri cuprinde mai multe tipuri specifice de virusuri animale. Un virus, denumit B19, este cunoscut ca fiind patogen pentru om. B19 este un virus mic (20-25 nm in diametru), icosaedric, fara anvelopa, cu ADN simplu spiralat, cu o capsida externa formata din doua proteine structurale. Particulele
virale contin spirale ADN cu polaritate poziti sau negati. Virusul este sil si isi pastreaza infectivitatea dupa incubare la 60°C, timp de 16 ore. Virusul nu se dezvolta pe culturile de linii celulare conventionale si nici in tesuturile animalelor de laborator, dar se replica in vitro in celulele precursoare ale eritrocitului provenite din madu osoasa umana, cordon ombilical, sange periferic sau ficat fetal.In cursul anilor 1980, s-a descoperit ca B19 determina o rietate de afectiuni, de la eritemul infectios si artropatia acuta, in gazda anterior sanatoasa, pana la criza tranzitorie aplastica si
anemia cronica la bolnavii cu alte afectiuni, precum si infectii fetale ce duc la deces sau hidrops fetal. Multe din manifestarile severe ale viremiei B19 se datoreaza caracteristicii virusului de a infecta si a liza celulele precursoare ale eritrocitului, in madu osoasa. Numele de B19 provine de la numarul de cod al serului uman in care a fost descoperit virusul.
PATOGENEZA
Doua studii efectuate pe adulti voluntari au stat la baza intelegerii patogenezei infectiei cu B19, care are doua faze. Prima faza se caracterizeaza prin viremie, care apare la aproximativ 6 zile dupa inocularea intranazala a B19 la indivizii receptivi, care nu prezinta in ser
anticorpi antivirus. Viremia dureaza aproximativ 1 saptamana; incetarea ei se datoreaza aparitiei anticorpilor IgM anti Bl9, care raman detecili timp de cate luni. Anticorpii IgG apar cate zile mai tarziu si persista un timp nedefinit. Simptomatologia sistemica nespecifica dureaza 2 sau 3 zile si apare la inceputul fazei viremice; aceasta consta in cefalee, indispozitie, mialgie, febra, frison si prurit, care sunt acompaniate de reticulocitopenie si excretie de virus din tractul respirator. La cate zile dupa debutul acestei simptomatologii se obser o scadere a concentratiei hemoglobinei, fara rasunet clinic; aceasta scadere se mentine 7-l0 zile, timp in care analiza recoltarilor de madu osoasa rele o depletie marcata a celulelor precursoare ale eritrocitului. S-au pus in evidenta, de asemenea, o usoara limfopenie tranzitorie, neutropenie si o scadere a numarului de trombocite. A doua faza a bolii incepe dupa 17-l8 zile de la inocularea virala (dupa incetarea viremiei, disparitia virusului din secretiile faringiene si ameliorarea reticulocitopeniei). Aceasta infectie mimeaza clinic un eritem infectios la adulti, cu eruptie maculopapuloasa fina, ce dureaza 2-3 zile, acompaniata de
artrita cu artralgii, care dureaza inca 1-2 zile. In aceasta faza se constata un titra crescut in ser a anticorpilor anti Bl9.
Studiile mentionate mai sus indica faptul ca boala determinata de virusul B19 la gazda anterior sanatoasa, ce se manifesta prin eritem infectios autolimitat si/sau artropatie, este aproape sigur o boala a complexelor imune. Acest concept este sustinut de inducerea eritemului infectios la bolnavii cu viremie cronica, carora li s-au perfuzat imunoglobuline. in contrast, boala indusa de virusul B19 la gazda compromisa (
anemie hemolitica cronica sau sindroame de imunodeficienta) este adesea severa, datorita distrugerii celulelor precursoare ale eritrocitului de catre virusul B19. Gazda normala poate tolera 7-l0 zile inhibarea eritropoiezei; dar bolnavii cu anemie hemolitica, care necesita o productie crescuta de eritrocite, nu pot tolera distrugerea celulelor seriei eritrocitare si de aceea prezinta adesea o criza tranzitorie severa de anemie aplastica. Bolnavii imunodeficienti nu pot reusi sa stopeze viremia cu B19, rezultatul fiind o infectie persistenta a globulelor rosii si o anemie cronica severa. Fetusul necesita o productie crescuta de globule rosii fata de adult si poseda un sistem imun imatur; acesti doi factori pot explica inducerea hidropsului fetal de catre virusul Bl9.
Parvovirusul B19 se leaga specific de un receptor celular, antigenul P eritrocitar; aceasta legatura specifica explica tropismul virusului B19 pentru precursorii celulei eritroide, in special pronormoblasti si normoblasti. Putinele persoane care nu au antigen P nu pot fi infectate cu B19.
EPIDEMIOLOGIE
Desi
infectiile cu B19 se produc in tot timpul anului, ele apar adesea ca o epidemie de eritem infectios in scoli, in cursul lunilor de iarna si primara. in cursul epidemiei, 20-60% dintre copii sunt simptomatici si multi sunt infectati, asimptomatici. Studiile seroepidemiologice indica faptul ca aproximativ jumatate din adulti poseda in ser
anticorpii anti B19. Prelenta anticorpilor (reflectand expunerea anterioara si probabil
imunitatea fata de virus) creste rapid intre rsta de 15-l8 ani si continua sa creasca cu rsta - un model ce indica probabil o expunere continua in timpul perioadei adulte. Virusul B19 poate fi detectat in exudatul faringian, in secretiile tractului respirator si in ser, iar detectarea lui in aceste produse se coreleaza probabil cu infectiozitatea sa. Astfel, bolnavii care fac o criza de anemie aplastica tranzitorie sunt foarte infectanti. S-a demonstrat ca infectiozitatea lor crescuta determina epidemia nosocomiala de eritem infectios la asistentele medicale. in contrast, bolnavii cu eritem infectios sunt mult mai putin infectanti. Calea obisnuita de transmitere a virusului in conditii naturale nu este cunoscuta, dar poate fi aeriana sau prin contact direct. Virusul B19 poate fi transmis in timpul tratamentului cu concentrat de factori de coagulare, chiar dupa expunerea produsului la pori fierbinti sau caldura uscata.
MANIFESTARI CLINICE
Eritemul infectios
Eritemul infectios este cea mai frecventa manifestare a infectiilor cu virusul B19 si se produce mai ales la copii. Aceasta entitate clinica mai este numita a cincea boala, deoarece, intr-o clasificare a exantemului la copil, facuta la sfarsitul secolului XIX, se afla pe locul cinci intr-o serie de sase. De regula o afectiune usoara, eritemul infectios se prezinta tipic ca o eruptie faciala, cu aspectul de "obraz palmuit\", precedata uneori de
febra joasa. Eruptia se poate extinde repede pe maini si pe picioare si are aspectul unui eritem dantelat, reticular. Trunchiul, palmele si tele sunt mai rar afectate. Rar, eruptia are caracteristici purpurice, maculopapuloase, morbiliforme, culare sau este pruriginoasa. Eruptia tipica se vindeca in circa o saptamana, dar pot aparea recaderi timp de cate saptamani, mai ales dupa stres, efort fizic, expunere la soare, scaldat sau modificari ale temperaturii mediului ambiant. Artrita si artralgia sunt rare la copii, dar sunt frecvente la adulti, la care eruptia este adesea absenta sau nespecifica, lipsind eritemul facial caracteristic.
Artropatia
Infectia cu virusul B19 la adulti se prezinta, de regula, ca artralgie acuta si artrita, uneori acompaniate de eruptii. Artrita este caracteristic simetrica si periferica, afectand frecvent articulatia pumnului, articulatiile mainii, articulatiile genunchilor. Se vindeca de obicei in circa 3 saptamani si nu este distructi. Totusi, la o mica parte din bolnavi, artrita persista timp de mai multe luni si (in cazuri rare) chiar cati ani. Nu se stie daca acesti bolnavi au o infectie persistenta sau un raspuns imun anormal fata de virus. in raportarea cator cazuri se sugereaza o legatura - inca nedovedita - intre virusul B19 si purpura trombocitopenica idiopatica, sindromul hemofagocitic asociat virusului cu pancitopenie, artrita Lyme, parestezia recurenta, fibromialgia, lupusul eritematos sistemic si sculita (incluzand poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener si boala Kawasaki).
Criza de anemie aplastica tranzitorie
Infectia cu virus B19 este, de cele mai multe ori, cauza unei crize de anemie aplastica tranzitorie, ce apare brusc la bolnavii cu anemie hemolitica cronica. Infectia cu B19 poate influenta aproape toate afectiunile hemolitice, incluzand boala hemolitica cu hematii in secera, deficiente ale enzimelor eritrocitare, sferocitoza ereditara, talasemia, hemoglobinuria paroxistica nocturna si hemoliza autoimuna. Criza de anemie aplastica indusa de B19 poate aparea, de asemenea, si in cazul unei pierderi acute de sange. Pacientii prezinta astenie, letargie, paloare si anemie severa, un sindrom precedat adesea cu cate zile inainte de simptome nespecifice. Acesti bolnavi prezinta o reticulocitopenie marcata, ce dureaza 7-l0 zile, iar madu lor osoasa nu contine celule precursoare ale eritrocitului, desi seria mieloida este normala. Criza de anemie aplastica tranzitorie poate ameninta viata bolnavului si necesita urgent transfuzie. Spre deosebire de bolnavii cu eritem infectios sau artropatie, la cei care prezinta criza de anemie aplastica tranzitorie este prezenta viremia si acestia pot transmite usor infectia cu virusul B19 altor persoane.
Anemia cronica la bolnavii imunodeficienti
Bolnavii imunodeficienti pot fi incapabili sa invinga infectia cu virusul B19, probabil datorita faptului ca ei nu pot realiza un nivel adect de anticorpi IgG specifici virusului. Ca urmare, ei prezinta o infectie persistenta, cu distrugerea celulelor precursoare ale eritrocitului in madu osoasa si o anemie cronica dependenta de transfuzie. Aceasta stare s-a descris la pacientii cu imunodeficienta datorata infectiei cu virusul imunodeficientei umane, imunodeficiente congenitale si
leucemie limfocitara acuta in timpul chimioterapiei de intretinere, precum si la primitorii de transt de madu osoasa. in plus, unele cazuri de aplazie eritrocitara pura sunt, probabil, determinate de infectia persistenta cu B19. Anemia cronica indusa de virusul B19 poate fi, de asemenea, rezultatul prezentei virusului si in alte imunodeficiente necunoscute. Intensitatea anemiei cronice poate ria in timp si poate fi vindecata sau controlata prin terapie cu imunoglobuline. Atat spectrul imunodeficientelor la care se asociaza anemia cronica indusa de B19, cat si frecventa asocierii raman a fi determinate in viitor.
Infectia fetala si congenitala
Infectia materna cu virusul B19 de regula nu afecteaza fatul. De cele mai multe ori fatul ramane neinfectat. De aceea, cuplurile in care femeia
insarcinata este infectata trebuie avizate asupra riscului relativ scazut de infectie fetala. Se estimeaza ca in mai putin de 10% din cazurile de infectie materna cu virusul B19 se produce moartea fatului; cand aceasta apare, ea se atribuie dezvoltarii unui hidrops fetal nonimun, in cadrul caruia fatul sucomba datorita anemiei severe si insuficientei cardiace congestive. Virusul B19 poate fi detectat in tesuturile fetale, predominant fiind infectati eritroblastii. Femeile gravide cu expunere cunoscuta la B19 trebuie sa fie monitorizate pentru prezenta anticorpilor IgM serici antivirali si a nivelurilor crescute de alfa fetopro-teina; examinarea ecografica a fatului pentru hidrops trebuie, de asemenea, practicata. Unii fetusi hidropici supravietuiesc infectiei cu virusul B19 si sunt normali la nastere. Rar, infectia fetala cu hidrops determina anemie congenitala si hipogama-globulinemie care nu raspunde la terapia cu imunoglobuline.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se sileste de obicei prin masurarea titrului anticorpilor IgM si IgG specifici antivirus B19, care pot fi detectati cu kituri imune disponibile comercial. Virusul, ADN-ul sau, sau antigenele sale sunt de asemenea detectate in serul sau tesuturile infectate ale unor pacienti. Infectia acuta poate fi dovedita prin simptome compatibile cu infectarea cu B19 si cu prezenta anticorpilor de tipul IgM sau chiar a virusului, iar o infectie in antecedente se depisteaza prin anticorpii IgG. Indivizii cu eritem infectios si artropatie au de obicei anticorpi IgM, fara virus detecil in ser. Cei care prezinta crize aplastice tranzitorii pot prezenta anticorpi IgM, dar, in mod caracteristic, prezinta titruri crescute de virus si ADN viral in ser; madu osoasa a acestor pacienti prezinta pronormoblasti giganti caracteristici si hipoplazie. Pacientii imunodeficienti cu anemie prezinta adeseori o lipsa a anticorpilor detecili, dar au particule virale si ADN in ser. Infectia fetala poate fi recunoscuta prin hidropsul fetal si prin prezenta ADN-ului B19 in lichidul amniotic sau sangele fetal, impreuna cu anticorpi IgM anti-B19 materni.
TRATAMENT
Eritemul infectios nu necesita de obicei tratament; la fel si multe cazuri de artropatie. Cazurile mai severe de artrita, mai ales cele cu simptomatologie cronica, pot fi tratate cu antiinflamatoare nesteroidiene. Criza aplastica tranzitorie se trateaza de obicei cu transfuzii de masa eritrocitara. La pacientii anemici cu imunosupresie, infectia cu B19 trebuie tratata cu imunoglobuline comerciale intravenos, despre care se stie ca contin anticorpi de tip IgG pentru B19. Aceasta terapie tine sub control si poate vindeca infectia cu B19. Profilaxia infectiei cu B19 cu imunoglobuline trebuie avuta in vedere la pacientii cu hemoliza cronica sau imunodeficienta, precum si la femeile gravide. Riscul infectiei la aceste persoane poate fi redus prin spalarea mainilor inainte de masa sau dupa contactul cu secretii provenite din arborele respirator sau din oricare alte zone, daca este cunoscut faptul ca B19 este prezent in comunitate. Pacientii cu crize aplastice tranzitorii sau cu infectie cronica cu B19 (dar nu cei cu eritem infectios sau artropatie) prezinta un risc serios de transmitere nosocomiala a infectiei. Ei trebuie spitalizati in incaperi separate, luandu-se precautiile necesare pentru izolare. Nu se stie daca administrarea imunoglobulinelor pre- sau post-expunere previne infectia. Nu este disponibil un ccin anti B19; totusi, o linie celulara a unei insecte infectate cu baculovirus, care exprima proteinele capsidei B19 neinfectioase, dar imunogene, s-ar parea ca este un posibil prototip de ccin.
