DEFINITIE Pesta (ciuma) este o boala zoonotica, acuta, febrila, determinata de infectia cu Yersiniapestis. Desi cazurile umane sunt rare si ndecabile cu antibiotice, pesta este una din cele mai rulente si posibil letale boli infectioase cunoscute. Bacteria pestei apare in focare foarte dispersate din Asia, Africa si America de Sud si de Nord, unde gazdele ei obisnuite sunt rozatoarele salbatice si rozatoarele peridomestice. in mod tipic, ea este transmisa la om prin intepatura puricilor si mai rar prin contact direct cu tesuturile animale infectate sau pe cale aeriana, prin picaturi. Principalele forme clinice de pesta sunt: bubonica, septicemica si pulmonara. Cele mai multe cazuri sunt sporadice, aparand singure sau in grupuri mici, desi in unele tari exista inca potential de raspandire epidemica.
AGENTUL ETIOLOGIC Y. pestis este un cocobacil gram-negativ din familia Enterobacteriaceae. El este micro-aerofil, imobil, nesporulat, oxidazo- si ureazo-negativ si areactiv biochimic. Microorganismul este nepretentios si infectios pentru cobai. El creste bine, dar lent pe mediile microbiologice utilizate in mod curent (de ex., agar-sange de oaie, bulion imbogatit cu extracte de creier si cord, si agar MacConkey). Y. pestis se poate multiplica intr-un interval larg de temperaturi (-2°C la 45°C) si valori ale pH-ului (5,0-9,6), dar cresterea optima se produce la 28°C si la un pH de 7,4. Atunci cand sunt incubate pe medii de agar, coloniile sunt punctiforme ca dimensiune la 24 h si au un diametru de 1-2 mm la 48 h. Coloniile apar de culoare alb-gri, cu suprafete neregulate, iar la microscopie sunt adesea descrise ca avand un aspect metalic mat. In mediul cu bulion, Y. pestis creste fara turbiditate, in gramezi care adera de marginile eprubetelor. in coloratiile policromatice (de ex., Wayson sau Giemsa), Y. pestis izolata din probele clinice prezinta un aspect bipolar caracteristic, semanand cu un ac de siguranta inchis. Bacteria este neincapsulata, dar, cand creste la > 30°C, produce o anvelopa celulara ce contine o glicoproteina imunogena, fractia 1 (FI).
ISTORIC Potentialul extrem de epidemic al pestei este notoriu si bine documentat. in timpul pandemiei iustiniene (542-767, e.n.), pesta s-a raspandit din Africa catre litoralul Mediteranei si, de aici, catre Asia Mica, determinand aproximativ 40 milioane de decese. A doua pandemie a inceput in Asia Centrala; in 1347 boala a fost adusa prin intermediul corabiilor din Constantinopole catre Sicilia si s-a raspandit in toata Europa si Insulele Britanice, in valuri succesive pe parcursul urmatoarelor 4 secole. in perioada ei de varf, pesta a ucis aproape o patrime din populatia afectata si a devenit cunoscuta ca "moartea neagra\". in a-3-a pandemie (moderna), pesta a aparut in Yunnan, China, in a doua jumatate a secolului XIX, s-a localizat in Hong Kong in 1894 si a fost adusa cu corabiile in Bombay in 1896 si, ulterior, catre principalele porturi din lume, inclusiv San Francisco si alte cateva porturi de pe Coasta de Vest si de pe Coasta Golfului din Statele Unite. Bacilul pestei a fost prima oara cultivat de Alexandre Yersin, in Hong Kong, in 1894. in 1898, Paul-Louis Simond, un cercetator francez trimis sa investigheze pesta bubonica epidemica din Bombay, a identificat bacilul in tesuturile sobolanilor morti si a propus transmisia prin puricii sobolanului. Waldemar Haffkine, aflat si el in Bombay in acel timp, a realizat un vaccin rudimentar.
Pana in 1910, pesta a facut inconjurul globului si s-a localizat la populatiile de rozatoare de pe toate continentele locuite, cu exceptia Australiei. Totusi, dupa 1920 raspandirea pestei a fost mult limitata de catre reglementarile internationale care introduc obligatitatea controlului sobolanilor in porturi si inspectia si eradicarea sobolanilor de pe nave. inainte de declinul celei de a-3-a pandemii, s-a estimat un numar de 26 de milioane de cazuri de pesta si peste 12 milioane de decese, marea majoritate in India. Din 1950, focarele de pesta de pe glob au devenit izolate, sporadice si posibil de stapanit cu ajutorul tehnicilor moderne de supraveghere, control al puricilor si sobolanilor si prin tratament antimicrobian al pacientilor, in perioada 1969-l993, Organizatiei Mondiale a Sanatatii i-a fost raportata o cifra medie anuala de 1356 de cazuri de pesta umana, aproximativ 10-l5 tari raportand anual cazuri de pesta. Pesta a disparut practic din orase si in prezent apare mai ales in mediul rural si semirural, unde ea este intretinuta de rozatoarele salbatice. in Statele Unite, ultimul focar de pesta urbana a aparut in Los Angeles in 1924 si 1925 si, de atunci, cazurile umane au fost determinate de expunerea zoonotica in ariile rurale ale statelor vestice.
Avand in vedere pandemiile trecute, pesta ramane una din cele 3 boli pentru care regulamentele internationale ale sanatatii impun carantina (celelalte doua fiind
holera si
febra galbena). Alerta pe care pesta este inca capabila sa o evoce a fost edentiata de panica publica generala si raspunsul international exagerat determinate de izbucnirea pestei bubonice si pulmonare in India in 1994.
EPIDEMIOLOGIE
Y. pestis este intretinuta prin cicluri enzootice care implica rozatoarele salbatice relativ rezistente si puricii lor din ariile cele mai indepartate, putin populate din Asia, Africa si America de Nord si de Sud si din focare rurale limitate din sud-estul extrem al Europei, in apropierea Marii Caspice. Oamenii si alte mamifere nerozatoare sunt gazde ocazionale. Transmisia enzootica induce un risc mic pentru om, iar cazurile sunt in mod tipic rare si sporadice. Transmisia epizootica, care implica rozatoarele susceptibile si purici vectori eficienti (ambii sunt gazde in care microorganismul se multiplica) determina o depopulare locala sau chiar mai larga a rozatoarelor susceptibile si impune asupra oamenilor o amenintare mai serioasa decat transmisia enzootica. in Statele Unite, principalele gazde epizootice sunt diferite specii de veverite (Tamias striatus), cainii de preerie si veveritele nord-americane; in alte parti ale lumii, mai multe rozatoare de zuina actioneaza ca gazde epizootice in regiunile rurale. Ocazional, Y. pestis se raspandeste de la rozatoarele salbatice la speciile comensuale de sobolani, care populeaza campurile cultivate si casele, satele si orasele invecinate. Apoi, microorganismul poate fi transportat de la orase in metropole de catre acesti sobolani relativ cosmopolitani si puricii lor. Pesta urbana este raportata in cateva tari din sudul Asiei, cum ar fi Vietnam si Myanmar, si apare numai sporadic in alte parti.In ariile populate, mai probabil, pesta se dezvolta atunci cand
igiena este deficitara si sobolanii sunt numerosi - in special sobolanul obisnuit negru sau sobolanul de acoperis (Rattus rattus) si sobolanul mare, brun, de canal sau sobolanul norvegian (R. norvegicus). O rata mare a mortalitatii prin pesta la aceste populatii susceptibile de sobolani ii forteaza pe puricii lor sa caute gazde alternative, inclusiv oameni. Puricele sobolanului oriental ubicuitar Xenopsylla cheopis si, (in sudul Africii si Brazilia), speciile inrudite X. brasiliensis sunt vectori eficienti ai bacilului pestei printre sobolani si, de asemenea, sunt vectori eficienti la om. Y. pestis se poate multiplica intr-un numar enorm in preintestinul (proventriculus) acestor purici, formand un bolus de microorganisme si sange coagulat, care blocheaza pasajul pranzului sanguin ulterior. Daca un astfel de purice "blocat\" regurgiteaza in timpul pranzului, aceasta faciliteaza transmisia bacilului pestei catre o noua gazda.
Exceptand marile focare de pesta pulmonara din Manciuria din prima parte a secolului XX, transmisia pe cale aeriana de la persoana la persoana a pestei in timpul si dupa cea de-a treia pandemie incoace a aparut numai sporadic si a fost limitata la grupurile cu contacte stranse cu pacientii cu pesta pulmonara, cum ar fi membrii familiei si cei ce ingrijesc bolnai. Epidemia de pesta pulmonara din 1994 din orasul Surat, India, desi raportata ca fiind extinsa, probabil a implicat mai putin de 100 de cazuri si 50 de decese.
Regulamentele internationale ale sanatatii impun declararea imediata a cazurilor de pesta. in perioada 1979-l993, 16 312 cazuri de pesta umana si 1668 decese (mortalitate 10%) au fost raportate Organizatiei Mondiale a Sanatatii de catre 20 de tari. in aceiasi perioada de 15 ani, Statele Unite au declarat 227 de cazuri de pesta (in medie, 15 cazuri pe an) si 32 de decese (mortalitate, 14%). Cazurile raportate de Statele Unite au fost confirmate de catre laboratoarele specializate in pesta de la Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC). Pesta enzootica si epizootica apare in 17 state vestice invecinate, extinzandu-se de la statele Marilor Campii si estul Texasului catre Coasta Pacificului; in aceasta regiune aproximativ 80% din cazurile umane apar in New Mexico, Arizona si Colorado, si aproximativ 10% in California. Desi in Statele Unite pesta este o boala rurala, mai mult de 50% din cazuri sunt considerate a fi determinate de expunerile peridomestice, in special in statele sud-vestice, unde locuintele sunt adesea situate intr-un mediu natural, ceea ce inlesneste un habitat favorabil pentru animalele susceptibile fata de pesta (cum ar fi veveritele de munte si sobolanii de padure) si puricii lor. in Sierra Nevada din California si Nevada, pesta epizootica la veveritele nord-americane si veveritele din speciile Tamias impune un risc zitatorilor parcurilor publice. Cei care calatoresc, locuiesc temporar sau vaneaza in parcurile naturale de pe cuprinsul statelor vestice prezinta un risc mic, dar masurabil, de expunere la pesta, in special in lunile de vara.
Pesta poate fi transmisa in timpul jupuirii si manipularii cadavrelor animalelor salbatice, cum ar fi iepurii de zuina si iepurii de camp, cainii de preerie, pisicile salbatice si coiotii. Aceasta inoculare directa a microorganismelor adaptate la mamifere este asociata cu septicemie primara si mortalitate mare. Pesta orofaringiana poate fi determinata de ingestia carnii contaminate, incomplet pregatite si, probabil, prin transferul maini-gura al lichidelor infectate, in timpul manipularii tesuturilor animale infectate.
Carnivorele, inclusiv cainii si pisicile, se pot infecta cu Y. pestis prin consumarea rozatoarelor infectate si, probabil, prin
intepaturile puricilor rozatoarelor infectate. Desi pesta clinica se dezvolta obisnuit la pisicile infectate, ea apare rareori la cainii infectati, ceea ce nu expune direct omul la infectie. Totusi, atat cainii, cat si pisicile pot transporta puricii infectati din ariile infestate de rozatoare in mediul casnic.
In perioada 1950-l994, in Statele Unite au fost declarate 373 de cazuri de pesta. Din 364 de cazuri ce au putut fi evaluate, 313 cazuri (86%) au fost cu pesta limfadenitica primara (bubonica), aproape toate fiind asociate cu intepaturile puricilor; 44 cazuri (12%) au fost cu pesta septicemica primara, multe dintre ele dupa expunere animala directa si 7 cazuri (2%) au fost cu pesta pulmonara primara, 6 fiind determinate de inhalarea picaturilor de secretii respiratorii eliminate de pisicile infectate. In Statele Unite, ultimul caz de transmisie de la om la om a pestei a aparut in epidemia din Los Angeles in 1924/1925.
PATOGENIE SI PATOLOGIE
Y. pestis este una din cele mai invazive bacterii cunoscute. Mecanismele prin care microorganismul produce boala sunt incomplet intelese, dar probabil sunt implicati produsi codificati atat de genele cromozomiale, cat si de genele plasmidelor. Trei plasmide codifica o multitudine de factori cunoscuti sau presupusi a fi rulenti: antigenul FI al anvelopei, care confera in tro rezistenta bacteriana fata de fagocitoza leucocitelor polimor-fonucleare (PMN); o exotoxina murinica; antigenul V, care este esential pentru rulenta, poate compromite imun gazda prin supresia sintezei de
interferon y si a factorului de necroza tumorala a si stimuleaza
imunitatea protectoare la animalele de laborator; pesticina, o proteina bactericida cu functie si importanta necunoscute; o proteaza care poate activa plasmi-nogenul si poate degrada complementul seric, jucand un rol in diseminarea Y. pestis dinspre situsurile periferice de infectie; o coagulaza si o fibrinolizina. O endotoxina lipopolizaharidica, considerata a fi codificata cromozomial, este probabil implicata in patogeneza pestei septicemice si a coagularii intravasculare diseminate (CID).
Y. pestis inoculata prin tegumente sau mucoase invadeaza, de obicei, vasele limfatice cutanate si ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali, desi poate avea loc si inocularea directa in curentul sanguin. Fagocitele mononucleare, care pot fagocita microorganismele Y. pestis fara sa le distruga, pot juca un rol in diseminarea la distanta a infectiei. Pesta poate afecta aproape orice organ si, in general, pesta netratata determina distructie tisulara masiva si extinsa. in stadiile initiale, ganglionii limfatici infectati (buboane, ura 164-l) sunt caracterizati prin edem si congestie, fara infiltrate inflamatorii sau leziuni vasculare edente. Buboanele complet dezvoltate contin un numar imens de bacili pestosi infectanti si prezinta o arhitectura distorsionata a nodulului limfatic, cu obliterari, distructie vasculara si hemoragie, exsudat serosanghinolent, necroza si un infiltrat neutrofilic moderat. In acest stadiu, procesul exsudativ implica adesea si tesuturile periganglionare. Daca sunt implicati cativa ganglioni limfatici invecinati, poate rezulta o masa edema-toasa cu aspect noroios.
Pesta septicemica primara este determinata de inocularea directa a lichidelor sau tesuturilor infectate, sau de intepatura unui purice infectat in absenta aparenta a unui bubon; pesta septicemica secundara apare atunci cand mecanismele de aparare limfatice si alte mecanisme imune sunt depasite si bacilii pestei se multiplica in curentul sanguin. in pesta septicemica primara si secundara, glomerulii renali contin adesea trombi de fibrina. Se poate dezvolta miocardita interstitiala difuza, cu dilatatie cardiaca. Necroza hepatica multifocala este obisnuita, ca si necroza splenica hemoragica difuza. Daca se dezvolta CID, necroza vasculara poate determina echimoze si petesii difuze cutanate, mucoase si seroase.
Pesta pulmonara este determinata de expunerea primara la picaturi de secretii respiratorii infectante eliberate de o persoana sau o pisica cu pesta respiratorie, sau apare secundar diseminarii hematogene la un pacient cu pesta bubonica sau septicemica. De asemenea, pesta pulmonara poate fi determinata de inhalarea accidentala a Y. pestis in laborator. in general,
pneumonia pestoasa primara debuteaza ca un proces lobular si apoi se extinde prin confluenta, devenind lobar si apoi multilobar (ura 164-2). in mod caracteristic, cel mare numar de bacili pestosi se afla in alveole. Pneumonia pestoasa secundara incepe ca un proces mai difuz, numarul cel mai mare de microorganisme fiind de obicei in interstitiu. in cazurile netratate de
pneumonie pestoasa, atat primara, cat si secundara, se dezvolta
hemoragii difuze, necroze si infiltrare neutrofilica limitata.
MANIFESTARI
Pesta este caracterizata prin debutul rapid al febrei si al altor manifestari sistemice de infectie cu bacili gram-negati. Daca nu este rapid si corect tratata, pesta poate urma o evolutie toxica, determinand soc,
insuficienta multipla de organe si deces. La om, cele 3 forme principale de pesta sunt: bubonica, septicemica si pulmonara. Pesta bubonica, cea mai obisnuita forma, este aproape intotdeauna produsa de intepatura unui purice infectat, dar uneori este determinata de inocularea directa a tesuturilor sau lichidelor infectate. Pesta septicemica si cea pulmonara pot fi primare sau secundare diseminarii metastatice. Formele secundare neobisnuite includ: meningita pestoasa, endoftalmita si limfa-denita cu localizari multiple. Faringita pestoasa primara a fost edentiata prin culturi ale microorganismelor din exsudatul faringian, dar aspectele ei clinice si epidemiologice nu au fost complet descrise.
De obicei, pesta bubonica are o perioada de incubatie de 2-6 zile, uneori mai lunga. Tipic, pacientul prezinta frisoane; febra, cu temperaturi care cresc in cateva ore la 38°C sau mai mult; mialgii; artralgii; cefalee si astenie. in scurt timp - de obicei in 24 h - pacientul remarca sensibilitate si durere la nivelul unuia sau mai multor ganglioni limfatici situati proximal de locul de inoculare al bacilului pestos (ura 164-l). Deoarece intepaturile puricilor se produc adesea la nivelul picioarelor, ganglionii cei mai frecvent afectati sunt cei femurali si inghinali, apoi cei axilari si cei cercali. Bubonul se mareste ca volum, dene progresiv dureros si sensibil, uneori intr-un grad extrem. De obicei, pacientul se fereste de palpare si isi limiteaza miscarea, presiunea si intinderea la nivelul bubonului. Adesea, tesutul din jur dene edematos, uneori foarte marcat, iar tegumentul supraiacent poate fi eritematos, cald si in tensiune. Inspectia tegumentului din jurul sau distal de bubon edentiaza uneori locul intepaturii puricelui, marcat printr-o mica papula, pustula, crusta sau ulceratie. Rareori se dezvolta escare mari (ura 164-3). O lista a limfadenitelor care ar putea fi confundate cu un bubon pestos trebuie sa includa: infectiile cu Staphylococcus aureus si streptococii beta-hemolitici de grup A, boala zgarieturii de pisica si tularemia. Totusi, bubonul pestos se diferentiaza de limf adenitele de alte cauze prin debutul lui rapid, sensibilitatea lui extrema, semnele de toxemie insotitoare si absenta celulitei sau limfangitei ascendente edente.
Tratata intr-un stadiu necomplicat cu un antibiotic adecvat, pesta bubonica raspunde de obicei rapid, cu disparitia febrei si diminuarea manifestarilor sistemice in 2-5 zile. Adesea, buboanele raman voluminoase si sensibile o saptamana sau mai mult dupa initierea tratamentului si pot deveni fluctuente. Fara tratament antimicrobian eficient, pacientii cu pesta bubonica tipica manifesta un status toxic accentuat cu febra, tahicardie, letargie evoluand spre prostratie, agitatie si confuzie si (uneori) convulsii si delir. Sepsisul pestos secundar poate determina o reactie alarmanta in cascada, rapida si refractara a CID, cu sangerare, soc si insuficienta de organe. Formele usoare de pesta bubonica, denumite pestis minor, au fost descrise in America de Sud si in alte zone; in aceste cazuri, pacientii sunt ambulatori, au numai febra mica si prezinta buboane subacute.
Pesta septicemica este o infectie bacteriana progresiva, grava. Septicemia primara se dezvolta in absenta limf adenitei regionale edente si, adesea, diagnosticul de pesta nu este suspectat decat dupa ce laboratorul anunta rezultatele pozitive ale hemoculturilor preliminare. Totusi, Y. pestis poate fi cultivata si din sangele celor mai multi pacienti cu pesta bubonica, iar bacteriemia ar trebui diferentiata de septicemie, in care pacientul este extrem de suferind si necesita terapie agresiva. Adesea, pacientii cu pesta septicemica se prezinta cu simptome gastrointestinale de greata, voma, diaree si durere abdominala, care pot duce la confuzii diagnostice. Daca nu este tratata precoce cu antibiotice adecvate, pesta septicemica poate fi fulminanta si fatala. In Statele Unite, in perioada 1950-l994, au fost declarate 64 de cazuri de pesta septicemica si 18 decese, cu o rata caz-fatalitate de 28%. Petesiile, echimozele, hemoragiile din plagi punctiforme si orificii si gangrena extremitatilor sunt manifestari ale CID; hipotensiunea refractara, anuria, obnubilarea si alte semne de soc sunt evenimente preterminale. Sindromul de detresa respiratorie al adultului (ARDS), care poate apare in orice stadiu al pestei septicemice, este confundat uneori cu alte afectiuni, cum ar fi sindromul pulmonar Hantarus.
Dintre toate formele de boala, pesta pulmonara se dezvolta cel mai rapid si este cel mai frecvent fatala. Perioada de incubatie a pestei pulmonare primare este rareori mai lunga de 1-4 zile. Debutul este cel mai adesea brutal, cu frisoane, febra, cefalee, mialgii, astenie si ameteala. Semnele pulmonare, care includ tuse cu expectoratie productiva, durere toracica, tahipnee si dispnee, apar caracteristic in a doua zi de boala si pot fi insotite de hemoptizie, depresie respiratorie progresiva, insuficienta cardiopulmonara si colaps circulator. In pneumonia pestoasa primara, sputa este cel mai adesea apoasa sau mucoasa, spumoasa si cu aspect sanghinolent, dar ea poate deveni franc hemoragica. In pesta pulmonara primara, semnele pulmonare pot indica in stadiul precoce afectarea unui singur lob, cu dezvoltarea rapida a consolidarii segmentare inainte de diseminarea bronhopulmonara catre alti lobi ai plamanului homo-si contralateral. in ariile de consolidare pot apare precoce necroza de lichefiere si formarea de caverne, care pot sau nu sa lase cicatrici reziduale semnificative.
Pneumonia pestoasa secundara se manifesta initial ca o pneumonita interstitiala difuza, in care productia de sputa este limitata; deoarece, probabil, sputa este mai vascoasa si mai aderenta decat cea din pneumonia primara, ea poate fi mai putin infectanta. in Statele Unite, in perioada 1950-l994, au fost declarate 39 de cazuri de pesta pulmonara secundara si 7 cazuri de pesta pulmonara primara, fara vreun caz cunoscut de transmisie prin contact direct si cu o rata globala caz-fatalitate de 41%. Cercetatorii de la inceputul secolului XX au remarcat absenta relativa a semnelor auscultatorii, prezenta obisnuita a toxemiei si frecventa mai mare a mortii subite la pacientii cu pesta pulmonara, ativ cu pacientii cu alte pneumonii bacteriene.
Meningita este o manifestare neobisnuita a pestei. In Statele Unite, in perioada 1950-l994, din 373 de cazuri de pesta declarate, au fost 12 cazuri de meningita. Toate cazurile de meningita au fost complicatii ale pestei bubonice si toti pacientii au supraetuit. Desi meningita poate fi o parte din loul initial al pestei, debutul ei este adesea tardiv si ea este o manifestare a tratamentului insuficient. Cazurile recente din Statele Unite au aparut in timpul primelor 1-2 saptamani de tratament antibiotic al pestei bubonice. Pesta meningitica cronica, recurenta pe perioade de saptamani sau chiar luni, a fost descrisa in era preantibiotica. Tipic, pacientii afectati se prezintau cu febra, cefalee, meningism si pleocitoza.
Faringita pestoasa se prezinta cu febra, dureri in gat, limfadenita cercala si cefalee si, adesea, nu poate fi diferentiata clinic de faringitele de alte etiologii infectioase. Personalul sanitar din ariile endemice pentru pesta trebuie sa fie alertat in ceea ce priveste posibilitatea pestei, pentru a eta erorile de diagnostic care duc la tratament tardiv si/sau inadecvat.
EXAMENE DE LABORATOR SI DIAGNOSTIC Deoarece pesta este o boala rara in Statele Unite, pentru diagnosticarea la timp si instituirea prompta a tratamentului specific sunt necesare un indice mare de suspiciune clinica, obtinerea unui istoric clinic si epidemiologie detaliat si un examen fizic atent. Atunci cand diagnosticul de pesta este intarziat sau complet eronat, rezulta o rata mare caz-fatalitate; calatorii infectati care solicita asistenta medicala dupa ce au parasit zonele endemice (cazurile ambulante de pesta) prezinta, in mod special, un risc mare. In sud-vestul Statelor Unite pesta va fi intotdeauna suspicionata atunci cand o persoana anterior sanatoasa se prezinta cu soc septic. Cand diagnosticul de pesta este luat in considerare, este esentiala colaborarea stransa intre clinicieni si laboratorul diagnostic, precum si intre laboratorul diagnostic si un laborator de referinta, calificat. Testele pentru pesta sunt foarte precise atunci cand sunt conduse de catre un personal de laborator cu experienta in printa Y. pestis, dar efectuarea unor asemenea expertize este de obicei limitata la laboratoare de referinta, selectate, care includ laboratoarele departamentului de stat al sanatatii din unele state endemice pentru pesta si laboratoarele CDC pentru pesta.
Atunci cand se suspecteaza pesta, se vor colecta prompt probe pentru studiile de laborator, se vor obtine radiografii toracice, iar tratamentul antimicrobian specific va fi initiat inainte de obtinerea confirmarii. Probele diagnostice adecvate pentru frotiuri si culturi includ: sange integral recoltat pe citrat sau heparinizat de la toti pacientii cu suspiciune de pesta, aspirat din bubon la cei cu buboane suspecte, probe de sputa sau aspirat traheal la cei cu suspiciune de pesta pulmonara si lichid cefalorahidian (LCR) la cei cu suspiciune de meningita pestoasa. Deoarece, in fazele initiale, buboanele sunt adesea extrem de sensibile si rareori sunt fluctuente sau necrotice, aceste leziuni necesita de obicei aspiratia sub anestezie locala si dupa decontaminarea suprafetei, cu injectarea a 1-2 ml de ser fiziologic (steril, dar nonbacteriostatic) printr-un ac de 20-22. Diferite medii de cultura adecvate (inclusiv bulion imbogatit cu extracte de creier si cord, agar-sange de oaie si agar MacConkey) vor fi inoculate cu o portiune din fiecare proba. In plus, pentru fiecare proba, cel putin un frotiu va fi examinat imediat in coloratie Wayson sau Giemsa si cel putin
unul in coloratie Gram; de asemenea, un frotiu va fi folosit pentru testarea directa a anticorpilor fluorescenti. O proba de ser, recoltata in faza acuta a bolii va fi testata pentru depistarea anticorpilor fata de Y. pestis; oricand este posibil, va fi testata si a-2-a proba de ser, recoltata 3-4 saptamani mai tarziu, in faza de convalescenta a bolii. Cand un pacient decedeaza si se suspecteaza pesta, tesuturile care trebuiesc recoltate la autopsie pentru culturi si teste de imunofluorescenta includ: buboanele, toate organele solide (in special ficat, splina si plaman) si maduva osoasa. Daca se intentioneaza obtinerea de culturi din aceste probe, ele vor fi trimise la laborator fie proaspete, fie congelate pe gheata simpla, fara conservanti sau fixatori. Daca este necesar, pentru transportul tesuturilor infectate cu Y. pestis se pot folosi mediul Cary-Blair sau medii similare.
Confirmarea de laborator a pestei depinde de izolarea Y. pestis din culturile obtinute din lichidele sau tesuturile organismului. Culturile obtinute din 3 probe de sange recoltate pe o perioada de 45 minute inainte de inceperea tratamentului vor duce, de obicei, la izolarea bacteriei. Tulpinile de Y. pestis sunt usor de diferentiat de cele ale speciilor strans inrudite Yersinia pseudotuberculosis, prin diferentele de profil biochimic, motilitate si fata de susceptibilitatea la liza produsa de un bacteriofag specific Y. pestis, susceptibilitate dependenta de temperatura. Sistemele automate de testare bacteriologica pot fi utilizate pentru a asista identificarea bacteriilor izolate ca fiind Y. pestis, dar aceste tulpini pot fi identificate gresit (de ex., ca Y. pseudotuberculosis) sau supraestimate, daca sistemele automate sunt programate incorect.In absenta izolarii Y. pestis, cazurile de pesta pot fi confirmate prin demonstrarea seroconversiei (o crestere de 4 ori si mai mult a titrului) pentru antigenul FI al 7. pestis prin testul de hemaglutinare pasiva al probelor de ser din faza acuta si din faza de convalescenta, sau prin detectarea unui titra de anticorpi >128 intr-o singura proba de ser de la un pacient cu o boala compatibila cu pesta, care nu a primit vaccin pestos. Specificitatea unui test de hemaglutinare pasiva pozitiv necesita confirmarea cu un test de hemaglutino-inhibare cu antigen FI. Putini pacienti, cu pesta prezinta seroconversia anticorpilor fata de antigenul FI la 5 zile dupa debutul bolii. La cei mai multi pacienti seroconversia se produce intre 1 si 2 saptamani dupa debut; putine seroconversii apar la 3 saptamani sau mai mult dupa debut, iar la cativa pacienti (mai putin de 5%) seroconversia nu se produce deloc. Tratamentul antibiotic specific, aplicat precoce, poate intarzia cu cateva saptamani seroconversia. Dupa seroconversie, titrurile serologice pozitive diminua progresiv in luni-ani. Recent, a fost dezvoltat testul imunoen-zimatic (ELISA) pentru anticorpii IgM si IgG fata de Y. pestis.
Detectarea antigenului FI in tesuturi sau lichide prin testul de imunofluorescenta directa este o dovada prezumptiva de pesta, la fel cum este si un titru al anticorpilor Fl>10 intr-o singura proba de ser recoltat de la un pacient cu o boala compatibila cu pesta, care nu a primit vaccin pestos. Vizualizarea bacililor caracteristici bipolari pe un frotiu colorat Giemsa sau Wayson constituie o dovada ce sustine diagnosticul de pesta. Tularemia, in special formele glandulara, tifoidica si pulmonara, poate fi confundata uneori clinic si epidemiologie cu pesta, dar rezultatele testelor microbiologice si serologice vor diferentia usor aceste doua boli.
Tipic, pacientii cu pesta prezinta leucocitoza intre 15 000-25 000/[iL, cu o predominanta a PMN si deplasarea spre stanga a formulei leucocitare. Pot apare reactii leucemoide, cu leucocitoza de 100 OOO/^L. De obicei, este descrisa trombo-citopenie moderata, iar produsii de degradare ai fibrinogenului si fibrinei sunt adesea depistati, chiar la pacienti fara CID franc. Nivelurile serice de aminotransferaze si bilirubina pot fi crescute. Radiografiile toracice ale pacientilor cu pesta pulmonara edentiaza, de obicei, infiltrate nesistematizate bronhopulmonare si consolidare lobara sau segmentara, cu sau fara confluenta (ura 164-2); ocazional se edentiaza formarea de catati. De obicei, frotiurile colorate din sputa contin PMN si bacili caracteristici, colorati bipolar. In septicemia cu Y. pestis, zualizarea bacililor caracteristici pe un frotiu obisnuit de sange sau pe un frotiu din cruste cutanate este un semn neobisnuit, dar cu prognostic grav (ura 164-4). La pacientii cu meningita pestoasa, pleocitoza cu predominanta PMN este regula si bacilii caracteristici sunt, de obicei, zibili pe frotiurile colorate din LCR.
