Caracteristici clinice Aceasta categorie larga include
infectiile introduse prin leziuni penetrante si proceduri chirurgicale si extinderea directa a infectiei de la tesuturile moi adiacente. Ea este raspunzatoare de cel mai mare numar de cazuri de osteomielita si apare cel mai frecvent la adulti.
Deseori, nu se pune diagnosticul pana cand infectia nu a devenit cronica. Durerea,
febra si semnele inflamatorii datorate osteomielitei acute pot fi atribuite leziunii initiale sau infectiei tesuturilor moi. O infectie nedureroasa poate deveni aparenta numai peste cateva saptamani sau luni, cand apar tracturile sinusoide, cand se rupe o rana chirurgicala, sau cand o fractura nu se ndeca. Poate fi imposibil sa distingem anomaliile radiografice datorate osteomielitei de cele datorate conditiilor precipitante.
O categorie speciala de osteomielita prin focar de contiguitate apare in cazul bolii vasculare periferice si implica aproape totdeauna oasele mici ale piciorului la adultii diabetici. Neuropatia diabetica expune piciorul la
traume frecvente si rani prin presiune, iar pacientul poate sa nu fie constient de infectie cand aceasta se raspandeste la os. Perfuzia tisulara deficitara impiedica raspunsul inflamator normal si ndecarea ranilor si creeaza un mediu care favorizeaza infectiile anaerobe. Se intampla frecvent ca in timpul evaluarii unei
ulceratii care nu se ndeca, a unui deget tumefiat sau a unei celulite acute, o radiografie sa ne ofere primele do de osteomielita. Daca osul este palpabil in timpul examinarii bazei unei ulceratii cu o sonda chirurgicala deschisa, osteomelita este posibila.
Microbiologic S. aureus este patogenul implicat in mai mult de jumatate din cazurile de osteomielita prin focar de contiguitate.
Totusi, in contrast cu osteomielita hematogena, aceste infectii sunt deseori polimicrobiene si este probabil sa implice bacterii gram-negative si anaerobe. Prin urmare, de la infectia unui picior diabetic sau dintr-o osteomielita pelna ce are la baza o ulceratie de decubit se poate izola o mixtura de stafilococi, streptococi, microorganisme enterice si bacterii anaerobe. Bacteriile aerobe si anaerobe determina osteomielita dupa interventiile chirurgicale sau infectiile tesuturilor moi de la nivelul orofaringelui, sinusurilor paranazale, tractului gastrointestinal sau tractului genital feminin. S. aureus este principala cauza a infectiilor postoperatorii; stafilococii coagulazo-negati sunt patogeni frecventi dupa imtarea dispozitivelor ortopedice; si aceste microorganisme, ca si bacilii enterici gram-negati, mico
bacteriile atipice si Mycoplasma pot determina osteomielita sternala dupa chirurgia cardiaca. Infectia cu P. aeruginosa este frecvent asociata cu rani punctiforme ale piciorului sau
arsuri termice, iar infectia cu Pasteurella multocida urmeaza de obicei dupa muscaturile de pisica (modulul 135).
DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce al osteomielitei este critic deoarece terapia antibiotica prompta poate preveni necroza osului. Evaluarea incepe de obicei cu radiografia a datorita disponibilitatii ei ridicate, desi deseori ea nu arata anomalii in timpul infectiei timpurii. VSH si proteina C reactiva sunt crescute in majoritatea cazurilor de osteomielita activa, inclusiv in cele in care simptomele generale si leucocitoza lipsesc. Aceste caracteristici nu sunt teste specifice pentru osteomielita si, uneori, VSH este normala in infectia precoce. in 95% din cazuri investigatia cu radioizotopi de technetiu ce foloseste 99mTc difosfonat este pozitiva in 24 h de la aparitia simptomelor. Rezultatele fals negative indica de obicei obstruarea fluxului sanguin catre os. Deoarece captarea de technetiu reflecta actitatea osteoblastica si vascularizarea scheletica, investigatia osoasa nu poate diferentia osteomielita de fracturi, tumori, infarctizari sau osteopatia neuropatica. Investigatiile cu 67Ga citrat, leucocite marcate cu mIn sau cu imunoglobuline, care au o specificitate mai mare pentru inflamatie, pot ajuta la diferentierea infectiei de procesele neinfectioase si indica modificari inflamatorii in interiorul oaselor care au un aspect normal pe radiografii si la investigatia cu technetiu, din alte motive. Ecografia poate fi utilizata pentru a diagnostica osteomelita, prin detectarea colectiilor lichidiene subperiostale, a abceselor de tesut moale adiacent osului si ingrosarea si cresterea periostului.
RMN este la fel de sensibila ca si scanarea osului, in diagnosticul de osteomielita acuta, deoarece poate sa demonstreze modificarile continutului in apa al maduvei. RMN are o rezolutie anatomica mai buna decat TC pentru
abcesele epidurale si pentru alte procese ale tesuturilor moi, si este in mod curent tehnica imagistica de electie in osteomielita vertebrala (ura 132-l).
Rolul imagisticii diagnostice in osteomielita cronica este de a determina prezenta infectiei active si de a delimita extinderea debridarii necesare pentru indepartarea osului necrotic si a tesuturilor moi alterate. Desi filmele e reflecta cu acuratete modificarile cronice, TC este mai sensibila in detectarea sechestrelor, a tracturilor sinusoidale si a abceselor tesuturilor moi. Atat TC, cat si ecografia sunt folositoare pentru ghidarea aspiratiei percutante a colectiilor lichidiene subperiostale sau din tesutul moale. Scanarea secventiala cu technetiu si galiu sau indiu ne poate ajuta sa determinam daca infectia este activa si poate diferentia infectia de modificarile osoase neinflamatorii; aceste metode nu pot insa furniza detalii anatomice. RMN ofera informatii detaliate despre actitatea si extensia anatomica a infectiei, dar nu diferentiaza totdeauna osteomielita de fracturile in curs de ndecare sau de tumori. RMN este deosebit de folositoare pentru diferentierea celulitei de osteomielita la piciorul diabetic; totusi nici o tehnica imagistica nu deosebeste insa cu fermitate infectia de osteopatia neuropatica.
In toate cazurile in care suspectam o osteomielita, trebuie obtinute probe adecvate pentru studiile microbiologice, inaintea inceperii tratamentului antimicrobian. In cazurile acute sunt indicate hemoculturile, care sunt pozitive la peste o treime din copin cu osteomielita hematogena si la 25% din adultii cu osteomielita vertebrala. Daca loul clinic impune terapie antibiotica imediata sau daca hemoculturile sunt negative, trebuie obtinute esantioane prin aspiratia pe ac a puroiului din os, sau din tesuturile moi, sau prin
biopsie osoasa, pentru culturi.
Rezultatele culturii din probele obtinute prin tamponarea unui tract sinusoidal sau a bazei unei ulceratii se coreleaza slab cu microorganismele care infecteaza osul. Din acest motiv, in cazurile de osteomielita cronica si osteomielita prin contiguitate, esantioanele pentru culturile aerobe si anaerobe trebuie obtinute din mai multe locuri prin aspiratie percutana prin ac, biopsie percutana sau biopsie intraoperatorie efectuata in momentul debridarii. Stafilococii coagulazo-negati si alte microorganisme cu rulenta scazuta care se izoleaza nu trebuie considerati automat contaminanti, mai ales in prezenta materialelor de protezare. Pentru izolarea micobacteriilor, fungilor si a altor patogeni mai putin obisnuiti pot fi necesare medii de cultura speciale. in unele cazuri, examinarea histopato-logica a probelor biopsice poate fi singura cale de a sili diagnosticul.
