Grupul D include enterococii, microorganisme care in prezent sunt clasificate intr-un gen separat de alti streptococi, si streptococi de grup D nonenterococici. Enterococii se deosebesc de streptococii de grup D nonenterococici prin capacitatea lor de crestere in prezenta clorurii de sodiu 6,5% si prin alte teste biochimice. Speciile enterococice care sunt semnificativ patogene pentru om sunt E. faecalis si E. faecium. Acestia au tendinta de a produce infectii la persoanele debilitate sau cu varsta inaintata si la cei care prezinta discontinuitati ale barierelor mucoase sau epiteliale si alterari in echilibrul florei normale ca urmare a tratamentului antibiotic. Sunt frecvente
infectiile de tract urinar, in special la persoanele care au urmat tratament antibiotic sau au fost supuse interventilor instrumentare pe tractul urinar. Aceste microorganisme sunt raspunzatoare pentru 10 pana la 20% din cazurile de endocardita bacteriana atat pe valvele native, cat si pe cele protezate. Aspectul endocarditei enterococice este de obicei subacut, dar poate fi acut, cu distructie valvulara rapid progresiva. Enterococii sunt cultivati frecvent din lichidul biliar si sunt deseori implicati in complicatiile infectioase ale chirurgiei pe tractul biliar sau ale abceselor hepatice. Enterococii sunt frecvent izolati din infectiile mixte ce pornesc din flora intestinala (cum ar fi
abcesele intraabdominale), plagile chirurgicale abdominale si in
ulcerul de picior la persoanele diabetice. Aceste infectii mixte sunt frecvent ndecate cu antibiotice care nu sunt active pe enterococi, dar, in conditiile in care aceste specii sunt predominante sau sunt izolate din hemoculturi, este indicata terapia specifica impotriva enterococilor.
Spre deosebire de streptococi, enterococii nu sunt in mod cert distrusi de
penicilina sau ampicilina in monoterapie la concentratiile de antibiotic obtinute clinic in sange sau tesuturi. Deoarece studiile in tro au aratat ca prin utilizarea combinatiei penicilina sau ampicilina cu un aminoglicozid se obtine o distrugere sinergica pentru majoritatea tulpinilor de enterococi, terapia combinata este recomandata pentru infectiile enterococice severe. Ampicilina atinge concentratii
urinare suficient de mari pentru a fi adecvata ca monoterapie in infectiile necomplicate de tract urinar. Totusi, pentru alte tipuri de infectii enterococice, se recomanda adaugarea gentamicinei in doze moderate (de ex. 1 mg/kg la 8 ore pentru pacientii cu functie renala normala). La pacientii alergici, penicilina poate fi inlocuita de vancomicina. Enterococii sunt rezistenti la toate cefalospo-rinele, de aceea aceasta clasa de antibiotice nu trebuie utilizata pentru tratamentul infectiilor enterococice.
La pacientii cu infectii severe sensibilitatea enterococilor izolati trebuie testata de rutina si terapia ajustata conform rezultatelor (elul 143-4). Majoritatea enterococilor sunt
rezistenti la streptomicina si acest medicament nu trebuie utilizat daca testele in tro nu indica sensibilitatea tulpinilor. Desi mai putin raspandita decat rezistenta la streptomicina, a devenit comuna rezistenta de nivel inalt la gentamicina (concentratie minima inhibitorie mai mare de 2000 |ig/ml). Enterococii rezistenti la gentamicina trebuie testati pentru sensibilitate la celelalte aminoglicozide; uneori enterococii rezistenti la gentamicina sunt sensibili la streptomicina. Daca tulpinile izolate sunt rezistente la toate aminoglicozidele, tratamentul cu penicilina sau ampicilina in monoterapie poate avea succes. Pentru endocarditele determinate de acesti enterococi cu rezistenta crescuta, se recomanda tratamentul prelungit (cel putin 6 saptamani) cu doze crescute (de ex. 12 g/zi de ampicilina).
Enterococii pot fi rezistenti la penicilina prin doua mecanisme diferite. Primul este producerea de |3-lactamaze (mediaza rezistenta la penicilina si ampicilina), ce a fost raportata pentru E. faecalis izolat in cateva zone din SUA, precum si in alte tari. Deoarece cantitatea de |3 -lactamaza produsa de enterococi poate fi
insuficienta pentru detectarea de rutina a sensibilitatii antibiotice, tulpinile izolate din infectii severe vor fi testate specific pentru |3 -lactamaza, folosind cefalosporine cromogenice sau alte metode. Pentru tratarea infectiilor date de tulpinile producatoare de |3-lactamaza pot fi utilizate vancomicina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanat sau imipenem, impreuna cu gentamicina.
Al doilea mecanism de rezistenta la penicilina nu este mediat de |3 -lactamaze si poate fi dat de modificarile proteinelor ce leaga penicilina. Aceasta rezistenta intrinseca la penicilina este obisnuita printre tulpinile de E. faecium care sunt in mod frecvent mai rezistente la
antibioticele |3 -lactamice decat tulpinile de E. faecalis. Enterococii cu rezistenta moderata (CMI de penicilina si ampicilina = 16-64 Hg/ml) pot fi sensibil la doze mari de
penicilina sau ampicilina in asociatie cu gentamicina, dar tulpinile cu CMI > 200 [ig/ml trebuie considerate rezistente la nivelurile clinice realizate de antibiotice (3-lactamice, inclusiv imipenem. Regimul terapeutic vancomicina plus gentamicina se recomanda pentru infectiile date de enterococii cu rezistenta intrinseca mare la antibioticele (3-lactamice.
Enterococii rezistenti la vancomicina ( pentru prima data s-a raportat aceasta rezistenta, din surse clinice, la sfarsitul anilor 1980) au devenit relativ frecventi in multe spitale. S-au descris trei fenotipuri cu rezistenta majora la vancomicina: Van A, Van B si Van C. Fenotipul Van A este asociat cu rezistenta mare la vancomicina si teicoin, un antibiotic inrudit cu antibioticele aminoglicozidice, dar care nu este folosit in mod curent in SUA. Fenotipurile Van B si Van C sunt rezistente la vancomicina, dar sensibili la teicoin, desi rezistenta la teicoin se poate dezvolta in timpul tratamentului tulpinilor Van B. Pentru tulpinile de enterococi rezistente atat la vancomicina, cat si la antibioticele |3 -lactamice nu exista o terapie silita. Regimurile medicale ce au fost incercate cu oarecare succes in cazuri indiduale sau experimental, includ ciprofloxacina plus rifampicina plus gentamicina sau ampicilina plus vancomicina (in particular, daca testarile in tro arata actitate bacteriostatica sinergica) si cloramfenicol sau tetraciclina (daca tulpina este sensibila in tro).
Specia principala de streptococi de grup D nonenterococici care determina infectie la om este Streptococcus bos. Endocar-dita cu S. bos este asociata adesea cu neoplasmul de tract gastrointestinal, cel mai frecvent un carcinom de
colon sau polip. Cand leziunile gastrointestinale sunt investigate cu atentie, se observa anomalii la 60% sau mai mult din pacientii cu endocardita cu S. bos. Spre deosebire de enterococi, streptococii de grup D noneneterococici pot fi distrusi cu siguranta de penicilina ca unic agent, penicilina fiind tratamentul de electie in infectiile cu S. bos.
