S. aureus este cauza cea mai frecventa a endocarditei bacteriene acute, atat pe lve native cat si pe lve protetice. Endocardita stafilococica se prezinta ca o boala acuta febrila, uneori cu o durata mai mare de cate saptamani; complicatii cum sunt meningita, abcesul cerebral sau visceral, emboliile sculare periferice, insuficientele lvulare cu
insuficienta cardiaca, abcesul miocardic si pericar-dita purulenta pot apare adesea inainte ca pacientul sa se prezinte la medic. Valvele cel mai frecvent afectate sunt cele mitrale si/sau aortice, exceptand consumatorii de
droguri injectabile, la care apare mai frecvent afectarea lvei tricuspide. Diagnosticul este sugerat de prezenta suflurilor cardiace si de prezenta
hemoragiilor conjunctile, apetesiilor subunghiale sau a leziunilor purpurice la nivelul extremitatilor, distal; el este confirmat rapid de multiple hemoculturi pozitive si de echocardiografia care vizualizeaza vegetatiile lvulare. De asemenea, echocardiografia ajuta la identificarea lvelor afectate, gradul disfunctiei sau distructiei lvulare, aprecierea functiei ventriculului stang si prezenta sau absenta abcesului miocardic sau de inel lvular.
Endocardita stafilococica are o rata crescuta de mortalitate (de ordinul 40-60%) si obliga la initierea prompta a tratamentului antimicrobian. Ca metode de diagnostic, in afara hemoculturilor si echocardiografiei, se poate apela la
tomografia computerizata (TC) cerebrala si la
punctia lombara (daca se suspecteaza abcesul cerebral sau meningita), studii cu substante radioactive (daca se suspecteaza osteomielita) si TC abdominala (daca se suspecteaza abcesul visceral, ce poate fi sugerat de
febra si dureri abdominale sau bacteriemie). Indicatiile de inlocuire lvulara sunt identice cu cele din endocardita produsa de alte microorganisme: bacteriemie persistenta (dupa 5-7 zile de tratament), disfunctie lvulara cu insuficienta cardiaca, abces miocardic sau perilvular sau embolii recurente. Se recomanda consultarea precoce a unui chirurg cardioscular pentru ca la un numar mare din pacientii cu endocardita cu S. aureus (aproximativ jumatate) care dezvolta una din aceste complicatii este necesara inlocuirea lvulara de urgenta. Odata indicata inlocuirea lvei afectate, nu se poate pierde timp pretios.
Endocardita cordului drept, care apare frecvent la consumatorii de
droguri injectabile sau la cei cu catetere venoase, este complicata frecvent de embolia septica pulmonara, dar in rest pastreaza o rata scazuta de complicatii grave fata de endocardita cordului stang. Tratamentul chirurgical este rareori solicitat pentru afectarea cordului drept. Un tratament parenteral, cu durata relativ scurta (2 saptamani), poate asigura vindecarea si prognosticul este relativ bun. in contrast, infectia cu S. aureus a lvelor protetice (ca in complicatiile postoperatorii precoce sau tardive de inlocuire lvulara) necesita aproape totdeauna interventie chirurgicala pentru una din complicatiile mai sus amintite.
Tendinta S. aureus de a adera si infecta tesuturi lezate il face sa fie cauza principala a infectiilor endosculare, altele decat endocardita. Infectiile sculare pot fi consecinta diseminarii hematogene in sele lezate, in special arterele mari cu placi de aterom, si pot duce la formarea de anevrisme micotice. Ele pot apare si prin diseminare directa de la un focar de infectie din vecinatate (de ex., dupa chirurgia sculara), adesea rezultand un pseudoanevrism infectat sau prin contaminarea unor dispozitive intravenoase, rezultand
flebita septica. Infectia stafilococica a unei
artere aterosclerotice (mai frecvent aorta abdominala sau arterele iliace) care se poate dilata anevrismal este un eveniment catastrofal. Aceste infectii sunt asociate cu un nivel crescut de bacteriemie, pot produce rupturi si
hemoragii masive si nu pot fi niciodata tratabile fara rezectie chirurgicala si by-pass-ul sului interesat. Flebita septica se asociaza si ea cu bacteriemie masi si toxicitate sistemica, dar are probabilitate mai mica decat arterita de a produce ruptura sului. Bacteriemia persistenta sugereaza necesitatea indepartarii chirurgicale a trombusului septic sau a venei infectate, dar dificultatea tehnica a acestei interventii poate autoriza o incercare de vindecare cu antibiotice si anticoagulante.
loul clinic clasic este cel in care un pacient prezinta bacteriemie cu S. aureus, dar fara a fi identificata o localizare primara a infectiei. Chiar in absenta suflurilor modificate, leziunilor date de embolia periferica sau a unui diagnostic echocardiografic, posibilitatea endocarditei in aceasta situatie trebuie luata atent in considerare. Cel mai adesea este greu sa facem diferenta intre endocardita si bacteriemia data de alte localizari ale infectiei; in plus S. aureus poate avea localizare secundara endocardica, cum este cea pe lvele cardiace sau placile de aterom. Cate criterii care cresc probabilitatea de endocardita si o diferentiaza de o simpla bacteriemie sunt:
infectiile la cei institutionalizati (nosocomiale), lipsa focarului primar de infectie si evidenta infectiilor metastatice. Eluarea pacientilor cu bacteriemie trebui adaptata individual, dar poate include (in plus la o echocardiograma) o TC abdominala si o radiografie osoasa simpla sau cu galiu pentru a detecta un abces visceral ocult sau osteomielita. Bacteriemia persistenta asociata cu rezultate negative ale acestor investigatii poate impune echocardiografiatransesofagiana, care este mult mai sensibila decat echocardiografia transtoracica pentru descoperirea vegetatiilor lvulare.
Complicatiile bacteriemiei cu S. aureus includ
abcesele viscerelor abdominale, abcesele cerebrale, meningita, artrita septica, osteomielita, endocardita (daca nu este deja prezenta) si anevrismul micotic. Bacteriemia masi sau persistenta obliga la eluarea completa a pacientului pentru descoperirea acestor complicatii, chiar daca a fost identificat un focar primar de infectie.
