DEFINITIE
Trahomul este o
conjunctivita cronica asociata cu infectia cu C. trachomatis, serotipurile A, B, Ba si C. A produs aproximativ 20 de milioane de cazuri de orbire in toata lumea si ramane o cauza importanta de orbire, ce poate fi prevenita. Conjunctivita cu incluzii este o infectie oculara acuta cauzata de tulpini de C. trachomatis transmise sexual (de obicei serotipurile D pana la K) la adultii expusi secretiilor genitale infectate si la copin lor nou nascuti.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologie, doua tipuri de afectiuni oculare sunt cauzate de C. trachomatis. in ariile cu trahom endemic, unde este intalnita boala oculara clasica, transmiterea se face de la ochi la ochi, pe calea mainilor, mustelor, prosoapelor si altor cai de transmitere si implica de obicei serotipurile A, B, Ba sau C. in ariile neendemice, microorganismele din serotipurile D pana la K pot fi transmise de la tractul genital la ochi, cauzand de obicei doar sindromul conjunctivitei cu incluzii, ocazional cu keratita. Rar, boala oculara dobandita in acest mod progreseaza, cu dezvoltarea de panus si cicatrice similare cu cele intalnite in trahomul endemic. Aceste cazuri pot fi denumite paratrahom, pentru a le diferentia epidemiologie de trahomul endemic transmis de la ochi la ochi.
Incidenta si severitatea trahomului in intreaga lume au scazut impresionant in cursul ultimilor 35 de ani in ariile cu conditii igienice si economice in curs de imbunatatire. Trahomul endemic este inca o cauza majora a orbirii, ce poate fi prevenita, in Africa de Nord, Africa sub-sahariana, Orientul Mijlociu si parti ale Asiei. Transmiterea bolii endemice se realizeaza in principal prin contact personal strans, in special printre copin mici in comunitatile rurale cu rezerve de apa limitate, in ariile endemice, trahomul este asociat cu expunerea repetata si reinfectie, dar infectia poate de asemenea sa fie latenta. in Statele Unite, la americanii mexicani, ca si la emigrantii din zone unde trahomul este endemic mai apare inca o forma usoara de trahom. Recidi acuta a trahomului vechi apare ocazional dupa tratamentul cu unguent oftalmic cortizonic sau se dezvolta la persoane foarte rstnice care au fost expuse in tinerete.
MANIFESTARI CLINICE
Atat trahomul endemic, cat si conjunctivita cu incluzii a adultului se prezinta initial ca o conjunctivita caracterizata prin foliculi limfoizi mici in conjuncti. in regiunile cu trahom clasic hiperendemic cauzator de orbire, boala incepe de obicei insidios, inainte de rsta de 2 ani. Reinfectarea este frecventa si contribuie probabil la patogeneza trahomului. Studiile utilizand tehnici PCR indica faptul ca ADN-ul chlamidian este adesea prezent in secretiile oculare la pacientii cu trahom, chiar in absenta culturilor pozitive. De aceea, infectia persistenta poate fi mai frecventa decat s-a crezut anterior.
Corneea este afectata, prezentand infiltrate inflamatorii leucocitare si scularizatie superficiala (formare de panus). Pe masura ce inflamatia continua, cicatrizarea conjunctila afecteaza in final pleoapele, determinandu-le sa se intoarca spre interior, astfel incat genele internalizate abrazioneaza constant globul ocular (trichiasis si entropion); in cele din urma, epiteliul cornean este abrazionat si se poate ulcera, cu cicatrizare corneana consecuti si orbire. Distrugerea celulelor calicifonne ale conjunctivei, a duetelor lacrimale si a glandelor lacrimale poate produce un sindrom de "ochi uscat\", cu opacitate corneana secundara, datorata uscarii (xerosis) sau ulcerelor corneene secundare, bacteriene.
Comunitatile cu trahom cauzator de orbire prezinta adesea epidemii sezoniere de conjunctivita determinate dcHaemophilus influenzae, care contribuie la intensitatea procesului inflamator, in asemenea zone, procesul infectios activ se remite de obicei spontan la persoanele afectate, cu rsta cuprinsa intre 10 sil5 ani, dar cicatricele conjunctile continua sa se contracte, producand trichiasis si entropion, precum si cicatrizare corneana consecuti la adult. in ariile cu boala mai blanda si prelenta mai redusa, procesul poate fi mai lent, boala acti continuand in perioada de adult; in aceste cazuri
orbirea este rara.
Infectia ochilor cu tulpini genitale de C. trachomatis la adultii tineri activi sexual se prezinta cu un debut acut de conjunctivita foliculara unilaterala si limfadenopatie preau-riculara, similara cu cea intalnita in conjunctivita acuta cu adenovirus sau herpesvirus. Daca nu este tratata, boala poate persista timp de 6 saptamani pana la 2 ani. Este frecvent asociata cu inflamare corneana sub forma unor opacitati discrete ("infiltrate\"), eroziuni epiteliale punctiforme si scularizatie corneana superficiala de grade minore. Foarte rar apar cicatrizarea conjunctila si distorsiunea pleoapei, in special la pacientii tratati timp de mai multe luni cu glucocorticoizi topici. Infectiile recurente ale ochiului se dezvolta cel mai frecvent la pacientii ai caror parteneri sexuali nu sunt tratati cu agenti antimicrobieni.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al trahomului clasic poate fi realizat daca sunt prezente doua dintre urmatoarele semne:
1. Foliculi limfoizi pe conjuncti palpebrala superioara
2. Cicatrizare conjunctila tipica
3. Panus scular
4. Foliculi ai limbului sau sechelele lor, depresiuni Herbert
Diagnosticul clinic al trahomului endemic trebuie confirmat prin teste de laborator la copin cu grade de inflamatie mai marcate. Incluziile intracitoplasmatice chlamidiene sunt prezente la 10 pana la 60% din frotiurile conjunctile colorate Giemsa la asemenea populatii, dar izolarea pe culturi de celule, testele mai noi de detectie a antigenelor sau PCR chlamidiana, sunt mai sensibile. Conjunctivita foliculara la adultii europeni sau americani care locuiesc in regiunile cu trahom este rar datorata trahomului.
Cazurile sporadice de conjunctivita cu incluzii la adult trebuie diferentiate in cursul primelor 15 zile dupa debut de keratoconjunctivita data de adenovirus si virus
herpes simplex si de conjunctivita bacteriana, iar ulterior, de alte forme de conjunctivita foliculara cronica. Demonstrarea infectiei chlamidiene prin frotiuri colorate Giemsa sau prin imunofluorescenta, prin izolare pe culturi de celule sau prin teste non-culturale mai noi constituie doda definiti de infectie. Sunt indicate examinarea genitala si teste pentru infectia chlamidiana genitala. Anticorpii serici nu constituie o doda de infectie chlamidiana a ochiului, deoarece numerosi adulti activi sexual au dobandit
anticorpi serici prin infectie genitala.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL CONJUNCTIVITEI SI KERATOCONJUNCTlVlTEI
Ochiul si anexele sale pot fi infectate in cursul a numeroase boli
virale cutanate si sistemice. Uneori, aceste infectii oculare produc manifestari minore, cum ar fi pierderea tranzitorie a acomodarii in
febra denga sau formele mai blande de conjunctivita din
infectiile sistemice adenovirale. Totusi, alte infectii virale, cum ar fi herpes simplex ( modulul 184), herpes zoster ( modulul 185), rujeola ( modulul 196) si ccina ( modulul 188) produc ocazional pierderea serioasa si permanenta a vederii. in plus, infectiile congenitale sunt o cauza importanta de orbire, in particular rubeola, care conduce la cataracta si microftalmie, boala incluziilor citomegalice cu afectare retiniana,
sifilisul cu keratita interstitiala sau
nevrita optica. Printre infectiile virale limitate la componentele oculare externe si manifestate ca o conjunctivita foliculara sunt keratoconjunctivita epidemica, keratoconjunctivita cu herpes simplex, conjunctivita virala a bolii Newcastle si conjunctivita acuta hemoragica.
TRATAMENT
Programele de sanatate publica pentru controlul trahomului endemic au constat in utilizarea in masa a unguentelor cu tetraciclina sau eritromicina la nivelul ochilor, aplicata tuturor
copiilor din comunitatile afectate, timp de 21 pana la 60 de zile, sau printr-o schema intermitenta. Aceste programe includ de asemenea corectia chirurgicala a pleoapelor intoarse spre interior, de catre o echipa chirurgicala mobila care viziteaza fiecare localitate. Terapia cu doza unica cu azitro-micina ofera o metoda alternati pentru tratamentul in masa al copiilor mici si gravidelor, care este actualmente in curs de eluare.
Conjunctivita cu incluzii la adult raspunde bine la tratamentul cu doze complete de tetraciclina sau eritromicina, administrate sistemic timp de 3 saptamani. Tratarea simultana a tuturor contactilor sexuali ai pacientului este de asemenea necesara pentru a preveni reinfectia oculara si pentru a evita bolile genitale datorate infectiei chlamidiene. Tratamentul antibiotic topic nu este necesar pentru pacientii tratati cu antibiotice sistemice.
PROFILAXIE
Eforturile in producerea unui ccin pentru trahom nu au avut inca succes. Masurile generale de
igiena asociate cu imbunatatirea conditiilor de locuit sunt eficiente in eliminarea trahomului endemic. Aprovizionarea adecta cu apa pentru igiena personala poate fi un factor cheie. in unele arii, reducerea mustelor din gospodarie este importanta.
