Doua specii de bacili gram-negativi, membri ai familiei Pseudomonadaceae, sunt intalnite in apele proaspete si in cele sarate de pe coasta si sunt, ocazional, cauze de imbolnaviri umane. Speciile de Aeromonas pot fi inoculate in interiorul plagilor expuse la apa sarata sau apa proaspata sau in interiorul leziunilor produse de pesti sau scoici si sunt implicate in infectia pielii sau a tesutului moale. Suferinta bacteriemica poate aparea la pacientii imunocompromisi si la cei cu boala hepatobiliara. Aeromonas a fost, de asemenea, asociat cu diareea, in special a calatorilor; si Plesiomonas shigelloides a fost implicat in diaree, de obicei aparuta in asociere cu expunerea la alimente sau apa contaminate. Acest microorganism poate produce bacteriemie si meningita; majoritatea cazurilor afecteaza pacientii imunocompromisi. Atat Aromonas cat siPlesiomonas prezinta sensibilitati variabile la antibiotice, dar cel mai adesea, sunt susceptibile la cloram-fenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, chinolone si cefalosporine de generatia a treia.
ARSURI
Epidemiologie Mai mult de 2 milioane de
arsurile in tartine." class="alin2">arsuri sunt aduse in atentia medicala in Statele Unite in fiecare an. in timp ce multe din aceste arsuri sunt minore si necesita o mica sau nici o interntie, aproximativ 70 000 persoane sunt spitalizate pentru aceste injurii si 20 000 din acest numar sunt suficient de ser arse, incat necesita internarea intr-o unitate specializata pentru arsuri. Oparirile, arderile structurale si
lichidele si gazele inflamabile sunt cauzele majore de arsuri, dar sursele electrice, chimice si cele legate de
fumat sunt, de asemenea, importante. Arsurile predispun la infectie, prin alterarea barierei protectoare functionale reprezentate de piele, facilitand astfel intrarea microorganismelor patogene si prin inducerea unei imunosupresii sistemice. Nu sunt, deci, surprinzatoare complicatiile infectioase, care reprezinta cauza majora de morbiditate si mortalitate in leziunile sere date de arsuri si nici faptul ca 10 000 pacienti din Statele Unite mor prin infectii legate de arsuri, in fiecare an.
Fiziopatologie Pierderea barierei cutanate faciliteaza patrunderea florei proprii a pacientului si a microorganismelor din mediul de spital in interiorul plagii arse. Leziunea contine adesea tesut devitalizat sau franc necrotic, care se contamineaza rapid cu bacterii. Infectia invaziva - localizata si/sau sistemica - apare atunci cand
bacteriile penetreaza tesutul viabil, de obicei dedesubtul escarei. In era preantibiotica streptococii si stafilococii reprezentau cauzele principale de infectie a plagilor arse. O data cu aparitia agentilor antibiotici, P. aeru-ginosa a denit principala problema majora in tratamentul plagilor produse prin arsuri. Pe masura ce au denit disponibile
antibioticele mai eficiente contra Pseudomonas,
infectiile fungice (in mod special cele produse de Candida albicans, specii de Aspergillus si agentii mucormicozei) au evidentiat agenti patogeni cu importanta in crestere la pacientii cu arsuri. Infectia cu virusul
herpes simplex a fost, de asemenea, intalnita in plagile arse, in special la nilul fetei.
Frecnta infectiei este proportionala cu extinderea si seritatea leziunii produse prin arsura. Arsurile sere produc alterari atat ale imunitatii celulare, cat si a celei umorale, acestea avand un impact major asupra infectiei. De exemplu, in urma arsurilor majore se produc scaderea numarului si a activitatii celulelor T helper circulante, cresteri ale celulelor T supresoare si diminuarea nilului imunoglobulinelor. S-a demonstrat, de asemenea, afectarea functiei neutrofilelor, dupa arsuri. Nilurile crescute ale multitudinii de citochine detectate la pacientii arsi sunt compatibile cu ideea sustinuta pe scara larga, ca raspunsul inflamator devine alterat la acesti indivizi. Permeabilitatea crescuta a peretelui intestinal pentru bacterii si componentii acestora, cum ar fi endotoxina, contribuie, de asemenea, la dereglarea imuna si la sepsis. Astfel, pacientul ars este predispus la infectie cu localizare la distanta ( mai jos), ca si la nilul zonelor lezate prin arsura.
Manifestari clinice Deoarece indicatiile clinice ale infectiei arsurilor sunt dificil de interpretat, acestea trebuie sa fie monitorizate cu atentie, pentru a evidentia modificari care pot reflecta o infectie. O margine de eritem inconjoara frecnt zonele arse si nu reprezinta de obicei, prin ea insasi, un indicator de infectie. Semnele de infectie includ transformarea unei arsuri partial ingrosate intr-una complet ingrosata, modificarile de culoare (de ex., aparitia unei coloratii maron inchise sau negre la nilul plagii), un aspect nou de eritem sau edem violaceu in tesutul normal aflat la marginile arsurii, separarea brusca a escarei de tesutul subcutanat si degenerarea leziunii prin aparitia unei noi escare. Aspectul de coloratie rde a arsurii sau a grasimii subcutanate sau dezvoltarea ectimei gangrenoase la distanta de plaga, sugereaza diagnosticul de infectie invaziva cu P. aeruginosa. Modificari ale temperaturii corpului, hipotensiunea, tahicardia, alterarea starii mentale, neutropenia sau neutrofilia, trombocitopenia si
insuficienta renala pot rezulta in urma arsurilor cu evolutie invaziva sau a sepsisului. Totusi, datorita alterarilor profunde ale homeostaziei care apar ca o consecinta a arsurilor in sine si datorita faptului ca inflamatia fara infectie este o componenta normala a acestor leziuni, abordarea acestor modificari este complicata. Alterarile temperaturii corpului, de exemplu, sunt atribuite disfunctiei termoreglarii; tahicardia si hiperntilatia insotesc modificarile meolice induse de arsurile extensi si nu sunt, in mod necesar, o indicatie de septicemie bacteriana.
Datorita dificultatii de evaluare a arsurilor numai pe baza observatiei clinice si a datelor de laborator, sunt necesare biopsii de la nilul leziunilor, pentru un diagnostic definitiv al infectiei. Coordonarea in timp a acestor biopsii se poate face in functie de modificarile clinice, dar, in unele centre, arsurile sunt biopsiate de rutina la intervale de 48 ore. Proba bioptica este examinata pentru a evidentia o dovada a invaziei bacteriene si se realizeaza culturi microbiologice cantitati. Prezenta a mai mult de 100 000 bacterii viabile pe gram de tesut este inalt sugestiva pentru infectia invaziva si pentru un risc dramatic crescut de sepsis. Dovada histopatologica a invaziei tesutului viabil de catre microorganisme este un indicator mai definitoriu pentru infectie. O hemocultura pozitiva pentru acelasi microorganism observat in mari cantitati in tesutul biopsiat este un indicator de incredere pentru sepsisul produs in urma arsurii. Culturile de suprafata pot furniza unele indicatii asupra microorganismelor prezente in mediul de spital, dar nu sunt edificatoare pentru etiologia infectiei.
In plus fata de infectia insasi a arsurii, un numar de alte infectii datorate imunosupresiei produse de arsurile extensi si a manipularilor necesare pentru ingrijirea medicala supun pacientii la risc. Pneumonia, care este in prezent cea mai frecnta complicatie infectioasa printre pacientii spitalizati pentru arsuri, este cel mai adesea dobandita in spital, pe cale respiratorie; pot aparea, de asemenea, emboli pulmonari septici. Tromboflebita supurativa poate complica cateterizarea vasculara, necesara pentru suportul lichidian si nutritiv al arsurilor. Endocardita, infectia tractului urinar, condrita bacteriana (in special la pacientii cu urechi arse) si infectia intraabdominala pot complica, de asemenea, o arsura sera.
TRATAMENT
Scopul ultim al tratamentului arsurilor este inchiderea si vindecarea plagilor. Excizia chirurgicala precoce a tesutului ars cu debridarea extensiva a tesutului necrotic si realizarea de grefe folosind piele sau substituenti de piele scade in mod semnificativ mortalitatea asociata arsurilor sere. In plus, cei trei agenti antibiotici topici utilizati pe scara larga - crema cu sulfadiazina argentica, crema cu mafenid acetat si nitratul de argint - scad in mod dramatic incarcatura bacteriana a arsurilor si reduc incidenta infectiei acestora; aceste antibiotice se aplica de rutina in arsurile partial sau complet ingrosate. Toti cei trei agenti sunt foarte activi contra multor bacterii si contra unor fungi si sunt de folos inaintea silirii colonizarii bacteriene. Sulfadiazina argentica este utilizata adesea in stadii initiale, dar valoarea sa poate fi limitata de rezistenta bacteriana. Mafenidul acetat are un spectru de activitate mai larg; crema penetreaza escarele si astfel poate preni sau trata infectia aflata dedesubtul escarelor. Dezavantajele principale ale acestui agent sunt reprezentate de faptul ca inhiba anhidraza carbonica producand acidoza meolica si ca declanseaza reactii de hipersensibilitate, pana la 7% din pacienti. Acest agent este cel mai des utilizat cand bacteriile gram-negatiInvadeaza plaga arsa si cand tratamentul cu sulfadiazina argentica esueaza.
Cand s-a diagnosticat infectia invaziva a plagii, terapia topica trebuie schimbata cu mafenid acetat. Cliza sub escara (instilarea directa a unui antibiotic, adesea piperacilina, sub escara, in interiorul ranii arse) este un adjuvant util la terapia chirurgicala si antimicrobiana sistemica. Trebuie instituit tratamentul sistemic cu antibiotice acti impotriva patogenilor prezenti in plaga. in absenta unor date de cultura, trebuie inceput un tratament cu un antibiotic activ contra patogenilor gram-pozitivi, cum ar fi oxacilina (2 g intranos, la fiecare 4 ore) si cu antibiotice acti contra P. aeruginosa, cum ar fi mezlocilina (3 g intranos, la fiecare 4 ore) si gentamicina (5 mg/kg intranos, pe zi). La pacientii alergici la penicilina, vancomicina (1 g intranos, la fiecare 12 ore) poate substitui oxacilina (si este eficace cand este prezent S. aureus meticilino-rezistent), iar mezlocilina trebuie inlocuita cu ciprofloxacina (400 mg intranos, la fiecare 12 ore). S-a observat frecnt faptul ca pacientii cu plagi produse prin arsuri au alterari ale meolismului si ale mecanismelor de clearance renal care obliga la monitorizarea nilurilor serice ale antibioticelor; nilurile obtinute cu dozele standard sunt, adesea, subterapeutice.
In general, antibioticele administrate sistemic in scop profilactic nu au nici un rol in tratamentul plagilor arse (cu exceptia plagilor minore la pacientii aflati in ambulator) si de fapt, pot duce la colonizarea cu microorganisme rezistente. O exceptie o reprezinta cazurile care necesita manipularea plagii arse. Deoarece procedurile cum sunt debridarea, excizia sau grefarea duc frecnt la bacteriemie, antibioticele sistemice, profilactice sunt administrate in momentul manipularii leziunii arse; agentii specifici trebuie sa fie alesi pe baza datelor obtinute prin culturi din leziune sau pe baza datelor legate de flora rezidenta din spital. Toti pacientii arsi trebuie sa fie sustinuti prin imunizare antitetanica, daca au avut o imunizare primara completa, dar nu au primit o doza de sustinere in ultimii 5 ani. Pacientii fara imunizare primara trebuie sa primeasca imunoglobuline anti-tetanos si sa li se realizeze imunizarea primara. Masurile de control al infectiei joaca un rol major in prenirea infectarii plagilor arse si in limitarea raspandirii patogenilor nosocomiali rezistenti la antibiotice.
