Infectiile precoce Infectiile care se dezvolta curand dupa transtul de rinichi sunt adesea cauzate de bacterii asociate cu infectii ale pielii sau ale leziunii chirurgicale. Unele date indica un rol atribuit profilaxiei antibiotice preoperatorii si, in multe centre, se administreaza cefalosporine sau o
penicilina cu un aminoglicozid pentru a scadea riscul de complicatii postoperatorii. Infectiile tractului urinar care se manifesta imediat dupa transtare sunt, de obicei, legate de alterarile anatomice care rezulta in urma interventiei chirurgicale. Astfel de infectii precoce pot sa necesite tratament prelungit (de ex., 6 saptamani de administrare a antibioticelor pentru pielonefrita). Infectiile tractului urinar care apar dupa mai mult de 6 luni dupa transtare par sa nu fie asociate cu rata crescuta a pielonefritei sau a recaderilor obserte pentru
infectiile care apar in primele 3 luni si, deci, pot fi tratate perioade mai scurte de timp.
Profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol [o leta cu putere dubla (160 mg trimetoprim si 800 mg sulfametoxazol) pe zi] pentru primele 4 luni dupa transtare scade incidenta infectiilor in perioada precoce si in cea de mijloc ( mai jos, elul 136-4).
Infectiile din perioada de mijloc Datorita imunosupresiei neintrerupte, primitorii de transt de rinichi sunt predispusi la infectii pulmonare, caracteristice pacientilor internati pentru deficiente ale celulelor T (de ex., infectii cuListeria, Mycobac-terium, Nocardia, fungi, virusuri si paraziti). Mortalitatea crescuta asociata infectiei cu Legionella pneumophila (modulul 153) conduce la inchiderea unitatilor pentru transt renal in spitalele in care Legionella este endemica. 50% dintre toti primitorii de transt renal care prezinta
febra la 1-4 luni dupa transtare au semne de boala cu CMV; virusul insusi este raspunzator pentru febra care apare la mai mult de doua treimi din cazuri si, astfel, este cel mai important patogen in timpul acestei perioade. Infectia cu CMV (modulul 187) se poate prezenta, de asemenea, cu artralgii sau mialgii. Aceasta infectie poate produce boala primara (in cazul unui primitor seronegativ care primeste un rinichi de la un donor seropozitiv) sau se poate prezenta fie ca reactire a bolii, fie ca suprainfectie in timpul acestui interl. Pacientii pot sa prezinte limfocitoza atipica. Totusi, spre deosebire de pacientii imunocompetenti, acestia nu prezinta adesea limfadenopatie sau splenomegalie. De aceea, suspiciunea clinica (si confirmarea de laborator) sunt necesare pentru diagnostic. Sindromul clinic poate fi insotit de supresia maduvei osoase (in special leucopenie). De asemnea, CMV produce glomerulopatie si este asociat cu o incidenta crescuta a altor infectii oportuniste (de ex., infectii fungice). Datorita frecventei si severitatii bolii cu CMV, s-au facut eforturi considerabile pentru prevenirea si tratarea acesteia la primitorii de transt renal. Administrarea de preparate cu imunoglobuline imbogatite cu
anticorpi anti-CMV (Ig-CMV) scade incidenta in grupurile cu risc foarte mare pentru infectii severe (primitorii seronegativi de rinichi seropozitivi). Ganciclovirul este util pentru tratamentul bolii severe cu CMV.
Infectia cu alte virusuri din grupul
herpes poate deveni manifesta in interlul de 6 luni dupa transtare sau mai tarziu. Curand dupa realizarea transtului, VHS poate produce leziuni fie orale, fie anogenitale, care raspund de obicei la acyclovir. Leziunile mari, ulcerative, in zona anogenitala pot determina disfunctii cale sau rectale, ca si predispunerea la infectia bacteriana. VVZ poate produce infectia diseminata, fatala, la primitorii de transt renal neimunizati, dar la pacientii imunizati reactirea zonei zoster nu disemineaza, de obicei, in afara dermatomului. Astfel, infectia diseminata cu VVZ este o complicatie mai putin ingrijoratoare pentru transtarea renala decat pentru cea de madu osoasa.
Reactirea bolii cu VEB este mai severa; adesea, se prezinta ca o proliferare policlonala a celulelor B care indeaza SNC, nazofaringele, ficatul, intestinul subtire, cordul si rinichiul transtat. Boala este diagnosticata prin identificarea proliferarii celulelor B pozitive pentru VEB. Incidenta sindromului este mai crescuta la pacientii care au primit doze mari de ciclosporina. Din fericire, cand este resilita imunocompetenta, celulele B regreseaza, de obicei, cu sau fara terapie antivirala (acyclovir). Infectia si reactirea herpes-virusului uman 6 apar, de asemenea, dupa transtul renal.
Papovirusurile BK (poliomavirusul uman 1) si JC (polioma-virusul uman 2) au fost cultite din
urina primitorilor de transt renal (ca si din cea a primitorilor de TMO). Excretia virusului BK este asociata cu stricturile uretrale, iar cea a virusului JC cu leucoencefalopatia multifocala progresi. La acesti pacienti adenovirusurile pot persista ca urmare a imunosupresiei continue.
Primitorii de transt renal sunt,de asemenea, supusi infectiilor cu alte microorganisme intracelulare. Acesti pacienti sunt susceptibili de a avea infectii pulmonare cu Nocardia, Aspergillus si Mucor, ca si infectii cu alti patogeni, in care axa celule T/macrofage joaca un rol important. La pacientii fara catetere intravenoase, L. monocytogenes este cea mai frecventa cauza de bacteriemie, ce apare la o luna sau mai mult dupa transtare. Primitorii de transt renal pot avea bacteriemie cu Salmonella, care poate duce la infectii en do sculare si necesita terapie prelungita. Infectiile pulmonare cu P. carinii sunt frecvente, cu exceptia cazului in care pacientul este mentinut pe profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol. Adaugarea ciclosporinei la azatioprina si prednison este asociata,
probabil, cu un risc crescut pentru
pneumonia cu P. carinii. Infectia cu Nocardia (modulul 167) se poate manifesta la nivelul pielii, oaselor, plamanilor sau SNC (unde, de obicei, ia forma unui abces unic sau a unor abcese cerebrale multiple). In general, infectia cu Nocardia apare la o luna sau mai mult dupa transtare si poate urma tratamentului imuno supresiv administrat pentru un episod de rejectie. Semnele pulmonare sunt nespecifice: boala localizata, cu sau fara cavitati, este cea mai frecventa, dar boala poate sa disemineze. Diagnosticul este silit prin cultirea microorganismului din sputa sau dintr-un ganglion afectat. in prezent, majoritatea acestor infectii sunt vindecate prin terapia prelungita cu sulfonamide. Profilaxia cu trimeto-prim-sulfametoxazol pare sa fie eficienta, de asemenea, in prevenirea bolii. Aparitia infectiilor date de Nocardia dupa 2 ani de la transtare sugereaza ca un
regim profilactic pe termen lung este justificat.
Toxoplasmoza se dezvolta la pacientii seropozitivi, de obicei, in primele cate luni dupa transtul de rinichi. in zonele endemice, histoplasmoza, coccidioidomicoza si blastomicoza pot produce infiltrate pulmonare sau boala diseminata.
Infectiile tardive Infectiile tardive (dupa 6 luni de la transtare) includ retinita produsa de CMV si o rietate de complicatii ale SNC. Pacientii (in special cei al caror grad de imunosupresie a fost crescut) prezinta risc pentru meningita subacuta cu Cryptococcus. Boala criptococica se poate prezenta intr-o maniera insidioasa (uneori ca o infectie cutanata, inaintea aparitiei unor semne clare ale afectarii SNC). Meningita cu Listeria poate avea o prezentare acuta si necesita o terapie prompta, pentru a evita un final fatal.
Pacientii care continua sa primeasca glucocorticoizi sunt predispusi la infectie. "Cotul de transt\" este o infectie bacteriana recurenta la nivelul si in jurul cotului, care se presupune ca rezulta dintr-o combinatie intre capacitatea scazuta de extensibilitate a pielii pacientilor tratati cu steroizi si
miopatia proximala indusa de tratamentul steroidian, care solicita pacientii sa se impinga in sus ei insisi, cu propriile coate, pentru a se ridica de pe scaun. Episoadele de
celulita (produse, de obicei, de Staphylococcus aureus) se repeta, pana in momentul cand pacientiilor li se asigura o protectie a coatelor.
Primitorii de transt renal sunt susceptibili la alte infectii fungice - cu Aspergillus si Rhizopus - care se pot prezenta ca leziuni superficiale, inaintea diseminarii. Infectia mycobac-teriana (in special cea cu Mycobacterium marinum) poate fi diagnosticata prin examinarea pielii. Infectia cu Prototheca wickerhamii (o alga aclorofilica) a fost diagnosticata prin
biopsie cutanata. Verucile produse de papilomavirusurile umane sunt o consecinta tardi a imunosupresiei prelungite; terapia locala este, de obicei, satisfacatoare.
