Primitorii de TMO
sunt susceptibili la infectie cu o varietate de virusuri, incluzand reactivarea sindroamelor cauzate de majoritatea herpes-virusu-rilor umane (elul 136-2) si
infectiile produse de virusuri care circula in comunitate.
Virusul
herpes simplex in cursul primelor 6 saptamani dupa realizarea transtului, majoritatea pacientilor care sunt seropozitivi pentru VHS tip 1 excreta virusul in orof aringe. Posibilitatea de a izola VHS scade in timp. Datorita asocierii intre cultivabilitatea virusului si severitatea mucozitei, multi clinicieni administreaza profilactic acyclovir primitorilor de TMO care sunt seropozitivi, in scopul de a reduce mucozita si de a preveni
pneumonia cu VHS (o afectiune rara, intalnita aproape exclusila primitorii de TMO). Atat esofagita (de obicei data de VHS-l), cat si boala anogenitala (indusa de VHS-2) pot fi prevenite prin profilaxia cu acyclovir. -> Pentru discutii suplimentare, modulul 184.
Cytomegalovirusul Debutul infectiei cu CMV se produce, de obicei, intre 30-90 zile dupa realizarea transtului, cand numarul granulocitelor este adecvat, dar reconstituirea imunolo-gica nu s-a obtinut. Infectia cu CMV poate produce
pneumonie interstitiala, supresia maduvei osoase sau esuarea grefarii. Prin utilizarea standard a unor produse CMV-negative sau a sangelui filtrat, infectia primara cu CMV poate reprezenta un risc in cazul transturilor allogenice numai cand donorul este seropozitipentru CMV sau cand primitorul este seronegatipentru CMV. Reactivarea bolii sau suprainfectia cu alta tulpina de la donor este, de asemenea, frecventa la primitorii seropozitivi pentru CMV si majoritatea pacientilor seropozitivi care au suportat un transt de maduva osoasa excreta CMV, cu sau fara semne clinice. Infectia severa cu CMV este mult mai frecventa la primitorii allogenici de TMO si este adesea asociata cu boala grefa-contra-gazda (BGCG). in plus fata de pneumonia si esecul grefei (sau supresia maduvei), manifestarile de boala la primitorii de TMO includ febra, cu sau fara artralgii, mialgii,
hepatita si esofagita. Ulceratiile datorate CMV apar atat in tractul gastrointestinal inferior, cat si in cel superior, si, deseori, este dificil sa se faca diferentierea intre
diareea produsa de BGCG si cea data de infectia cu CMV. Descoperirea CMV in ficatul pacientilor cu BGCG nu inseamna, in mod necesar, ca CMV este responsabil pentru anomaliile enzimelor hepatice.
Datorita ratei crescute a fatalitatii asociate pneumoniei cu CMV la cei cu transt de maduva osoasa si datorita dificultatii realizarii unui diagnostic precoce al infectiei cu CMV, in unele centre se administreaza profilactic ganciclovir in timpul perioadei de maxima vulnerabilitate (de la realizarea grefei pana in ziua 120 dupa transtare). Problema cea mai importanta in timpul administrarii acestui medicament este legata de efectele sale adverse, care includ supresia neutrofilelor si a trombocitelor, in functie de doza. Deoarece frecventa pneumoniei cu CMV este mai mica printre primitorii autologi de TMO (2-7%) decat printre primitorii allogenici de TMO (10-40%), profilaxia in primul grup nu trebuie sa devina o regula, pana in momentul in care nu sunt disponibili agenti antivirali mai putin toxici. O practica curenta in multe centre care trateaza pacientii allogenici cu TMO este realizarea de culturi din sange si
urina ( si, in unele cazuri, din secretiile bronsice) si administrarea de ganciclovir, ca profilaxie pentru pneumonia cu CMV, acelor pacienti care au culturi pozitive pentru CMV. Utilizarea testului cu antigene pentru leucocite in boala cu CMV (coloratia fluorescenta a leucocitelor pentru antigenele CMV) permite un diagnostic mai precoce, dar conduce la tratarea mai multor pacienti, ceea ce se asociaza cu o crestere a frecventei bolii foarte tardi(peste 120 zile de la realizarea transtului). Tratamentul pneumoniei cu CMV la primitorii de TMO necesita atat imunoglobuline administrate intravenos, cat si ganciclovir, desi ganciclovirul singur asigura o profilaxie eficienta. Transfuzia de celule T specifice pentru CMV de la donor scade replicarea virala la o mica parte din pacienti. Acest rezultat sugereaza faptul ca, in viitor, imunoterapia poate sa joace un rol in tratamentul acestei boli.
Virusul varicelo-zosterian Reactivarea herpesului zoster poate aparea devreme, la 1 luna, dar, mai frecvent, se produce la cateva luni dupa realizarea transtului (sa ID-38). Ratele de reactivare sunt de aproximati40% pentru primitorii allogenici de TMO si de 25% pentru primitorii autologi de TMO. Zona zoster localizata se poate extinde la un pacient imunocompromis. Din fericire, boala diseminata poate fi, de obicei, controlata cu doze mari de acyclovir. Datorita incidentei crescute a diseminarii herpesului zoster la pacientii cu leziuni cutanate, in unele centre acyclovirul este administrat profilactic pentru a preveni boala severa. Doze mici de acyclovir (400 mg oral, de trei ori pe zi) par sa fie eficiente in prevenirea reactivarii VHZ. Totusi, acyclovirul inhiba si dezvoltarea imunitatii specifice pentru VHZ. Astfel, administrarea sa timp de numai 6 luni dupa transt nu previne aparitia zonei zoster, daca tratamentul este oprit. Unele date sugereaza faptul ca administrarea de doze mici de acyclovir timp de un an intreg dupa transtare este eficienta si poate elimina majoritatea cazurilor de zona-zoster post-transt. -> Pentru discutii suplimentare, modulul 185.
Virusul Epstein-Barr Infectia primara cu VEB poate fi fatala pentru primitorii de TMO; reactivarea VEB poate produce boala limfoproliferativa cu celule B (sindromul limfoproliferatidat de VEB), care, de asemenea, poate fi fatal pentru pacientii care primesc medicamente imunosupresoare. Localizarea VEB pe celulele B determina aparitia unor fenomene interesante in transturile de maduva. Ablatia maduvei, care apare ca parte a procedurii de transtare a maduvei osoase, poate elimina VEB latent prezent la gazda. Deci, boala poate fi redobandita dupa transtare, atunci cand un rezervor susceptibil de celule B este regenerat.
Sindromul limfoproliferatiprodus de VEB se poate dezvolta la nivelul celulelor B primitoare (daca nici una nu a supravietuit ablatiei medulare), dar este mai probabil o consecinta a reactivarii in celulele donatoare. Reactivarea VEB este mai probabila in timpul imunosupresiei (de ex., este asociata cu BGCG si cu utilizarea de
anticorpi anti-celule T). Desi este mai putin probabila dupa transtarea autologa, reactivarea poate sa apara la primitorii de TMO autologi cu depletie a celulelor T (de ex., la pacientii tratati pentru un limfom cu celule T, prin depletie medulara, utilizand anticorpi anti-celule T). Sindromul limfoproliferatidat de VEB, care, de obicei, devine evident la 1-3 luni dupa grefare, poate produce
febra inalta si adenopatie cervicala, semanand cu simptomele de mononu-cleoza infectioasa, dar mai frecvent asemanandu-se cu limfoa-mele diseminate. Incidenta de 0,6% la primitorii allogenici de TMO contrasteaza cu cifra de aproximati5% pentru primitorii de transt renal si cu cea de pana la 20% pentru pacientii cu transt cardiac. in toate cazurile, sindromul limfoproliferatidatorat VEB este mai probabil sa apara in legatura cu imunosupresia continua (in special cea produsa de utilizarea de
anticorpi anti-celule T si de ciclosporina). Celulele T specifice pentru VEB generate de donor au fost utilizate in tratamentul sindromului limfoproliferatiprodus de VEB, la primitor. -> Pentru discutii suplimentare, modulul 186.
Alte virusuri (non-herpetice) Atat virusul sincitial respirator (VSR), cat si virusul paragripal tip 3 pot produce pneumonie severa, chiar fatala, la primitorii de TMO. Infectiile cu oricare dintre acesti agenti apar, uneori, ca epidemii nosocomiale dezastruoase. Terapia cu ribavirina a fost raportata ca scazand severitatea bolii. De asemenea, gripa a fost observata la primitorii de TMO si, in general, reflecta prezenta infectiei in comunitate, in plus, adenovirusul poate fi izolat la primitorii de TMO in rate variind de la 5 la 18%. Desi au fost raportate cistita hemoragica, pneumonia si infectia diseminata fatala, infectia cu adenovirus, care apare de obicei in prima sau a doua luna dupa realizarea transtului (ca si infectia cu CMV), este adesea asimptomatica. Pot sa apara infectii cu parvovirusul B19 (care se prezinta ca o anemie) si cu enterovirusuri (uneori fatale); rotavirusurile sunt o cauza frecventa de gastroenterita, iar virusurile BK si JC (poliomavirus hominis 1 si, respecti2) sunt uneori intalnite in urina.
