CROMOBLASTOMICOZ A Aceasta micoza subcutanata cronica este intalnita rar in Statele Unite si se prezinta ca o leziune tegumentara rucoasa, ulcerata sau acoperita cu cruste. Afectiunea se produce atunci cand ghimpi sau bucati de getatie introduc fungul in tesutul subcutanat. Infectia se extinde in lunile si anii urmatori catre tesuturile adiacente, producand foarte putine simptome. Aparitia in tesuturi a formatiunilor rotunde, inchise la culoare, cu pereti grosi ("monede de cupru\") este diagnostica. Nu exista nici un tratament satisfacator.
DERMATOFITIILE Definitie Dermatofitiile, cunoscute si ca
herpes circinat sau tinea, sunt infectii fungice cronice ale pielii, parului sau unghiilor.
Etiologie Sunt denumiti dermatofiti specii de Trichophyton, Microsporum si Epidermophyton. Aceste microorganisme se dezvolta si raman localizate la nilul structurilor keratinoase ale corpului. Si alte micoze, cum ar fi candidoza, pitiriazisul rsicolor si tinea nigra pot determina uneori invazii fungice ale structurilor keratinoase, dar in mod traditional acestea nu sunt denumite dermatofitii.
Anatomie patologica si patogenie Speciile de dermatofiti sunt denumite antropof\'ile, zoofile sau geofile, dupa rezervorul lor natural, respectiv oameni, animale sau sol.
Infectivitatea microorganismelor de pe toate aceste surse este scazuta, iar epidemiile sunt in mare parte limitate la aglomerarile ocazionale de cazuri de infectii ale scalpului la copii. Infectarea cu un dermatofit pare sa fie favorizata de traumatisme minore, macerarea sau
igiena defectuoasa a pielii. Infectia nu pare sa confere o imunitate solida. Infectiile repetate cu aceeasi specie sunt frecnte, mai ales cu speciile antropofile. Frecnta scazuta a infectiilor scalpului la adulti a fost atribuita mai degraba factorilor locali decat imunitatii.
Invazia cu dermatofiti a stratului cornos poate produce o inflamatie redusa, dar, in special in cazul fungilor zoofili, inflamatia poate fi intensa. Inflamatia accentueaza eliminarea stratului cornos. in masura in care cresterea fungilor nu poate sa tina pasul cu eliminarea stratului cornos, inflamatia poate sa ajute la eliminarea infectiei. Inrs, infectia este probabil favorizata atunci cand eliminarea stratului cornos este redusa de catre glucocorticoizi si medicamentele citotoxice. Medicamentele antifungice modifica capacitatea fungilor de a se dezvolta in pas cu eliminarea stratului cornos.
Manifestari clinice Afectiunea variaza in functie de sediul infectiei si de speciile de fungi implicate. Infectiile piciorului (piciorul atletului, tinea pedis) se pot manifesta ca fisuri ale pliurilor de flexie ale degetelor, descuamari ale suprafetelor tare sau cule in jurul pliurilor de flexie ale degetelor si ale telor. Leziunile interdigitale pot fi pruriginoase sau, atunci cand survine o suprainfectie bacteriana, dureroase. Infectia mainii este mai putin frecnta, dar seamana cu infectia piciorului.
Dermatofitia scalpului (tinea capitis) se caracterizeaza prin zone de alopecie si descuamari. In asa-numita infectie endothrix, tulpina firului de par se rupe la nilul suprafetei pielii, lasand firele de par vizibile ca puncte negre pe scalp. in cazul anumitor forme de infectie a scalpului apare o supuratie intensa, exsu-dativa, denumita kerion.
Dermatofitiile pielii glabre (tinea corporis) se prezinta ca leziuni circumscrise, cu aspect variat. Pot aparea scuame, cule sau pustule. Inflamatia poate fi minima sau intensa. Se poate intalni vindecarea centrala a leziunilor mai putin inflamate. Marginea serpiginoasa a inflamatiei este sursa denumirii de herpes circinat.
Dermatofitiile zonelor acoperite cu barba (tinea barbae) se prezinta ca o foliculita pustuloasa. Onicomicozele (tinea unguium) se prezinta ca
unghii decolorate albe sau ca unghii ingrosate, cu aspect cretos, sfaramicioase. Se pot intalni exfolierea si fisurarea unghiei cu paronichie sau resturi keratozice sub marginea unghiei.
Diagnostic Firele de par decolorate, scuamele si resturile keratozice de sub
unghiile infectate trebuie prelevate pentru frotiuri cu KOH si pentru cultura. La raclarea leziunilor cutanate, aplicarea unei picaturi de apa pe zona respectiva poate preni pierderea prin desprindere a scuamelor si poate ajuta la colectarea lor. Cultura este importanta pentru deosebirea dermatofitilor de Candida si de fungii saprofiti care se dezvolta pe resturile keratinoase.
TRATAMENT
Leziunile neinflamatorii inghinale, ale trunchiului, mainilor si picioarelor, raspund de obicei la aplicarea de doua ori pe zi de creme cu clotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol naftifina, terbinafina sau ciclopiroxolamina. Leziunile hiperkeratozice ale palmelor si talpilor raspund lent la acesti agenti si pot beneficia initial de aplicarea unguentului Whitfield pentru a subtia keratina. Unguentul nu trebuie folosit intre degetele de la picioare sau la nil inghinal ori interfesier, deoarece macerarea favorizeaza
infectiile bacteriene.
Herpesul circinat de seritate moderata, care nu raspunde la tratamentul topic sau care afecteaza scalpul, unghiile ori suprafata acoperita cu barba, trebuie tratat sistemic. Medicamentul de electie este griseofulvina. Se administreaza fie 500 mg in forma cristalina, fie 375 mg in forma ultramicro-cristalina, o data pe zi sau divizata in doua doze in timpul meselor. in cazul infectiilor refractare se recomanda dublarea acestei cantitati. Tratamentul trebuie continuat pana la eliminarea intregii keratine infectate. Taierea parului infectat si curatarea zonelor interdigitale pot grabi vindecarea. Infectia bacteriana secundara a piciorului poate necesita aplicatii umede sau folosirea de agenti antibacterieni. Renirile infectiilor dermatofitice ale piciorului pot fi reduse prin masuri care mentin picioarele curate si uscate. Cazurile rezistente la griseofulvina pot raspunde la itraconazol (200 mg o data pe zi). Onicomicoza raspunde slab la griseofulvina dar poate raspunde la itraconazol. Terbinafina (250 mg p.o.) este cel putin la fel de eficace ca si itraconazolul in onicomicoza si
herpesul circinat, dar siguranta ativa a celor doua medicamente este neclara.
Onicomicoza, care cel mai adesea este produsa de Trichophyton rubrum, trebuie tratata sistemic pana ce toate portiunile infectate ale unghiilor au crescut suficient ca sa fie taiate. Unghiile deformate pot creste mai lent ca de obicei. Tratamentul ar trebui continuat cel putin 3 luni de zile. Culturile si frotiurile pot fi utile pentru determinarea momentului cel mai potrivit incheierii tratamentului. Recaderile sunt frecnte.
PROTOTECOZ A Speciile Prototheca sunt alge acloro-filice ubicuitare, care patrund in piele prin brese traumatice sau chirurgicale si determina infectii localizate in bursa olecranului, piele, tesutul subcutanat, tecile tendoanelor sau tesutul profund. Diagnosticul se bazeaza pe cultura sau pe evidentierea histopatologica a celulei cu endospori in tesut. Sunt utile debridarea chirurgicala si administrarea intranoasa de amfotericina B.
FUSARIOZA Speciile Fusarium pot produce infectii localizate sau diseminate hematogen. Aproape toti pacientii cu infectii diseminate hematogen prezentasera afectiuni maligne hematopoietice si neutropenie. Instalarea brusca a febrei, uneori cu mialgii, este urmata de aparitia de leziuni cutanate specifice in doua treimi dintre cazuri. Leziunile se aseamana cu ectima gangrenosum, au tendinta de a fi multiple, se extind progresiv si apar predominant la extremitati. De obicei, poarta de infectie nu este evidenta. Hemoculturile sunt poziti in 59% din cazuri. Amfotericina B este probabil medicamentul de electie pentru tratamentul fusariozei, dar vindecarea depinde de remiterea neutropeniei.
INFECTIA CU MALASSEZIA (PITIRIAZIS) Mala-ssezia furfur face parte din flora cutanata normala la om, dar poate produce tinea (pitiriazis) rsicolor sau sepsis datorat folosirii cateterelor. Tinea rsicolor are aspectul unor macule asimptomatice bine delimitate, hiper- sau hipopigmentate, centrate pe portiunea superioara a trunchiului si a bratelor. Leziunile confluente pot acoperi zone mari, facand dificila gasirea marginii. Uneori pot fi vizibile scuame fine cu aspect de tarate sau foliculita. Raclajele cutanate examinate microscopic dupa tratarea cu KOH demonstreaza existenta unor celule caracteristice, rotunde si alungite. La examenul cu lampa Wood, leziunile fie nu prezinta fluorescenta, fie apar de culoare galben-rzuie. Eritrasma se aseamana cu pitiriazisul rsicolor, dar are bacili gram-pozitivi pe frotiu si prezinta o fluorescenta rosu-coral. Cremele cu azoli sunt un tratament eficient pentru suprafetele mici cu pitiriazis rsicolor, dar pentru suprafetele mari mai practica este aplicarea de sampon cu sulfura de seleniu (Selsun) 10 minute zilnic, urmata de un dus pentru indepartarea samponului. Ketoconazolul oral sau itraconazolul este de asemenea eficient. Sepsisul cauzat de M. furfur in urma folosirii cateterelor apare la pacientii carora li se administreaza intranos lipide, in special la nou nascuti; pentru dezvoltarea germenului sunt necesare conditii speciale de cultura, iar vindecarea se obtine prin indepartarea cateterului.
MICETOMUL Etiologie Actinomicetomul desemneaza o infectie cu actinomicete din genurile Nocardia, Nocardiopsis, Streptomyces siActinomadura. Eumicetomul este produs de fungi adevarati din multe genuri diferite. Agentul etiologic predominant difera in functie de zona.
Patogenie si anatomie patologica Agentii patogeni traiesc in sol si patrund in piele la nilul traumatismelor minore. Cea mai frecnta localizare a infectiei este piciorul. Infectia are o evolutie necrutatoare pe parcursul mai multor ani, cu distrugerea oaselor si a fasciilor adiacente. in focarele purulente pot fi gasite granule inconjurate de fibroza si un raspuns inflamator cu celule mononucleare.
Manifestari clinice Micetomul este o infectie cronica supurativa, cu originea in tesutul subcutanat si caracterizata prin prezenta granulelor care reprezinta colonii ale agentului etiologic strans inmanunchiate. Zona infectata se caracterizeaza prin tumefiere nedureroasa, induratie lemnoasa si fistulizari prin care se elimina intermitent puroi. Nu se intalnesc simptome sistemice sau diseminari la distanta.
Diagnostic Desi loul clinic este caracteristic, micetomul este confundat uneori cu osteomielita cronica sau cu botrio-micoza. Diagnosticul necesita demonstrarea existentei granulelor in puroiul obtinut dintr-o fistula sau pe sectiuni biopsice. Este necesara examinarea multor sectiuni histologice pentru a localiza o granula.
TRATAMENT
Actinomicetomul poate raspunde la folosirea prelungita a unei chimioterapii combinate, cum ar fi streptomicina si dapsona sau trimetoprim-sulfametoxazol. Eumicetomul raspunde rar la chimioterapie; unele cazuri determinate de Madurella mycetomatis par sa raspunda la ketoconazol sau itraconazol.
PARACOCCIDIOIDOMICOZA Etiologie Denumita
anterior blastomicoza sud americana, aceasta micoza este cauzata de Paracoccidioides brasiliensis. Fung dimorfic, P. brasiliensis se dezvolta sub forma unicelulara cu inmuguriri in tesuturi, dar poate fi cultivata fie sub forma unicelulara, fie pluricelulara, pe mediu de cultura. Identificarea sa se realizeaza dupa aspectul macroscopic si microscopic. Greseli de diagnostic se pot datora unei asemanari superficiale cu Blastomyces dermatitidis.
Patogenie si anatomie patologica Se crede ca infectia este dobandita prin inhalarea sporilor din surse aflate in mediu, dar rezervorul natural ramane necunoscut. Infectia pulmonara produce initial putine simptome. Diseminarea hematogena catre membranele mucoase orale si nazale, ganglionii limfatici si alte zone determina prezentarea la medic. Cazurile letale prezinta diseminari la nilul glandelor suprarenale, tractului digestiv si al multor altor viscere.
Manifestari clinice Simptomele obisnuite includ
ulceratii indurate ale cavitatii bucale, orofaringelui, laringelui si nasului, ganglioni limfatici mariti de volum si fistulizati, leziuni cutanate si genitale, precum si
tuse productiva, scadere ponderala, dispnee si uneori febra. Paracoccidioidomicoza este contractata numai in America de Sud, America Centrala si Mexic, dar extrem de redusa exprimare a acestei infectii poate conduce la identificarea sa la multi ani dupa ce pacientul a parasit zona endemica. Radiografia toracica demonstreaza cel mai adesea existenta unor zone pneumonice bilaterale.
Diagnostic Culturile din sputa, puroi si leziunile mucoase sunt adesea diagnostice. Diagnosticul poate fi pus prin examinarea frotiurilor sau a sectiunilor histologice, desi este preferabila confirmarea prin cultura. Testele serologice sunt utile pentru sugerarea diagnosticului si monitorizarea terapiei.
TRATAMENT
Cazurile de paracoccidioidomicoza relativ usoare pot fi vindecate in urma unui tratament de un an cu ketoconazol sau itraconazol pe cale orala, 200-400 mg zilnic. Cazurile mai gra sunt tratate cu amfotericina B intranos, urmata de itraconazol.
