AGENTUL ETIOLOGIC Histoplasma capsulatum este un fung dimorfic care creste ca un mucegai in natura sau pe agarul Sabouraud la temperatura camerei. Hifele poarta atat spori mari, cat si mici, care servesc la identificare. Hibridizarea acizilor nucleici poate fi folosita, de asemenea, pentru identificarea microorganismului in cultura. H. capsulatum creste ca o mica levura inmugurita in tesutul gazda si pe agar imbogatit, cum ar fi sange-cisteina-glucoza, la 37° C. In pofida numelui sau, fungul nu este incapsulat. Cultura concomitenta a suselor cu tipul pereche opus poate produce telofaza denumita Ajellomy-ces capsulatus. (Pentru explicarea telofazei, cititorului i se recomanda cartile standard de micologie medicala.)
EPIDEMIOLOGIE Infectia cu H. capsulatum se intalneste in multe regiuni ale lumii, dar este mult mai frecventa in anumite zone. In Statele Unite, infectia este mai frecventa in sud-est, in mijlocul coastei atlantice, si in statele centrale. Endemicitatea este probabil determinata de existenta conditiilor naturale propice dezvoltarii fungului. H. capsulatum prefera solul umed de suprafata, in special atunci cand este ingrasat de excrementele anumitor pasari si lilieci. Fungul a fost izolat in mod repetat din astfel de locuri, iar multe aglomerari de cazuri au aparut la 5-l8 zile dupa ce grupurile respective de persoane au fost expuse la praf, in timp ce (de exemplu) greblau, curatau podelele murdare ale cotetelor de pasari, escavau cu buldozerul sau explorau pesteri. Judecand dupa reactivitatea testelor cutanate, in multe zone endemice 80% sau mai mult dintre localnicii in varsta de peste 16 ani au fost expusi.
PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Microconi-diile, sau sporii mici de H. capsulatum, sunt suficient de mici pentru a ajunge in alveole prin inhalare si sunt transformate aici in forme inmugurite. In timp, se dezvolta o reactie granulomatoasa intensa. Necroza cazeoasa sau calcificarile pot mima tuberculoza. Infectia primara la copii se vindeca de obicei complet, dar poate lasa calcificari punctiforme in ganglionii hilari sau in plamani. Diseminarile tranzitorii pot lasa granuloame calcificate in splina. La adulti, in plamani poate ramane o masa rotunda de tesut cicatriceal, cu sau fara calcificari centrale. Aceasta a fost denumita histoplasmom. Expunerea anterioara pare sa confere o oarecare protectie impotriva reinfectiei, dar s-au intalnit sigur infectii si la persoane cu teste cutanate anterior pozitive.
La o mica parte dintre pacienti, histoplasmoza devine o infectie progresiva, potential fatala. Boala se poate intalni fie ca o
pneumonie cronica fibrocavitara, fie, mai putin frecvent,
ca o infectie diseminata. in nici unul din aceste cazuri pacientii nu prezinta in antecedente histoplasmoza pulmonara primara acuta. Infectia pulmonara cronica apare mai ales la barbati altfel sanatosi, in varsta de peste 40 de ani. Anamnestic, agismul este intalnit la aproape toti pacientii cu histoplasmoza pulmonara cronica progresiva. O evolutie acuta, rapid fatala, este mai probabil sa fie intalnita la copin mici si la pacientii imunodeprimati, inclusiv cei cu SIDA. O infectie diseminata de aspect mai cronic, dar la fel de letala, este mai frecventa la adultii anteriori sanatosi.
MANIFESTARI CLINICE Marea majoritate a infectiilor sunt fie asimptomatice, fie usoare, iar diagnosticul nu este evident. Tusea, febra, starea generala alterata si constatarea existentei adenopatiilor hilare la radiografia toracica, cu sau fara una sau mai multe zone de pneumonita, sunt trasaturile tipice. in cazul catorva epidemii s-au semnalat cazuri cu eritem nodos si eritem multiform. Adenopatia hilara poate determina compresiuni temporare ale bronhiei lobului mijlociu drept la copin si adultii tineri. Pot aparea pericardite subacute, probabil prin extensie de la ganglionii limfatici adiacenti, in rare cazuri, ganglionii hilari sufera o transformare granulomatoasa cu cazeificare, cu fibroza periganglionara. Structurile mediastinale sunt cuprinse de o fibroza progresiva si, pe parcursul anilor, pot aparea compresiuni ale venelor pulmonare, venei cave superioare, arterelor pulmonare si esofagului. in stadiile tardive ale afectarii mediastinale se pot identifica doar celule de Histoplasma rare, neviabile, in reziduurile cazoase ale ganglionilor limfatici.
Pacientii cu histoplasmoza pulmonara cronica prezinta un debut gradual pe parcursul catorva saptamani sau chiar luni, cu
tuse crescator productiva, pierdere ponderala si, uneori transpiratii nocturne. Radiografiile pulmonare releva existenta unor infiltrate fibronodulare apicale, uni- sau bilaterale. Aproximativ o treime din cazuri se silizeaza sau se amelioreaza spontan la inceputul evolutiei bolii. Restul demonstreaza o progresie insidioasa a bolii. Au loc retractii sau produceri de cavitati in lobii superiori, acestea extinzandu-se catre apexul lobilor inferiori si alte zone pulmonare. Aparitia emfizemului si formarea de bule compromit si mai mult functia pulmonara. Decesul survine dupa luni sau ani de la dezvoltarea cordului pulmonar, a pneumoniilor bacteriene sau histoplasmozei.
Histoplasmoza acuta diseminata poate fi confundata cu
tuberculoza miliara ( modulul 171). Constatarile obisnuite includ febra, emacierea, hepatosplenomegalia, limfadenopatia, icterul, anemia, leucopenia si trombocitopenia. Toate aceste caracteristici pot aparea si in diseminarile cronice, dar boala cronica tinde sa fie mai localizata. La aproximativ un sfert dintre pacienti apar
ulcere indurate ale gurii, limbii, nasului sau laringelui. Alte constatari localizate includ
hepatita granulomatoasa, boala Addison,
ulceratii digestive, endocardita si meningita cronica. in jumatate din cazuri apar modificari caracteristice ale radiografiilor toracice, cu noduli distincti sau cu un aspect miliar.
Presupusul sindrom de histoplasmoza oculara reprezinta o forma clinica de uveita. Desi certificarea diagnosticului necesita un test cutanat pozitiv la histoplasmina, se constata ca nici unul dintre acesti pacienti nu a avut histoplasmoza activa.
Infectia cu H. capsulatum varianta duboisii este rara in afara Africii. Forma levurica apare de dimensiuni mai mari in tesuturi decat varianta capsulatum &H. capsulatum. Manifestarile clinice seamana mai mult cu cele din blastomicoza decat cu cele din histoplasmoza prin aceea ca leziunile cutanate si osoase sunt frecvente.
DIAGNOSTIC Metoda preferata de diagnostic a histoplasmozei este cultivarea agentului etiologic, dar acest lucru este, adesea, dificil. Hemoculturile sunt cel mai bine realizate prin tehnica de centrifugare-liza, cu placile Petri tinute la 30°C pentru cel putin doua saptamani. in cazul adultilor sunt necesari pentru hemocultura aproximativ 15 ml de sange. Hemoculturile de rutina in bulion sunt in general neadecvate. Culturile din maduva osoasa, leziunile mucoase, ficat si lichidul de lavaj bronhoalveolar sunt utile pentru diagnosticul histoplasmozei sistemice. Cultura din sputa este metoda preferata de diagnostic al histoplasmozei pulmonare cronice. Totusi, pentru a deveni vizibila, cultivarea poate necesita 2-4 saptamani si placile Petri pot fi invadate de alte microorganisme. Diagnosticul bazat pe frotiurile de sange sau lichid de lavaj bronhoalveolar colorate Giemsa sau pe coloratia argint-metenamina a specimenelor de plaman infectat, maduva osoasa, ganglioni limfatici sau leziuni mucoase necesita o experienta considerabila, desi aceste tehnici dau rapid rezultate si furnizeaza specimene care pot fi trimise usor la un laborator central. Microorganismele pot fi foarte putine in leziunile cu necroza cazeoasa marcata. Este disponibil comercial un test radioimunologic pentru antigenul Histoplasma in sange sau urina, care este util atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizarea raspunsului la tratament la pacientii cu SIDA, cu infectie diseminata. Testele pentru
anticorpi anti H. capsulatum au o valoare limitata. Intradermoreactia cu histoplasmina s-a dovedit utila in studiile epidemiologice, dar nu si pentru diagnosticul clinic.
TRATAMENT
Histoplasmoza pulmonara acuta nu necesita tratament. Pacientii cu fibroza mediastinala pot beneficia de tratament chirurgical, dar prognosticul final este rezervat. Tuturor pacientilor cu histoplasmoza diseminata sau histoplasmoza pulmonara cronica fibronodulara ar trebui sa li se administreze chimioterapice. Medicamentul de electie pentru tratamentul initial al pacientilor cu boala severa, imunodeprimati sau cu infectie la nivelul sistemului nervos central este amfotericina B (0,6 mg/kg zilnic) intravenos; regimul terapeutic poate fi schimbat cu itraconazol (200 mg de doua ori pe zi) odata cu ameliorarea clinica evidenta a acestor pacienti. In cazul pacientilor cu SIDA care au histoplasmoza sistemica si niveluri sanguine de itraconazol de cel putin 2 Hg/ml, doza poate fi scazuta la 200 mg o data pe zi dupa 10 saptamani. Terapia de intretinere cu itraconazol se face tot restul vietii la pacientii cu SIDA.
Pacientii imunocompetenti pot primi de la inceput itraconazol (200 mg de doua ori pe zi) si sunt in general tratati 6-l2 luni. Ketoconazolul (400-800 mg o data pe zi) poate fi folosit in locul itraconazolului pentru tratamentul pacientilor imunocompetenti fara boala localizata la nivelul sistemului nervos central, atunci cand costul mai scazut al tratamentului este mai important decat rata mai ridicata a complicatiilor. Alternati pacientii imunocompetenti pot primi o cura de 10 saptamani cu amfotericina B (0,5 mg/kg zilnic).
Indiferent care medicament este administrat, recaderea nu este o situatie rar intalnita, in mod special la pacientii imunocompromisi sau la cei cu endocardita.
