DEFINITIE Tetanosul este o boala neurologica ce se caracterizeaza prin tonus muscular crescut si
spasme cauzate de tetanospasmina, o proteina toxica puternica elaborata de Clostridium tetani. Tetanosul apare in cate forme clinice incluzand boala generalizata, neonatala si localizata.
AGENTUL PATOGEN C. tetani este un bacii anaerob gram pozitiv, mobil, and la capat un spor ol, incolor, care ii confera un aspect de racheta de tenis sau bat de toba. Este distribuit ubicuitar in sol, in mediul inconjurator, in fecalele animale si, ocazional, in fecalele umane. In anumite conditii de mediu, sporii pot supravietui cati ani si sunt rezistenti la diferiti dezinfectand si la fierbere timp de 20 minute. Formele vegetative sunt insa usor inactite si sunt sensibile la diferite antibiotice (metronidazol,
penicilina si altele).
Tetanospasmina se formeaza in celulele vegetative sub control plasmidic. Este alcatuita dintr-un singur lant polipeptidic. Prin autoliza, toxina cu lant unic este eliberata si scindata pentru a forma un heterodimer constand dintr-un lant greu (100 kDa), care mediaza legarea de receptorii celulei nervoase si patrunderea microorganismului in aceste celule, si un lant usor (50 kDa), care actioneaza prin blocarea eliberarii de neurotransmitatori. Structurile aminoacizilor celor mai puternice 2
toxine cunoscute, toxina
botulinica si toxina tetanica, sunt partial omoloage.
EPIDEMIOLOGIE
Tetanosul apare sporadic si afecteaza aproape intotdeauna persoane neimunizate ori partial imunizate sau persoane cu imunizare completa la care nu s-a mentinut o imunizare adecta prin doze de ccin. Desi este o boala care poate fi prevenita in totalitate prin imunizare, numarul de cazuri in lume este mare. Boala este frecventa in zonele in care se culti solul, in regiunile rurale, in conditii de climat cald, in timpul lunilor de ra si apare mai frecvent la barbati. In tarile fara un program general de imunizare, predomina tetanosul neonatal si tetanosul la tineri; s-a estimat ca, in intreaga lume, 515.000 de nou nascuti au decedat din cauza tetanosului in 1993. in Statele Unite si in alte tari cu programe de imunizare ce s-au dovedit eficiente, tetanosul neonatal apare rar si boala afecteaza alte grupe de rsta si grupuri de persoane inadect imunizate, cum ar fi persoanele de culoare. Sunt afectate in mod special persoanele rstnice. Doar 27% din persoanele > 70 ani au un nivel protector de
anticorpi fata de C. tetani, in timp ce 88% din copii intre 6-l1 ani sunt protejati. in total, mai putin de 60% din cazurile de tetanos au fost raportate anual intre 1991-l994 la Centrul de Control si Profilaxie al Bolilor; 95% din cazuri au implicat persoane < 20 ani si 53% persoane > 70 ani. Numarul imbolnavirilor este totusi mai mare, deoarece raportarea este incompleta.In Statele Unite, majoritatea cazurilor de tetanos apar dupa o leziune acuta, cum ar fi plaga intepata, dilacerare sau abraziune. Tetanosul este adesea dobandit in timpul activitatilor de interior, alteori in timpul cultirii pamantului sau a gradinaritului sau in alte activitati din spatii deschise. Leziunea poate fi majora, dar de cele mai multe ori este banala, astfel incat nu se solicita ajutor medical; in cate situatii nu poate fi identificata nici o leziune. Boala poate complica afectiunile cronice cum ar fi
ulcerele cutanate,
abcesele si gangrena. Tetanosul este de asemenea asociat cu arsuri, degeraturi, infectii otice, interventii chirurgicale, avort,
nastere si abuzul de droguri, and aspectul de "piele de culoarea macului\". La unii pacienti poarta de intrare nu poate fi identificata.
PATOGENEZA
Contaminarea ranilor cu spori de C. tetani este probabil frecventa. Totusi, germinarea si toxinogeneza apar numai in ranile cu potential oxido-reducator scazut, cum ar fi cele cu tesut devitalizat, cu corpi straini sau infectie acuta. Clostridium tetani nu produce singur inflamatie, iar poarta de intrare are un aspect benign daca nu se suprapune o infectie cu alte microorganisme.
Toxina eliberata la nivelul plagii se leaga de terminatiile neuronului motor periferic, patrunde in axon si este transportata catre corpul celulei nervoase in trunchiul cerebral si madu spinarii prin transport intraneuronal retrograd. Toxina strabate apoi sinapsa ajungand la terminatiile presinaptice, unde blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor inhibitori de glicina si a acidului gama-aminobutiric (GABA). Blocarea eliberarii de neurotransmitatori de catre tetanospasmina, o metalproteaza cu zinc, presupune clijul unei (unor) proteine critice pentru functia adecta a aparatului cular sinaptic ce elibereaza neurotransmitatorii. Prin scaderea inhibitiei, rata de descarcare a neuronului motor alfa creste, producand rigiditate. Datorita diminuarii reflexelor, care limiteaza transmiterea polisinaptica a impulsurilor (o activitate glicinergica), agonistii si antagonistii sunt mai degraba reinnoiti decat inhibati, astfel producandu-se spasme. Pierderea inhibitiei poate afecta de asemenea neuronii simpatici preganglionari din coarnele laterale ale maduvei spinarii, determinand hiperactivitate simpatica si niveluri crescute de catecolamine circulante. Tetanospasmina, ca si toxina botulinica, poate bloca de asemenea eliberarea de neurotransmitatori la jonctiunea neuromusculara, producand slabiciune musculara sau paralizie; pentru recuperare este necesara aparitia altor terminatii nervoase.
In tetanosul localizat sunt implicati numai nervii care deservesc muschii afectati. Tetanosul generalizat apare atunci cand toxina eliberata la nivelul plagii patrunde in circulatia sanguina si limfatica si este diseminata la alte terminatii nervoase; bariera hematoencefalica blocheaza patrunderea directa in sistemul nervos central. Presupunand ca timpul de transport intraneuronal este egal pentru toti nervii, nervii scurti sunt afectati inaintea celor lungi; acest lucru explica afectarea succesi a nervilor capului, trunchiului si extremitatilor in tetanosul generalizat.
MANIFESTARI CLINICE
Tetanosul generalizat, forma cea mai obisnuita de boala, este caracterizat prin tonus muscular crescut si spasme generalizate. Timpul mediu de aparitie a simptomelor este de 7 zile de la accident; 15% din cazuri apar dupa 3 zile, iar 10% dupa 14 zile.
In mod caracteristic, pacientul obser initial cresterea tonusului muschilor maseteri (trismus sau imposibilitatea de a deschide gura). Concomitent sau curand dupa aceea apar disfagia ori contractura sau durerea la nivelul musculaturii gatului, umerilor, spatelui. Apoi sunt implicati si ceilalti muschi, producand
abdomen rigid si contractura musculaturii proximale a membrelor; mainile si picioarele sunt relativ crutate. Contractura sustinuta a muschilor faciali produce o grimasa sau un aspect de ras silit (risus sardonicus), iar contractura musculaturii spatelui produce arcuirea acestuia (opistotonus). Unii pacienti dezvolta spasme musculare paroxistice, violente, dureroase, generalizate, care pot produce cianoza si pot afecta ventilatia. Aceste crize se repeta si pot fi spontane sau provocate de o stimulare minima. In timpul spasmelor generalizate, un pericol permanent este reducerea ventilatiei, apneea sau laringospasmul. Evolutia bolii poate fi usoara (rigiditate musculara si spasme putine sau fara spasme), moderata (trismus, disfagie, rigiditate si spasme) sau severa (paroxisme frecvente, explozive). Pacientul poate fi febril sau afebril; constienta ramane pastrata. Reflexele tendinoase profunde pot fi crescute. Disfagia sau ileusul pot impiedica alimentatia orala.
Disfunctia sistemului autonom complica de obicei cazurile severe si se caracterizeaza prin
hipertensiune labila sau sustinuta, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, transpiratii profuze, socon-strictie periferica si cresterea nivelurilor catecolaminelor plasma-tice sau urinare. Pot aparea, de asemenea, perioade de bradicardie si hipotensiune. Poate aparea stop cardiac subit, insa baza producerii acestuia este necunoscuta.
Alte complicatii includ pneumonia, fracturile, rupturile musculare, tromboflebite venoase profunde, embolia pulmonara,
ulcerul de decubit si rabdomioliza.
Tetanosul neonatal este de obicei generalizat, iar in cazurile netratate este frecvent fatal. Apare la copin nascuti din mame cu o imunizare inadecta, de obicei dupa manevrarea nesterila a plagii ombilicale. In general, debutul apare in primele doua saptamani de viata. Dificultatea in alimentare, rigiditatea si spasmele sunt manifestari obisnuite ale tetanosului neonatal.
Tetanosul localizat este o forma neobisnuita in care manifestarile sunt restranse la muschii aflati in apropierea plagii. Prognosticul este excelent.
Tetanosul cefalic este o forma rara de tetanos localizat, care apare dupa plagi in regiunea cefalica sau infectii otice. E insotit de trismus si disfunctia unuia sau mai multor nervi cranieni, de obicei a nervului facial. Perioada de incubatie este de cate zile, iar mortalitatea este crescuta.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de tetanos se sileste in totalitate pe baza datelor clinice. in cazul in care o anamneza sigura indica completarea seriei primare de ccinare si efectuarea reccinarilor adecte, diagnosticul de tetanos este putin probabil. Trebuie efectuate culturi din plagi in cazurile in care se suspecteaza boala. Totusi, C. tetani poate fi izolat din ranile unor pacienti fara tetanos si deseori microorganismul nu poate fi izolat din ranile celor cu tetanos. Numarul de leucocite poate fi crescut. LCR la examinare este normal. Electromiograma poate arata descarcari continue ale unitatii motorii si scurtarea sau absenta unui interl de repaus care se obser normal dupa un potential de actiune. Pe electrocardiograma se pot obser si modificari nespecifice. Nivelurile enzimelor musculare pot fi crescute. Nivelurile serice de antitoxina de 0,01 unitati/ml sau mai mari sunt considerate protectoare, iar aparitia tetanosului in aceste conditii este putin probabila, desi au fost raportate cazuri in care boala a evoluat in ciuda existentei unor niveluri protectoare de antitoxina.
Diagnosticul diferential are in vedere conditiile locale care pot produce trismus, cum ar fi abcesul alveolar, intoxicatia cu stricnina, tetania hipocalcemica si reactii medicamentoase distonice (de ex. la fenotiazine si metoclopramid). Alte stari care pot fi uneori confundate cu tetanosul includ meningita/ encefalita, rabia si un proces intraabdominal acut (datorita contracturii abdominale). Tonusul mult crescut la nivelul musculaturii centrale (fata, gat, torace, spate si abdomen) si crizele supraadaugate de spasm generalizat cu crutarea relati a mainilor si picioarelor sunt sugestive pentru tetanos.
TRATAMENT
Masuri generale Scopurile tratamentului sunt eliminarea sursei de toxina, neutralizarea toxinei nelegate, prevenirea spasmelor musculare si sustinerea in special respiratorie, pana la vindecare. Pacientii vor fi internati in saloane linistite din unitatile de terapie intensi, unde se poate mentine continuu obserrea si monitorizarea cardiorespiratorie, dar in care stimularea este diminuata. Protectia cailor respiratorii este vitala. Ranile vor fi explorate, curatate cu atentie si atent debridate.
Tratament antibiotic Desi cu loare nedovedita, tratamentul antibiotic se administreaza pentru eradicarea celulelor vegetative, care sunt sursa de toxina. Se recomanda administrarea de penicilina (10 pana la 12 milioane unitati intravenos, zilnic, timp de 10 zile), dar metronidazolul (500 mg la 6 ore sau 1 g la 12 ore) este preferat de unii specialisti datorita unei foarte bune activitati antimicrobiene, a unei rate de supravietuire mai mari dupa metronidazol decat dupa penicilina (conform unui studiu nerandomizat) si datorita absentei activitatii anti GABA, obserta la penicilina. La pacientii cu alergie la penicilina se pot administra, de asemenea, clindamicina si eritromicina. Pentru infectiile active produse de alte microorganisme trebuie administrat tratament specific.
Antitoxina Administrata pentru a neutraliza toxina circulanta si toxina nelegata din plaga, antitoxina este eficienta in scaderea mortalitatii; toxina care este deja legata in tesutul neural nu este influentata. Preparatul de electie este globulina imuna tetanica (umana) (GIT) si trebuie administrat prompt. Doza este de 3000 pana la 6000 unitati, intramuscular, de obicei in doze divizate, deoarece volumul este mare. Doza optima nu este insa cunoscuta, iar rezultatele dintr-un studiu au indicat ca dozele de 500 unitati au aceeasi eficienta ca dozele mai mari. Introducerea intravenoasa de imunoglobulina poate constitui o alternati la administrarea GIT. Administrarea antitoxinei inainte de explorarea plagii ar putea fi mai indicata; loarea injectarii unei doze proximal de plaga sau a infiltrarii plagii este neclara. Nu sunt necesare doze aditionale deoarece timpul de injumatatire al antitoxinei este lung. Anticorpii nu strabat bariera hematoencefalica. Administrarea intratecala trebuie considerata experimentala. Este de asemenea disponibila antitoxina tetanica ecvina (TAT). Este mai ieftina decat antitoxina umana, dar timpul de injumatatire este mai scurt, iar hipersensibilitatea si boala serului sunt complicatii frecvente. Se administreaza doze de peste 100.000 unitati, o parte intramuscular si o parte intravenos, insa pot fi suficiente doze de 10.000 unitati.
Controlul spasmelor musculare Pentru tratamentul spasmelor musculare, care sunt dureroase si pot pune in pericol ventilatia prin producerea laringospasmului sau prin contractia sustinuta a musculaturii ventilatorii, s-au utilizat mai multi agenti, singuri sau in combinatie. Tratamentul ideal consta in abolirea activitatii spasmodice fara a cauza sedare excesi si hipoventilatie. Diazepamul, o benzodiazepina si un agonist GAB A, este larg utilizat. Doza se titreaza si pot fi necesare doze mari (250 mg/zi sau mai mult). Alte optiuni sunt loraze-pamul, cu durata de actiune mai mare si midazolamul care, datorita timpului de injumatatire scurt, necesita administrarea in perfuzie intravenoasa continua. Se utilizeaza de asemenea barbituricele si clorpromazina, considerate ca agenti de linia a doua. Pentru tratamentul spasmelor severe, care nu raspund la medicatie sau al spasmelor care ameninta ventilatia poate fi necesara folosirea paraliziei terapeutice cu blocanti neuro-musculari ce nu produc depolarizare si cu ventilatie mecanica. Oricum, a fost descrisa paralizia prelungita dupa intreruperea tratamentului cu acesti agenti si trebuie facuta o apreciere zilnica intre beneficiul administrarii acestor medicamente in tratamentul paraliziei prelungite si posibilitatea de aparitie a complicatiilor. Dantrolenul si baclofenul sunt investigati ca tratament de reducere a perioadei de paralizie terapeutica.
Asistarea respiratorie in hipoventilatia produsa prin sedarea excesi sau prin laringospasm sau pentru prevenirea aspiratiei la pacientii cu trismus, incoordonarea deglutitiei sau disfagie, poate fi necesara intubatia sau traheostomia, cu sau fara ventilatie mecanica. Cazurile care necesita aceasta ingrijire trebuie anticipate, iar procedurile se vor face precoce si electiv.
Disfunctia sistemului vegetativ Nu s-a silit un tratament optim pentru supraactivitatea simpaticului. Au fost luati in considerare agenti ca labetalolul (agent blocat alfa- si beta-adrenergic care este recomandat de unii experti, insa au fost raportate cazuri de moarte subita), esmololul in perfuzie continua (un beta-blocant al carui timp de injumatatire scurt poate fi antajos in cazul aparitiei hipertensiunii severe, din cauza ca nu are activitate blocanta alfa-adrenergica), clonidina (un agent antiadrenergic cu actiune centrala) si sulfatul de morfina. Se mai utilizeaza sulfatul de magneziu parenteral si anestezia spinala continua si anestezia epidurala, insa sunt mai dificil de administrat si monitorizat. Eficacitatea relati a acestor modalitati urmeaza sa fie determinata. Hipotensiunea si bradicardia pot necesita expansiune volumica, folosirea medicamentelor soconstrictoare sau antiaritmice, sau montare de peacemaker.
Vaccinarea Pacientii ce s-au refacut dupa tetanos vor fi imunizati activ ( mai departe), deoarece imunitatea nu este indusa de dozele mici de toxina producatoare de boala.
Masuri aditionale Aceste masuri includ hidratarea, pentru a controla pierderile insensibile sau alte pierderi de lichide care pot fi mari; asigurarea unui aport nutritional crescut, care poate fi administrat enteral sau parenteral; fizioterapie pentru prevenirea contracturilor si administrarea de heparina sau alte anticoagulante pentru prevenirea emboliilor pulmonare. Trebuie monitorizate intestinul, ca urinara si functia renala. Trebuie prevenite sangerarile gastrointestinale si ulcerele de decubit, iar infectiile intercurente trebuie tratate.
PROFILAXIE Imunizarea acti Trebuie ccinati toti adultii neimunizati sau partial imunizati, precum si cei conlescenti dupa tetanos. Pentru adulti, seria primara consta in trei doze: prima si a doua doza se administreaza la 4 pana la 8 saptamani distanta, iar a treia doza se administreaza la 6 pana la 12 luni dupa a doua doza. Reccinarile sunt necesare la fiecare 10 ani si pot fi administrate la rstele din mijlocul decadei, 35, 45 s.a.m.d. Pentru persoanele cu rsta peste 7 ani se prefera administrarea combinata a anatoxinei tetanica cu cea difterica adsorbite (pentru uzul adultilor) (Td), decat anatoxina tetanica cu un singur antigen.Ingrijirea plagii ingrijirea adecta a plagii impune luarea in considerare a necesitatii de (1) imunizare pasi cu GIT si (2) imunizare acti prin ccinare, preferabil cu Td dupa rsta de 7 ani. Pentru ranile mici, curate, Td se administreaza la persoanele care au (1) istoric necunoscut de imunizare tetanica, (2) au primit mai putin de trei doze de anatoxina tetanica adsorbita, (3) au primit trei sau mai multe doze de ccin adsorbit, insa au trecut peste 10 ani de la ultima doza si (4) au primit trei doze de ccin fluid (neadsorbit). Pentru plagile contaminate sau severe recomandarile sunt identice, cu exceptia faptului ca ccinul trebuie administrat celor care au primit trei sau mai multe doze de anatoxina tetanica adsorbita, daca au trecut mai mult de 5 ani de la ultima doza. Imunizarea pasi cu GIT nu este recomandata pentru ranile mici, curate, insa se administreaza pentru toate tipurile de rani daca istoricul ccinarilor pacientului indica imunizare incerta sau partiala. Doza de GIT pentru imunizarea pasi in cazul ranilor de severitate medie este de 250 unitati intramuscular, care produce un nivel seric protector de anticorpi pentru cel putin 4 pana al 6 saptamani; doza de antitoxina ecvina (TAT) este de 3000 pana la 6000 unitati. Vaccinul si antitoxina tetanica trebuie administrate in locuri separate, folosind seringi separate.
Tetanosul neonatal Eforturile de profilaxie includ ccinarea mamei chiar in timpul sarcinii, masuri pentru cresterea numarului de nasteri in spital si instruirea personalului nonme-dical care asista la nastere.
PROGNOSTIC Aplicarea metodelor de sustinere respiratorie a imbunatatit simtitor prognosticul in tetanos; in unitatile cu experienta in abordarea acestor cazuri, ratele de mortalitate raportate sunt sub 10%. in Statele Unite, s-au raportat 11 decese prin tetanos in 1990,11 in 1991 si 9 in 1992. Prognosticul este nefavorabil in tetanosul neonatal si la rstnici, precum si la cei cu perioada scurta de incubatie, un interl scurt de la debutul simptomelor pana la internare sau o perioada scurta de la debutul simptomelor pana la aparitia primului spasm (perioada de debut).
Evolutia tetanosului se extinde peste 4 pana la 6 saptamani, iar pacientii pot necesita in acesta perioada asistare venti-latorie timp de 3 saptamani. Tonusul crescut si spasme minore pot persista cate luni, insa de obicei recuperarea este completa.
