Patogenia parazitului este complexa.In unele cazuri la femei, dar mai ales la barbati Trichomonas ginalis este un parazit comensal asimptomatic [11]. In prezenta unor conditii favorabile, poate declansa infectie clinic manifesta, mai frecvent la femei (trichomoniaza uro-ginala), mai rar la barbati (uretrita trichomonazica).
Cuprins:
La bărbat sunt posibile ulceraţii prepuţiale şi edem prepuţial precum şi manifestări de uretrita.
La femei, trichomonadele lezează celulele epiteliale prin contact direct, producând microulceraţii vaginale şi proces inflamator local. Mucoasa vaginală este congestionată, edemaţiată, cu peteşii hemoragice, fiind acoperită pe alocuri cu depozite formate din paraziţi, leucocite, fibrină, hematii. în funcţie de intensitatea infecţiei, pe mucoasa vaginală se pot vedea mici pete eritematoase (colpita maculoasă), alteori granule eritematoase (colpita granuloasă) sau chiar ulceraţii (colpita ulceroasă) [22].
în unele cazuri, cu leziuni mai avansate, se observă porţiuni erodate, necrozate ale mucoasei vaginale. Aceste leziuni sunt provocate de paraziţi şi de flora bacteriană asociată.
Trichomoniaza este o parazitoză superficială, nefiind observată invazia pereţilor uretrali.
Vulva este de asemenea eritematoasă, cu secreţii la pliuri, iar colul este turgescent (leucoplazic).
Patogenitatea trichomonadelor este influenţată de mai mulţi factori intervenind: echilibrul hormonal, pH-ul vaginal, cantitatea de glicogen, scăderea rezistenţei organismului (surmenaj, traumatisme, flora de asociaţie) şi probabil particularităţile tulpinilor de parazit [11,15].
S-a stabilit experimental, că în prezenţa glicogenului paraziţii se hrănesc prin osmoză şi sunt neagresivi. După consumarea glicogenului epiteliului vaginal, carenţa de glicogen determină disbacteriemie, cu acidifierea mediului vaginal iar paraziţii devin patogeni, hematohistiofagi,agresivi faţă de elementele celulare din vagin: bacterii, celule ale mucoasei vaginale şi spermatozoizi (spermatofagia trichomonadelor).
Unii autori au demonstrat că există tulpini de Trichomonas vaginalis diferite ca mărime, serotip, structură (diferind carbohidraţii de suprafaţă şi proteinele), activitate hematohistiolitică şi virulenţă [6].
La gravide friabilitatea mucoasei vaginale, lipsa stratului keratinizat, din cauza producerii de progesteron, ar explica frecvenţa crescută a acestei parazitoze în timpul sarcinii, când trichomoniaza se poate acutiza la o femeie asimptomatică (purtătoare sănătoasă).
Menopauza şi perioadele postmenstruale favorizează reactivarea şi multiplicarea parazitului.
Evoluţie clinică |
sus  |
La femei principala manifestare clinică a infecţiei cu Trichomonas vaginalis este vaginita iar simptomul principal leucoreea. Afecţiunea este de lungă durată şi constă în perioade acute sau subacute, separate de perioade de remisie mai mult sau mai puţin lungi.
Incubaţia este de 5-28 zile, simptomele apărând sau exacerbându-se în perioada menstruală [2,6]. Trichomoniaza este la debut, o vulvovaginită acută, caracterizată prin:
. leucoree spumoasă, galben-verzuie, aerată, continuă, cu miros de mucegai, care pătează lenjeria.
. prurit vulvar intens, însoţit de senzaţie de arsură. Pruritul poate conduce la leziuni de grataj, eczeme, piodermite care cuprind regiunea vulvară şi anală.
. dispareunie (dureri intense la contact sexual).
. jena abdominală este prezentă la 5 - 12% din femeile infectate şi sugerează un proces secundar, cum ar fi o boală pelviană inflamatorie [2,26].
Examenul obiectiv este dureros, relevând modificările menţionate: mucoasa vaginală inflamată, cu puncte hemoragice, vulvă eritematoasă, cu secreţii la pliuri, col turgescent [11,15].
Adesea se asociază semne de cistită. Localizarea urinară se traduce prin disurie, poliurie. Manifestările urinare apar la 30-50% din femeile infectate [6]. Frecvenţa relativ crescută a tulburărilor urinare, explică denumirea de trichomoniaza urogenitală, preferată de unii autori.
După o perioadă de timp variabilă, boala netratată devine cronică, secreţia vaginală este redusă, cu exacerbare doar în perioadele postmenstruale.
Ulterior, infecţia devine latentă asimptomatică, fiind posibilă reacutizarea, reactivarea infecţiei. Revenirea la forma acută se datoreşte asocierii cu o bacterie: Micrococcus gazogtnes acalescens, care conferă caracterul spumos al leucoreei.
Prin capacitatea de a liza spermatozoizii, parazitoza poate fi o cauză de sterilitate.
Prognosticul este favorabil, fiind posibilă vindecarea spontană, dar din cauza recidivelor şi a tendinţei de cronicizare, trichomoniaza poate dura ani de zile.
Trichomoniaza urogenitală la bărbaţi evoluează adesea asimptomatic, bărbaţii fiind purtători sănătoşi. La 5-15% se poate manifesta ca o uretrită negonococică, cu evoluţie spre infecţie cronică, asimptomatică [6].
Uretrită trichomoniazică nu poate fi diferenţiată de uretrită negonococică de altă etiologic Debutează la 3 - 8 zile după infecţie, cu secreţie uretrală apoasă, care devine purulentă, însoţită de arsuri la micţiune, edem prepuţial şi erecţii dureroase. Ulterior infecţia devine cronică, iar boala poate să se manifeste printr-o scurgere uretrală minoră, matinală [11,16].
Este posibilă vindecarea spontană prin eliminarea mecanică a paraziţilor prin micţiune sau prin acţiunea antitrichomonacida a secreţiilor prostatice, dar boala se poate complica cu o balanită, cistită, prostatită şi chiar epididimită.
1. Diagnosticul clinic este posibil la femei, tricomoniaza fiind sugerată de prezenţa leucoreei şi a modificărilor descrise la examenul obiectiv. De reţinut că nu orice leucoree este trichomoniazică. Diagnosticul de certitudine este asigurat doar de diagnosticul de laborator.
2. Diagnosticul parazitologic se efectuează prin examinarea produselor patologice.
La femei se recoltează secreţia vaginală în primele zile post menstruale. Ia 48 de ore după spălătură sau raport sexual, la 6 - 7 zile după tratament local. Secreţia vaginală se recoltează: la examenul ginecologic din fundul de sac lateral şi posterior; prin prelevare cu ansa bacteriologică sau spatulă; prin aspirare cu pipeta prevăzută cu o pară de cauciuc sau se efectuează lavaj vaginal în SF.
La fetiţe se recoltează exudatul vaginal, în perioadele de exacerbare.
La bărbat se recoltează secreţia uretralâ spontană (dimineaţa, înainte de micţiune), secreţia stimulată prin masaj prostatic (Ia 48 de ore de repaus sexual) sau lichid spermatic.
în absenţa secreţiei uretrale se recomandă raclaj balanoprepuţial. Se prelevă cu ansa, raclând uşor mucoasa sau depozitul din şanţul balanoprepuţial.
Examinarea se face imediat după recoltare. Dacă nu este posibilă examinarea precoce, se amestecă secreţia uretrală cu 1-2 ml SFS şi se poate examina după 2-3 ore.
Metode de evidenţiere a parazitului |
sus |
I. Preparate microscopice
Preparatul nativ este efectuat din secreţie vaginală, secreţie uretralâ, eventual din raclaj balanoprepuţial sau sedimentul urinar.
Se efectuează pe lamă, omogenizând produsul patologic cu o picătură de SF. Se examinează cu obiectiv 10 pentru detectarea paraziţilor şi cu obiectiv 40 pentru identificarea trichomonadelor. Trichomonas vaginalis se identifică uşor, după formă, dimensiuni, mişcări caracteristice (mişcări de înaintare, răsucire în jurul propriului corp) [II].
Examinarea se face imediat după recoltarea produsului patologic, datorită sensibilităţii parazitului în mediul exterior [2,11].
Evidenţierea parazitului în secreţia vaginală este facilă, dar în secreţia uretrală spontană sau după masaj prostatic este aleatorie. Se obţin frecvent rezultate negative [2].
Examinarea microscopică a sedimentului urinar este utilă în diagnosticul trichomoniazei la bărbaţii purtători sănătoşi. în primul jet urinar se poate găsi parazitul [6].
2.Frotiul efectuat primordial din secreţia vaginală (secreţie vaginală ca atare sau omogenizată cu SF) este colorat: May Grilnwald Giemsa, Gram, cu eozina şi albastru de metilen, Pappenhain, sau cu Acridin orage [6].
Preparatele colorate sunt mai puţin utile pentru diagnosticul trichomoniazei decât preparatele native.
In coloraţia May Grilnwald Giemsa, citoplasmă parazitului apare colorată în albastru violet, iar nucleii şi flagelii în roşu violaceu. Se distinge şi membrana ondulantâ [11].
Frotiul serveşte şi pentru examenul citologic vaginal. II. Izolarea trichomonadelor pe medii de cultură se foloseşte când examenul direct sau frotiul colorat sunt negative.
Se practică cultivarea pe mediul Simici, mediul Magara, mediul Johnson-Trussel şi pe mediul Lâffler. Se adaugă la cultură SFS (până la 12 ml), o ansă cu pulbere de streptomicină, o ansă de penicilină şi o ansă de amidon de orez. Se ajustează pH-ul cu 1-2 picături HC1 10%, [11,15]. Cultura se incubează 24 - 72 ore.
Identificarea trichomonadelor se realizează în preparatul nativ efectuat din culturi. Parazitul se recunoaşte cu uşurinţă datorită dimensiunilor, formei şi a mişcărilor sacadate.
Cultivarea trichomonadelor este cea mai sensibilă metodă de diagnostic, permiţând diagnosticul în peste 95% din cazuri [6].
III. Diagnosticul serologic este mai puţin sensibil decât cultivarea, permiţând diagnosticul la 80-90% din bolnavi [6].
Se pot efectua următoarele reacţii : 1F directă, aglutinarea pasivă
(latex-aglutinare), ELISA.
Reacţiile serologice au o specificitate scăzută, oferind rezultate pozitive, dar anticorpii pot fi expresia unei infecţii anterioare.
IV. IDR cu antigen preparat din paraziţi inactivaţi, este rar folosită.
V. Testele de patogenitate nu sunt utilizate în diagnosticul curent al trichomoniazei dar patogenitatea trichomonadelor poate fi demonstrată prin inoculări la animale: la şoarece i.m., intraperitoneal.
Este necesar tratamentul sistemic, aplicat ambilor parteneri, pentru a preveni reinfecţia femeilor de către partenerii lor sexuali [6,15].
La femei se impune tratament local dar şi general pentru distrugerea paraziţilor din localizările extravaginale şi prevenirea recidivelor. Tratamentul trebuie să fie aplicat premenstrual, menstrual şi postmenstrual. Se folosesc tablete, administrate per os şi comprimate vaginale.
Terapia se realizează cu Metronidazol (Flagyl), dar în prezent se pare că a crescut prevalenta tulpinilor rezistente la Metronidazol, motiv pentru care se folosesc derivaţi de 5-nitroimidazol: Tinidazol (Fasygine), Secnidazol (Flagentyl) [2].
Profilaxia trichomoniazei este dificilă, iluzorie.
Constă în depistarea şi tratarea femeilor bolnave sau purtătoare, tratamentul ambilor parteneri (pentru distrugerea paraziţilor din localizările extravaginale şi urinare). Adiţional, se recomandă: respectarea normelor de igienă individuală sexuală, utilizarea prezervativului, folosirea lenjeriei şi a obiectelor de toaletă strict personale, evitarea ştrandurilor cu apă stătătoare.
Patogenie
