Formele "minuta" traiesc la nivelul lumenului colic, neantrenand nici un fel de perturbari. Ciclul lor nepatogen poate fi nedefinit la purtatorii sanatosi (incetand odata cu aparitia factorilor favorabili instalarii ciclului patogen si a formelor histolitice) sau corespunde fazei de incubatie a amibiazei inzive, de durata riabila.
Cuprins:
Declanşarea ciclului patogen este dependentă de intervenţia factorilor favorizanţi, care ţin atât de bolnav, cât şi de parazit:
. Bolnav: gradul de rezistenţă a persoanei parazitate, echilibrul nutriţional, modificarea microbiocenozei intestinale prin AB terapie, călători neimuni.
. Parazit: unele tulpini de Entamoeba histolitica, în general tulpinile asiatice sunt mai virulente decât alte tulpini [6,26].
In aceste condiţii, infecţia amibiană determină amibiaza intestinală.
Formele histolitice exercită un puternic efect litic, necrozant asupra ţesuturilor. Invadează epiteliul colonie, aderă de celulele mucoasei intestinale determinând citoliza lor. Citoliza se produce prin contactul direct al celulei cu parazitul, care posedă un bogat echipament enzimatic (enzime proteolitice, glicozidaze şi proteine formatoare de pori) care contribuie la citoliza [6]. Amibele pătrund printre celulele mucoasei, în submucoasă.
Se produce astfel necroză tisulară, invazie leucocitară, formându-se microabcese, numite abcese în buton de cămaşă, aspect datorat faptului că amibele sunt localizate la periferia abcesului şi prin liza continuă a ţesutului înconjurător, lărgesc punga de puroi, legată de mucoasă printr-un canal îngust, format de amibe [2,11,15].
Stratul mucos de Ia suprafaţă nefiind vascularizat, se decolorează, producând microulceraţii intestinale, cu margini neregulate, acoperite de o substanţă gelatinoasă şi delimitate de o zonă de hiperemie.
Penetrând peretele intestinal, formele histolitice produc ulceraţii mucoase, care determină hemoragii minime şi suprainfecţii bacteriene [15]. în pereţii intestinali amibele excită filetele nervoase intestinale, motorii, secretorii, senzitive, ducând la creşterea peristaltismului intestinal, hipersecreţie mucoasă şi dureri abdominale. Astfel se explică principalele simptome ale amibiazei intestinale acute [2].
Amibele pot penetra în profunzime, în musculatură, seroasa intestinală, cauzând complicaţiile abdominale ale amibiazei: perforaţii intestinale, peritonită, apendicită amibiană [15].
Amibele pot străbate şi pereţii vasculari, diseminează prin torentul circulator în alte organe (ficat, plămân, creier, rinichi), unde produc leziuni necrotice, difuze sau abcedate, declanşând complicaţiile viscerale, extraintestinale ale amibiazei - amibiaza viscerală: amibiaza hepatică, amibiaza pulmonară, amibiaza pleuro-pulmonara, amibiaza cerebrală (rar), sau cu alte localizări. La nivelul acestor organe apar focare mici de necroză care prin confluere, pot forma unul sau mai multe abcese colectate [11].
In evoluţie se înregistrează şi complicaţii intestinale cronice: colopatie postamibiană, amoebom (tumoră intestinală benignă) .
Evoluţie clinică |
sus  |
La "purtătorii sănătoşi" evoluţia este asimptomatică.
Amibiaza intestinală acută sau dizenteria amibiană evoluează ca un sindrom diareic dizenteriform. Debutează în general brusc, caracteristic prin triada simptomatică: dureri abdominale, tenesme, scaune mucoase sau mucosanguinolente (5-10 scaune diareice pe zi) [6, 11, 15],
Starea generală bună la debutul bolii se poate altera prin prelungirea episodului acut, producându-se deshidratare, astenie. Temperatura rămâne normală [2].
Corect tratată, amibiaza intestinală se vindecă rapid şi definitiv [2]. Netratată sau tratată necorespunzător, amibiaza intestinală evoluează cronic, instalându-se:
. colopatia postamibiană, datorată fenomenelor sclero-inflamatorii şi neurovegetative. Se manifestă prin diaree alternând cu constipaţie. Leziunile cicatriceale favorizează sindroame ocluzive sau subocluzive [2,26].
. amoebonul - tumoare benignă, granulomatoasă, localizată la nivelul cecului sau a sigmoidului. Este consecinţa reacţiei granulomatoase intestinale, întreţinută de prezenţa formelor histolitice. Simulează clinic şi radiologie un cancer colic [2].
Amibiaza viscerală evoluează cu: febră, alterarea stării generale, semne obiective organice pseudotumorale, hiperleucocitoza, VSH crescut.
Amibiaza hepatică: este cea mai frecventă localizare extraintestinală. Poate surveni în cursul unei amibiaze acute sau poate complica o amibiaza intestinală veche, asimptomatică, motiv pentru care în peste 50% dintre cazuri pare a fi primitivă [2,13]. Se disting 2 forme clinice, adesea intricate:
- hepatita difuză parenchimatoasă presupurativă manifestă clinic prin: dureri intense în hipocondrul drept, hepatomegalie, febră (39-40°), alterarea stării generale [2].
- abces hepatic, manifest prin tablou clinic de supuraţie profundă cu: alterarea stării generale, temperatură oscilantă, hepatomegalie dureroasă, VSH ridicat, hiperleucocitoză cu PMN neutrofile .
Diagnosticul amibiazei intestinale acute
Amibiază intestinală poate fi suspectată în urma anchetei epidemiologice prin evidenţierea unui sejur într-o zonă endemică sau a unui contact cu o persoană bolnavă sau purtătoare. Diagnosticul clinic este sugestiv pentru amibiază intestinală acută dar diagnosticul de certitudine este oferit doar de diagnosticul parazitologic.
Diagnosticul parazitologic constă în examenul microscopic direct al produselor patologice (materii fecale, mucus prelevat rectoscopic de la nivelul leziunilor intestinale), cultivarea parazitului şi inocularea la animale.
1, Examenul microscopic direct constă în efectuarea de preparate native sau frotiuri din MF, mucus.
A. Preparatul nativ se efectuează din scaune diareice, lichid aspirat prin endoscopie sau fragment mucosanguinolent (prelevat în cazul MF mucosanguinolente) [II].
Examinarea preparatului nativ se efectuează pe o platină preîncălzită la 37° sau prin introducerea microscopului într-o cutie încălzită, în prealabil [15]. Se practică:
Preparatele native în SF urmăresc evidenţierea formelor patogene (magna) ale Enlamoebei histofytica: forme mari, cu hematii înglobate, mobile, care se deplasează într-o singură direcţie.
Pot fi vizualizate şi forme nepatogene ("minuta"), prechisturi sau chisturi.
Preparatele native în soluţie Lueol se utilizează pentru identificarea chisturilor. MF se suspendă în formalină 6%, se centrifughează, se concentrează şi se omogenizează o picătură din sediment, cu o picătură soluţie Lugol [6].
Preparate native în alte soluţii (coloranţi):
. soluţie roşu neutru: Entamoeba hislolitica se colorează roz, iar amibele banale sunt incolore, cenuşii.
. soluţie albastru de metilen (tehnica Safralieff).
. soluţie cristal violet + fuxină (tehnica Bailenger): Entamoeba histofytica prezintă citoplasmă roşie, membrana nucleară şi cromatină neagră.
. soluţie trieram (tehnica Gomori Wheatley): formele patogene de Entamoeba histofytica apar galben aurii pe fond verde.
B. Frotiul permite evidenţierea formelor patogene, mari cu hematii înglobate şi diferenţierea formelor "minuta" de alte amibe nepatogene, comensale intestinale. Se practică: coloraţia cu Hematoxilină - eozină, coloraţia Heidenhain (pentru detalii structurale şi evidenţierea morfologiei nucleare caracteristice), coloraţia Schiff, coloraţia Gridley (pentru detectarea hematiilor înglobate), coloraţia May Grunwald Giemsa (evidenţiază nucleul negru, citoplasmă albastră violet), coloraţia Gomori Wheatley.
Examenul coproparazitologic efectuat din MF proaspăt emise permite identificarea morfologică a Enlamoebei histofytica iar examenul mucusului prelevat prin rectoscopie de la nivelul leziunilor suspecte este superior examenului coproparazitologic.
în caz de examen parazitologic negativ se pot folosi procedee de reactivare a amibelor, prin administrare de Prednison sau purgativ salin la persoanele suspecte de amibiază.
Detectarea formelor histolitice la examenul coproparazitologic semnifică amibiază intestinală acută iar prezenţa chisturilor şi a formelor "minuta" poate semnifica "purtători sănătoşi" sau poate fi întâlnită la bolnavi de amibiază, insuficient trataţi (convalescenţi) [11].
Un examen negativ efectuat posterapeutic, după un tratament intensiv cu un amibicid de contact, nu exclude diagnosticul de colită postamibiană sau de amibiază intestinală.
Diagnosticul este adesea dificil, existând riscul rezultatelor fals pozitive (confuzia cu alte amibe mai mult sau mai puţin patogene) şi riscul rezultatelor fals negative, datorită perioadelor negative de 5-6 zile, existente în eliminarea chisturilor.
Este necesară repetarea examenului parazitologic de 3 ori, la interval de 5-6 zile, pentru evitarea perioadelor negative.
Dacă amiba vizualizată în preparatele microscopice, prezintă caracteristicile nucleare ale genului Entamoeba, se recurge la izolare prin însămânţări pe medii de cultură sau inoculare la animale [11].
2.Cultivarea amibelor
Se pot folosi: mediul Loffler, mediul Simici, mediul Baeck.
Emulsia de MF se însămânţează pe mediu iar după o incubare de 24-72 h, se urmăreşte detectarea amibelor în preparat nativ. Culturile de Entamoeba histofytica din MF nu sunt performante şi nu se folosesc în practica uzuală [11]. Mediile de cultură nu sunt selective pentru diferitele specii de amibe intestinale. Pentru identificarea speciei sunt necesare examinări microscopice. Cultura de MF poate fi utilă şi pentru evaluarea eficientei terapiei în sindroamele colonice cronice sau asimptomatice, cu pasaj scăzut de chisturi.
3.1nocularea la animale de experienţă
Inocularea intrarectală la pisică sau la şobolan, declanşează un sindrom diareic acut, grav. Inocularea intrahepatică la hamster produce abces hepatic.
II.Diagnosticul aniibiazei viscerale
Se realizează prin: diagnostic serologic, diagnostic biologic, endoscopie.
1.Diagnosticul serologic oferă certitudinea diagnostică în localizările extraintestinale ale amibiazei. Este util şi în diagnosticul amibiazei invazive intestinale (85% din persoanele cu amibiază intestinală acută, dovedită biopsie, deţin anticorpi serici "a nivel semnificativ). Reacţiile serologice se pot practica din a 8-a zi de boală. Diversele tehnici folosesc fie antigenul solubil, obţinut din culturi de amibe (extract de MF bogate în amibe), fie antigen întreg.
Metodele de diagnostic serologic utilizate sunt reacţia de hemaglutinare pasivă, imunoelectroforeza, ELISA, IF.
Hemaglutinarea pasivă utilizează antigen solubil şi necesită cantităţi mici de antigen. Este o micrometodă simplă, specifică, rapidă (2ore). Titrul de anticorpi rămâne crescut (>1/128) ani de zile după boală [2,11].
Imunoelectroforeza este o metodă cu sensibilitate scăzută, specificitate crescută, cu durată de 5 zile şi necesită cantităţi mari de antigen. Este practicată rar, datorită dezavantajelor: rezultate tardive, cantităţi mari de antigen [11].
Electrosinereza este o metodă calitativă, cu o bună specificitate, rapidă oferind rezultate în câteva ore şi mult mai economică, în antigen şi ser.
Testul ELISA este o tehnică imunoenzimatică care permite dozarea antigenelor sau a anticorpilor în fază solubilă. Este tot mai mult folosită datorită simplităţii, fiabilităţii şi consumului scăzut de antigen.
IF indirectă este singură reacţie care foloseşte antigenul întreg. Se folosesc amibe etalate pe lamă sau amprente de ficat de hamster parazitat. Este simplă, cu execuţie rapidă, are o foarte bună sensibilitate şi specificitate. Oferă rezultate pozitive în 100% din cazurile de amibiază hepatică şi în 90% din cazurile de amibiază intestinală O reacţie serologicâ intens pozitivă relevă amibiază tisulară. Sunt posibile reacţii fals pozitive la persoanele cu cancer hepatic.
2.Examinări biologice sunt semnificative în amibiază hepatică şi
relevă VSH crescut, hiperleucocitoză (12-15000 leucocite/mm3), cu creşterea PMN, fără eozinofilie, constante hepatice nemodificate [6,11].
3. Endoscopia este penibilă pentru bolnav, motiv pentru care nu se practică decât la suspecţi cu examen parazitologic negativ.
Evidenţiază o mucoasă congestivă şi fragilă la contact, prezentând ulceraţii tipice, acoperite de mucus. Se efectuează puncţie-biopsie colonică pentru evidenţierea amibelor [6].
Endoscopia este contraindicată la pacienţii cu colită fulminantă şi megacolon toxic, deoarece există un risc substanţial de perforaţie intestinală în cursul endoscopiei.
TRATAMENT
în amibiază intestinală acută se folosesc amibicide tisulare active asupra formelor histolitice şi mai puţin active asupra formelor "minuta", prezente în lumenul intestinal: Metronidazol (Flagyl). Tinidazol (Fasygine), Secnidazol (Flagentyl), Ornidazol (Tiberal).
La purtătorii sănătoşi: se folosesc amibicide de contact active asupra amibelor "minuta" din lumenul intestinal: Bemarsal, Paramomycina (Humatin), Intertrix [2, 6, 29].
Se recomandă în special la persoane infectate cu HIV, călători neimuni, gravide, persoane malnutrite, copii mici, pacienţi supuşi unor tratamente cu corticosteroizi. Terapia cu amibicide de contact este rău tolerată.
în amibiază viscerală, în formele grave datorită complicaţiilor ca peritonita, ruptura abceselor amibiene, se recomandă: Dehidroemetina pe cale parenterală, AB terapie cu spectru larg, tratament chirurgical (drenaj) în caz de abces voluminos.
Este importantă în ţările calde, în zonele endemice şi la călători. Constă în:
. măsuri de igienă individuală şi colectivă
. fierberea apei în zonele endemice sau dezinfecţia cu comprimate de hidroclonazonă [2,6]
. spălarea fructelor, legumelor (în zonele endemice se recomandă spălarea cu detergent) sau păstrarea acestora în acid acetic 15\' [6].
. nu există o chimioprofilaxie adecvată
Spre deosebire de Entamoeba histolytica, celelalte amibe sunt considerate nepatogene, sau condiţionat patogene. Principalele amibe nepatogene sunt: Entamoeba gingivalis - parazit al coletului dentar (40% din adulţi sunt parazitaţi) şi amibele intestinale: Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Pseudolimax butschlii.
Devin patogene, în prezenţa unor factori favorizanţi.
Contaminarea umană se produce cu chisturi, prin consum de apă potabilă, crudităţi insuficient spălate, prin mâini nespălate. Chisturile ingerate dau naştere la trofozoiţi, localizaţi la nivelul colonului, iar din trofozoiţi se formează chisturi, care sunt eliminate prin materiile fecale în mediul extern, producând contaminarea fecală a solului, apelor şi a mâinilor persoanelor parazitate [2,11,15,35].
Amibele nepatogene sunt localizate în lumenul intestinal, persoanele parazitate putând fi asimptomatice. în anumite situaţii pot declanşa un sindrom diareic sau pot exacerba o colită pioexistentă. Factorii favorizanţi sunt:
. numărul mare de paraziţi
. perturbarea echilibrului gazdă-parazit, influenţat de modificarea condiţiilor locale intestinale, stres, oboseală, factori psihici, scăderea rezistenţei organismului, regim alimentar necorespunzător.
In prezenţa factorilor favorizanţi, amibele determină prin acţiune iritativă asupra mucoasei intestinale (mişcarea lor la suprafaţa mucoasei), colită spastică, cu diaree mucoasă şi uneori fenomene alergice prin produşii metabolici, toxici [2,11,15,35].
Dientamoeba fragilis este un parazit de tranziţie între amibe şi flagelate, potenţial patogen, la imunodeprimaţi. Produce sindromul diareic, apendicită, dar nu şi manifestări tisulare, deoarece parazitul rămâne în lumenul colic.
Terapia este necesară în caz de parazitoză manifestă clinic, utilizându-se un amibicid de contact: Bemarsal, Humatin (Paramomicina), Intertrix (Tibroquinol)
Particularităţi morfologice ale trofozoitului de amibe |
sus |
Entamoeba histolytica
Trofozoitul are dimensiuni variabile între 10-20 pm (forma minuta) şi 30-40 pm (forma magna). Ectoplasma este distinctă de endoplasmă. Ectoplasma este dispusă la exterior, este transparentă, hialină, fără granulaţii. Endoplasmă dispusă în interior, este tulbure, granulară. Deţine un număr mare de granulaţii, reprezentate de: organite (aparatul Golgi), incluzii (de glicogen, lipide, proteine), vacuole digestive. Nu conţine mitocondrii, având un metabolism anaerob. înglobează hematii. Forma magna emite pseudopode, care apar brusc, exploziv în direcţia de mişcare (într-o singură direcţie). Nucleul este sferic, prezentând pe faţa internă a membranei nucleare, granule de cromatină. Cariozomul este dispus central, fiind înconjurat de un halou, dar poate fi legat de membrana nucleară prin fibrile radiare, fine [35,36].
Entamoeba coli
Trofozoitul este mai mic decât al E.histolytica, are 30 um, este puţin mobil, prezentând mişcări lente, prin emisia unor pseudopode scurte. Diferenţierea este slabă între endoplasmă şi ectoplasmă. în citoplasmă prezintă granulaţii, vacuole. Nucleul este dispus central sau subcentral, prezentând un cariozom excentric şi granulaţii cromatiniene mari, neregulate. Se hrăneşte cu bacterii intestinale, prezentând un parazitism obligator.
Nu este hematofag. Este vizibil pe preparate microscopice necolorate [2,11,15, 35],
Entamoeba dispar
Trofozoitul de 10-20 u,m, este mobil la 37 °C, deplasându-se rapid. Ectoplasma nu se diferenţiază net de endoplasmă vacuolizată. Nucleul nu este vizibil decât în mişcare. Este rotund sau oval, de obicei excentric, prezentând un cariozom central foarte vizibil. Cromatină periferică este abundentă fiind alcătuită din granule sferice apropiate [2,11,15, 35].
Entamoeba hartmanni
Este asemănătoare cu E. histolytica, dar are dimensiuni mai mici, de 5-12 (im. Este imobilă. Endoplasmă are un aspect granular. Nucleul este sferic, prezentând granule de cromatină, dispuse pe faţa internă a membranei nucleare. Cariozomul este mic, excentric, legat de membrana nucleară prin fibrile radiale. Ingeră bacterii, dar nu este hematofag Endolimax nana
Face parte din genul Endolimax. Trofozoitul este mic, de 8-10 ţun (5-12 um) oval, mobil. Se deplasează emiţând pseudopode late, scurte, într-o singură direcţie (se aseamănă cu melcul Limax). Ectoplasma nu se diferenţiază de endoplasmă, care este vacuolizată, granulară, cu bacterii înglobate.
Nucleul este sferic, vizibil pe preparate microscopice necolorate. Nu are cromatină periferică. Cariozomul este situat excentric, lipit de membrana nucleară, este mare, de formă neregulată. De la cariozom pleacă un filament de cromatină spre membrana nucleară opusă, de care se leagă pe un grăunte cromatic. După unii autori, membrana nucleară este subţire şi nu are granule de cromatină ataşate. Cariozomul poate fi împărţit în câteva mase, unite prin filamente subţiri Pseudolimax (Iodamoeba) hutschlii
Face parte din genul Pseudolimax. Ca şi o caracteristică a acestui gen este cromatină nucleară mare, dispusă central, în jurul căreia se găseşte o coroană de granulaţii acromatice (nu se colorează cu coloranţi cromatici, cu hematoxilină ferică).
Pseudolimax btitschlii are trofozoitul de 9-1 lpm, sferic, mobil, mişcându-se lent într-o singură direcţie, prin emisia unor pseudopode cu aspect de deget. Ectoplasma nu se deosebeşte de endoplasmă, care prezintă vacuole, bacterii.
Nucleul, deşi este mare, nu este vizibil în preparate necolorate, prezentând o membrană nucleară subţire. Cariozomul este dispus central, fiind înconjurat de granule acromatice [11,15,35].
Dienlamoeba fragilis
Face parte din genul Dientamoeba. Prezintă doar trofozoit (nu are formă chistică). Este în realitate un mastigafor, care şi-a pierdut flagelii.
Trăieşte în secreţiile mucoase ale criptelor glandulare. Trofozoitul are dimensiuni variabile între 6-25-40 pm, este uninucleat, mobil, emiţând pseudopode cu aspect angular, de frunză. In urma diviziunii rezultă forme binucleate (cu doi nuclei sferici). Nu are cromatină periferică. Prezintă un cariozom central, înconjurat de 4-8 granule de cromatină şi legat de membrana nucleară prin filamente radiale. La examenul coproparazitologic poate fi confundat cu trofozoiţii Eniamoebei histolylica magna sau cu un chist de amibă cu 1-2 nuclei.
Particularităţile chistelor de amibe |
sus |
Entamoeba histolylica
Chistul este sferic, de 12-14 pm (5-20 pm), imobil. Posedă 4 nuclei, baghete siderofîle scurte şi groase (conţin material cromatic şi o membrană dublă subţire). Baghetele siderofîle (corpusculi cromatoizi) sunt numite astfel datorită afinităţii lor pentru coloranţii ferici. Nucleul prezintă caracteristicile genului Entamoeba. în chistul tânăr este prezentă o vacuolă de rezervă cu glicogen.
Entamoeba coli
Chistul este rotund sau sferic, de 15-20 pm (10-33 pm), mai mare decât cel al Eniamoebei histolylica. Prezintă 8 nuclei, baghete siderofîle Subţiri, iar în chistele tinere există o vacuolă cu glicogen ce se consumă pe măsura maturării chistului şi doar 1, 2 sau 4 nuclei. Nucleii au cariozom excentric. Membrana chistului este refringentă.
Entamoeba hartmanni
Chistul este mic, de 5-10 pm, rotund, sau oval. Este asemănător cu chistul Entamoebei histolytica. Baghetele siderofile au extremităţi rotunjite, sunt lungi şi subţiri. Are 4 nuclei [11,15,35].
Endolimax nana
Chistul are 6-10 pm. Conţine 4 nuclei, grupaţi la un pol şi un cariozom excentric. Este oval, cu citoplasmă granulară [11,15,35].
Pseudolimax butschlii
Chistul are 6-12 pm, este oval sau asimetric, are un contur neregulat şi un perete celular gros. în interior prezintă un nucleu excentric, mare, cu un cariozom central, în contact cu membrana nucleară şi vacuole de glicogen, care ocupă jumătate din suprafaţa chistului. Citoplasmă este galbenă în coloraţii cu iod, iar vacuola cu glicogen este brună. Se distinge o formaţiune semilunara, situată între cariozom şi membrana nucleară, formată din granule decromatină.
Amibe libere |
sus |
Fac parte din clasa Sarcodina, ordin Amoebina (Amibieni), subordinul Acanthopodina, familia Hartmannelidae: Acanthamoeba şi din ordinul Schizopyrenida, familia Vahlkampfiidae: Naegleria. Clasificarea amibelor este incertă. Uzual se încadrează în două grupe: Hartmannellae şi Naegleriae [2,11, 15, 35]
Amibele libere există în toate mediile naturale (apă dulce, apa lacurilor, sol umed, aer). Sunt întâlnite ocazional la om şi la mamifere, la care produc infecţii grave. De importanţă medicală sunt amibele libere din genul Acanthamoeba şi Naegleria. Acanthamoeba este o amibă, iar Naegleria este un amibo-flagelat [2, 35].
Rezervorul acestor amibe este mediul extern (ape, sol, aer). Se pare că nu există un rezervor animal, dar există purtători sănătoşi, care deţin amibele la nivel intestinal sau nazal, în urma contaminării accidentale din mediul extern.
Patogenie
