Patogenia pneumocistozei a fost elucidata pe modele animale: soareci, sobolani, cobai, maimute, inoculate cu Pneumocistis carinii, in conditii de imunocompetenta si de imunodepresie, indusa prin corticosteroizi. Animalele imunodeprimate au dezvoltat o pneumonie, cu modificari histologice identice cu ale pneumocistozei umane. Studiile pe animale au demonstrat progresia lenta a parazitilor spre lumenul alolar.
Cuprins:
Ataşarea parazitului de pneumocitele tip 1 joacă un rol central în relaţia gazdă - parazit în această infecţie. Potrivit studiilor ultrastructurale, suprafeţele parazitului şi ale celulei gazdă sunt apropiate, fără a se produce fuziunea membranelor celulare sau modificarea lor. Nu au fost definiţi factorii specifici implicaţi în mecanismele ataşării: receptori, lectine [6]. Se pare că glicoproteinele de suprafaţă ale P. carinii joacă un rol important în interacţiunea parazitului cu gazda. Pneumocistis carinii are o virulenţă scăzută [24].
La persoane imunocompetente, infecţia cu Pneumocistis carinii evoluează asimptomatic, datorită intervenţiei unui puternic răspuns inflamator şi imun pentru eliminarea paraziţilor din plămân. Recent s-au identificat antigenele specifice parazitare, implicate în iniţierea răspunsului imun: antigene compuse din proteine şi carbohidrat: glicoproteine de suprafaţă [24]. Antigenele induc o diversitate de anticorpi. Macrofagele fagocitează paraziţii iar anticorpii specifici funcţionează ca opsonine, determinând digerarea parazitului de către macrofage [6]. Ca urmare, puţini paraziţi rămân ataşaţi de pneumocitele tip 1, se închistează şi rămân în stare latentă, dar persistenţa pulmonară este limitată după unii autori [24].
La persoanele imunodeprimate, Pneumocistis carinii poate determina o pneumopatie cu evoluţie gravă: pneumocistoză.
Grupele cu risc pentru pneumocistoză sunt:
Copii sugari de 6 săptămâni-4 luni distrofici, prematuri, malnutriţi, debilitaţi [2].
. Persoane cu deficienţe imunitare congenitale sau dobândite prin terapie cu imunosupresoare, corticosteroizi, pacienţi AIDS [14]. In general, se consideră că în predispoziţia faţă de infecţia cu Pneumocistis esle mai importantă perturbarea imunităţii mediate celular decât a imunităţii umorale, deşi mecanismele imune de protecţie faţă de Pneumocistis carinii şi deficienţele specifice ale gazdei implicate în acest proces sunt puţin înţelese. S-a constatat însă, că incidenţa pneumoniei cu Pneumocistis carinii la persoane imunocompromise, este corelată cu tipul şi intensitatea imunodepresiei [6].
Din 1980, sindromul imunodeficientei dobândite - SIDA (AIDS) a devenit cea mai frecventă boală, care predispune la pneumocistoză. Pneumonia cu Pneumocistis carinii se produce la 60-90% din pacienţii AIDS, fiind o cauză importantă de mortalitate [6].
Nu se poate preciza în prezent, în ce măsură patogeneza pneumocistozei la persoanele cu imunodeficienţe şi pacienţi AIDS reprezintă reactivarea infecţiei latente sau implică expuneri adiţionale la tulpini exogene [24].
La persoanele cu risc (copii, imunodeprimaţi), în absenţa reacţiei normale de apărare a organismului, Pneumocistis carinii se multiplică intens, putând rezulta 109-1010 paraziţi. Acest proces este acompaniat de producerea unor modificări detectabile prin microscopie electronică: lezarea pneumocitelor tip 1; alterarea fosfolipidelor surfactantului şi alterare alveolară difuză [6].
Consecinţa acestor acţiuni constă în apariţia unui exudat spumos alveolar tipic, patognomonic, cu aspect de fagure de miere, în care se pot detecta paraziţii prin coloraţii speciale.
Reacţia de la nivelul spaţiilor interalveolare este în funcţie de terenul gazdei:
. la copii apare infiltrat inflamator predominant plasmocitar, de unde denumirea de pneumonie interstiţială cu celule plasmatice.
. la persoanele imunocompromise nu sunt infiltrate inflamatorii în spaţiile interalveolare. Se produce condensarea interstiţială, prin hipertrofia şi hiperplazia pneumocitelor tip 2 şi edem [6].
La persoanele imunocompromise este posibilă diseminarea extrapulmonară a parazitului, probabil pe cale limfatică şi hematogenă, cu localizări secundare în ganglioni limfatici, măduva hematogenă, splină, ficat, ochi, tract gastrointestinal. Prezenţa parazitului în aceste situsuri este relevată de producerea exudatului spumos, evidenţiat prin coloraţia cu hematoxilină -eozină [6].
Evoluţie clinică |
sus  |
Evoluţia clinică a infecţiei cu Pneumocistis carinii este dependentă de terenul persoanei infectate. Poate evolua asimptomatic la persoane imunocompetente sau ca o pneumopatie cu evoluţie gravă la imunodeprimaţi şi la alte persoane cu risc.
Incubaţia pneumopatiei este lungă fiind în medie de 60 zile, cu variaţii cuprinse între 30-100 zile. Debutul este în general insidios. Este caracteristic contrastul dintre intensitatea perturbărilor funcţionale şi sărăcia semnelor stetacustice [2J.
Pneumonia interstiţială cu celule plasmatice se produce la sugarii prematuri, copii debilitaţi de 6 săptămâni - 4 luni, în orfelinate şi alte colectivităţi de copii. Este forma epidemică a infecţiei cu Pneumocistis carinii. Boala începe insidios, conducând gradat în 10-15 zile la insuficienţă respiratorie acută. Evoluează cu anorexie, apirexie, tahipnee, cianoză, bătaia aripioarelor nazale, tuse uscată [6].
Pneumocistoza la persoane imunodeprimate, bolnavi AIDS, evoluează insidios cu tuse uscată neproductivă, dispnee, cu durată de săptămâni sau luni, conducând la hipoxie, alcaloză respiratorie şi în final la acidoză respiratorie, insuficienţă respiratorie. Persoanele supuse terapiei imunosupresoare dezvoltă simptomatologia la sfârşitul terapiei, evoluând atipic 1-2 săptămâni.
Pneumocistoza trebuie suspectată la pacienţii AIDS şi la toate persoanele imunocompromise, care prezintă simptomatologie respiratorie şi modificări radiologice necaracteristice [6].
Netratată, pneumonia interstiţială cu celule plasmatice are o mortalitate de 50% iar pneumocistoza la persoanele imunocompromise, pacienţii AIDS este letală în 100% din cazuri [6].
I. Diagnostic direct
Recoltarea produselor patologice este esenţială pentru diagnosticul pneumocistozei şi evidenţierea optimă a paraziţilor. Se recoltează: spută, aspirat laringo-traheal (ALT), lavaj bronho-alveolar, aspirat bronşic, prelevat prin bronhoscopie optică şi fragmente biopsice prelevate prin: biopsie transbronşică, biopsia pulmonară deschisă, biopsia prin aspiraţie.
Numărul mic de paraziţi în spută, secreţii traheale a limitat mult folosirea acestor produse patologice, în diagnosticul infecţiei la pacienţi non-AIDS [11]. Studii recente au relevat că diagnosticul pneumoniei cu Pneumocistis carinii poate fi realizat, într-un procent ridicat din cazuri, prin examinarea sputei induse, prin inhalare de pulverizaţii saline (procent crescut de diagnostic pozitiv la pacienţii AIDS). Rămâne de precizat în ce măsură stimularea sputei îşi păstrează valoarea crescută diagnostică, în practica clinică de rutină. Reprezintă o metodă simplă, neinvazivă, puţin costisitoare, care permite screeningul cazurilor suspecte [61.
Bronhoscopia optică este cea mai frecventă metodă de diagnostic la adulţi. Diagnosticul pneumocistozei se poate stabili prin bronhoscopia optică, în peste 90% din cazuri la pacienţii AIDS, dar la pacienţii non-AIDS, procentul de pozitivitate este mai scăzut.
Lavajul bronho-alveolar a înlocuit spălătura bronşică.
Cauzează puţine complicaţii serioase [6]. în sediment se detectează paraziţi (trofozoiţi) cu dispoziţie în grămezi [2],
Biopsia transbronşică poate fi utilă la unii pacienţi dar este o metodă invazivă.
Biopsia pulmonară deschisă este o metodă invazivă, necesită intervenţie chirurgicală, anestezie generală, pentru prelevarea de secţiuni pulmonare. A fost mult folosită, ca metodă de referinţă în diagnosticul pneumocistozei, asigurând cea mai mare cantitate de ţesut, care poate fi obţinută prin vizualizare directă [11]. Astăzi este mai puţin practicată şi există unele controverse asupra rolului său, în evaluarea diagnostică a infiltratelor pulmonare, la pacienţii imunosupresaţi. Se estimează a fi necesară, când bronhoscopia este nediagnostică şi la pacienţi cu posibilă infecţie pulmonară asociată. Biopsia pulmonară deschisă este superioară biopsiei transbronşice 16].
Biopsia prin aspiraţie utilizată frecvent în trecut, se foloseşte în prezent, doar la copii. La adulţi s-a renunţat, din cauza procentului slab de diagnostic şi a ratei crescute de complicaţii [6].
Din produsele patologice se efectuează preparate microscopice: frotiu şi preparat nativ.
1. Frotiul permite detectarea şi identificarea parazitului. Se practică frotiu din spută, ALT, aspirat bronşic, sediment de lavaj alveolar pentru vizualizarea trofozoiţilor şi frotiu din fragmente biopsice, amprente şi secţiuni tisulare, pentru evidenţierea formelor chistice.
La examenul unui frotiu efectuat din sediment de lavaj alveolar, Pneumocistis carinii poate fi repartizat într-o manieră heterogenă, putând fi găsit în pachete (grămezi), doar în anumite puncte ale materialului etalat pe lamă [2].
Frecvenţa şi importanţa bolii la pacienţii AIDS a stimulat interesul şi preocuparea cercetătorilor pentru diagnosticul pneumocistozei, prin tehnici standardizate, precum şi pentru găsirea unor modalităţi alternative de colorare a preparatelor microscopice. Se utilizează:
Se utilizează impregnarea argentică sau o variantă simplă a acesteia coloraţia cu albastru de toluidină (coloraţia Chalvardjian 10\'), coloraţia cu violet erezii. In prezent, se foloseşte metoda Gomori-Grocott (impregnare argentică modificată). Prin aceste coloraţii se colorează selectiv peretele chisturilor de Pneumocistis cârmii. Se pot folosi pentru colorarea amprentelor sau a secţiunilor tisulare şi sunt uşor de interpretat. Prin metoda Gomori-Grocott, se pot colora şi fungii, ceea ce poate duce Ia confuzii diagnostice, mai ales în infecţiile uşoare cu Pneumocistis carinii [2].
Coloraţia Giemsa sau una dintre variantele sale: coloraţia Diff-Quik, albastru de metilen policromat este o coloraţie de referinţă care vizualizează formele vegetative şi corpii intrachistici, nu şi peretele chistului. Colorează trofozoiţii de Pneumocistis carinii, corpii intrachistici şi formele intermediare, în amprentele tisulare, dar nu şi în secţiunile tisulare. Trofozoiţii şi sporozoiţii se colorează în albastru iar nucleii în roşu. Aceşti coloranţi colorează şi celulele gazdă, motiv pentru care este necesară experienţă, pentru o interpretare corectă.
Coloraţia cu hematoxilină-eozină evidenţiază exudatul spumos caracteristic cu aspect de fagure de miere- în reţeaua exudatului se vad paraziţii prin coloraţii speciale (PAS, Impregnarea argentică, Gram-Weigert).
Coloraţii alternative: Gram-Weigcrt, PAS, Papanicolau (în amprente), acridin-orange (în microscopie fluorescentă). Imunofluorescenţa, imunoperoxidaza (IP), acridin-orange, sunt metode moderne, recent introduse.
2. Preparatul nativ se examinează folosind microscopul cu contrast de fază sau microscopul cu contrast interferent Normaski. Asigură evidenţierea fazelor evolutive ale parazitului. Combinate cu coloraţii vitale, pot fi utile în evaluarea viabilităţii organismului şi a eficienţei terapiei.
3. Detectarea parazitului prin imunofluorescenţa (IF) sau imuno-perioxidază (IP) este facilă. Prin dezvoltarea şi accesibilitatea comercială a anticorpilor monoclonali, aceste tehnici pot asigura o aplicabilitate clinică crescută.
Deoarece există purtători sănătoşi, asimptomatici, cu focare pulmonare limitate, evidenţierea unui număr mic de paraziţi cere o interpretare prudentă, pentru că manifestările clinice, care au impus examenul microscopic pot avea altă etiologic
II. Detectarea antigenelor serice ale P. carinii
Se poate realiza prin contraimunelectroforeză, latex aglutinare. Din păcate, aceste tehnici nu s-au dovedit suficient de sensibile, specifice şi reproductibile pentru a avea valoare diagnostică.
III. Diagnosticul scrologic
Detectarea anticorpilor serici faţă de Pneumocistis carinii se poate realiza prin RFC, IF indirectă, ELISA, folosind ca antigen microorganisme întregi sau extracte solubile. Prevalenta crescută a anticorpilor serici faţă de Pneumocistis carinii, în populaţia generală, a limitat valoarea diagnosticului serologic în pneumocistoză.
Se indică un tratamentul medicamentos cu: Bactrim (Cotimoxazol: Trimetoprim + Sulfamctoxazol), Pentamidină (Lomidină), Fansidar (Pirimetamină + Sulfadoxină), Malocid-Adiazină (Pirimetamină + Sulfadiazină).
Se preferă Bactrimul, datorită spectrului larg antibacterian şi a toleranţei satisfăcătoare. Pentamidină are o toxicitate crescută medulară, hepatică, metabolică. Se recomandă utilizarea Pentamidinei sub formă de aerosoli, timp de 14 zile, la pacienţii cu pneumocistoză uşoară [6].
La pacienţi non-AIDS este necesară o. terapie cu durată de 14 zile, obţinându-se ameliorarea stării clinice în 4-5 zile iar la pacienţi AIDS este necesară o terapie de 21 zile. Un impediment major al terapiei pneumocistozei la pacienţii AIDS constă în faptul că medicaţia folosită este greu tolerată, de majoritatea bolnavilor, ceea ce determină întreruperea tratamentului [6].
Aplicarea terapiei permite vindecarea în 70-80% din cazuri, inclusiv la pacienţii AIDS. Infecţia cu Pneumocistis carinii nu este însoţită de instalarea unei imunităţi durabile protectoare, pacienţii fiind expuşi riscului de recădere a bolii, cât timp există condiţii predispozante sau imunosupresive.
Pacienţii AIDS, în contrast cu alţi pacienţi imunocompromişi, au o rată mult crescută de recrudescenţă a pneumocistozei (50%), neinfluenţată de terapia anti HIV. Nu se ştie precis dacă este vorba de recăderi, datorate persistentei paraziţilor la nivel alveolar sau de reinfecţii. Studiile efectuate au evidenţiat Pneumocistis carinii în lavaj alveolar, la peste 50% dintre pacienţii AIDS [6]. Unii pacienţi au mai multe episoade de pneumocistoză şi se pare că recăderile sunt mai greu de tratat decât episodul iniţial. Persoanele tratate, care supravieţuiesc după mai multe episoade de pneumocistoză, pot rămâne cu perturbări funcţionale reziduale, fibroză pulmonară (demonstrată doar la adulţi, nu şi la copii).
Se aplică chimioprofilaxie la persoane cu risc crescut pentru pneumocistoză şi la persoane supuse unei terapii imunosupresoare. Sunt posibile 3 scheme: Bactrim administrat zilnic de la debutul terapiei imunosupresoare, inclusiv o lună după întreruperea acesteia, Fansidar - un comprimat la 15 zile sau Pentamidină - aerosoli [6].
în mediul spitalicesc este necesară izolarea bolnavilor, prin utilizarea de camere separate sau izolarea respiratorie.
Patogenie
