Datorita diversitatii microorganismelor parazitare care pot infecta populatia umana, o serie de factori sunt relevanti pentru evaluarea unei posibile etiologii parazitare a bolii pacientului. Acesti factori sunt reprezentati de probleme legate de istoricul pacientului, de starea imuna si de prezenta caracteristicilor clinice si de laborator, in special a eozinofiliei. Informatii suplimentare legate de istoric si de starea imunologica, evaluarea clinica completa si examenele de laborator asigura date suplimentare pentru evaluarea directa a infectiei parazitare. Testele specifice necesare, mergand de la evaluarile biochimice sangvine standard pana la imagistica organelor selectate, sunt dictate de natura afectiunii pacientului. Testarea diagnostica suplimentara pentru
infectiile parazitare (modulul 213) completeaza evaluarea.
ANAMNEZA Anamneza geografica Anamneza poate oferi informatii valoroase despre potentiala expunere la infectii parazitare. Un istoric de calatorie turistica sau in interes de servici sau emigratia din si spre zone ale globului in care variati paraziti, neendemici in Statele Unite, sunt intalniti, ofera un indiciu al posibilei etiologii parazitare a bolii pacientului. Unele afectiuni parazitare devin manifeste precoce dupa revenirea calatorului acasa; semnificativa printre acestea, in termenii prevenirii mortalitatii, este malaria. Daca un pacient a fost intr-o regiune a globului unde malaria este endemica (chiar daca doar pe termen scurt, cum ar fi incinta unui aeroport),
febra ridica suspiciunea de malarie, chiar daca s-a folosit sau nu chimioprofilaxia pentru malarie. Malaria falciparum, care la pacientul neimunizat poate evalua rapid catre consecinte serioase si chiar amenintatoare de viata (modulul 216), este o urgenta medicala potentiala si trebuie suspectata la evaluarea initiala, chiar daca aspectul simptomelor si febrei este sugestiv pentru afectiuni mai putin specifice, asemanatoare starii gripale sau tulburarilor gastrointestinale. Foarte rar transmiterea malariei a fost semnalata in interiorul Statele Unite.In cazul pacientilor cu un istoric recent de calatorie, debutul simptomelor gastrointestinale doar dupa intoarcere sugereaza bolile cu protozoare caracterizate printr-o intarziere de 1-2 saptamani intre achizitie si aparitia simptomelor - in special giardioza si criptosporidioza (modulul 220). Simptomele gastrointestinale care dureaza mai mult de o saptamana sugereaza, de asemenea, etiologia protozoarica, incluzand giardioza, amoebiaza si ciclosporioza. in cazul pacientilor care au calatorit cu mai mult timp in urma, informatiile privind specificul tarilor si a regiunilor vizitate (urban sau rural) si a naturii si duratei vizitei, indiferent de caracterul turistic sau profesional, sunt de ajutor pentru intelegerea prezentarii caracteristicilor clinice si hematologice si a altor semne de laborator. Afectiunile care pot deveni manifeste doar la cativa ani dupa ce persoana paraseste regiunea endemica sunt schistosomiaza, unele forme de filarioza, strongiloidoza, echinococoza si cisticercoza.In cazul pacientilor bolnavi care nu au parasit niciodata Statele Unite, trebuie suspectate variate etiologii parazitare in functie de modul de prezentare a bolii. Trichomonioza, trichinoza, strongiloidoza, giardioza, criptosporidioza, ciclosporioza, echinococoza si oxiuroza sunt printre afectiunile parazitare endemice, in acest context, in Statele Unite. Afectiunile care sunt mai frecvente acolo unde exista contaminarea fecala a solului sau alte conditii de mediu sunt cele cu viermele cu carlig, ascaridioza, trichinoza, amoebiaza si strongiloidoza; expunerea cutanata, asa cum se intampla in cazul mersului cu picioarele goale pe solul contaminat cu larve de paraziti, predispune la achizitia de larve migrans, ale viermelui cu carlig si de strongiloide de catre locuitorii unor asemenea zone, ca si de calatori.
Anamneza regimului
alimentar Daca mai mult de un pacient dezvolta simtome similare intr-o anumita situatie, trebuie suspicionate bolile cu transmitere printr-o sursa comuna de apa (giardioza, criptosporidioza, ciclosporioza). Aceste infectii au cu cea mai mare probabilitate de a fi achizitionate prin intermediul aprovizionarilor cu apa de suprafata, variind de la raurile montane la rezervoarele orasenesti. De asemenea, indreptarea atentiei spre istoricul alimentar poate fi de ajutor. Trichinoza trebuie suspectata atunci cand pacientul a consumat carne de porc, urs, morsa sau a altor carnivore, posibil contaminata. Ingestia de peste insuficient preparat predispune la anisakioza si la infectia cu alte nematode care au ca gazda pestele, cu viermi lati (Diphyllobothrium latum) sau cu trematode (Nanophyetus salmincola). Ingestia de melci sau de produse contaminate cu pamant cu melci poate conduce la infectia cu Angiostrongylus cantonensis (meningita eozinofilica; modulul 221). Ingestia unor preparate culinare din animale mai exotice, cum ar fi sarpele, poate avea ca rezultat transmiterea gnatos-tomiazei (modulul 221). In cazul copiilor cu predispozitie spre pica, ingestia solului contaminat cu oua de Toxocara poate conduce la afectarea viscerala cu larve migrans. in situatii extrem de rare a fost descrisa meningita eozinofilica datorata Baylisascarisprocyonis. Consumul de vegetale cu crestere in sol, incluzand pe acelea transportate din zone indepartate contaminate cu fecale umane, ofera oportunitatea ingestiei oualelor nematodelor Ascaris lumbricoides sau Trichuris trichiura.
Alte istorice de expunere Transfuzia recenta de sange creste probabilitatea de malarie (in special datorata Plasmodium malarie sau Plasmodium falciparum), babesioza sau boala Chagas. Un istoric de imbaiere sau inot in apa proaspata este compatibil cu achizitia de schistosomiaza sau
dermatita aviara schistosomica. Apa proaspata poate fi sursa infectiei cu amoebe libere si aceste protozoare pot determina infectii oculare, in special la persoanele care poarta lentile de contact. Infectiile parazitare cu transmitere vectoriala prin artropode sunt malaria si filarioza limfatica (purtate de tantari) si babesioza (purtata de capusa); aceasta din urma este transmisa in unele regiuni din Statele Unite.
Rezidenta intr-o asezare institutionala unde
igiena fecal-orala poate fi imperfecta creste posibilitatea de giardioza, criptosporidioza sau strongiloidoza. Centrele de ingrijire ale copiilor ofera posibilitati pentru copin mici si familiile lor de a achizitiona giardioza, criptosporidioza si infectia cu oxiuri. Trichomoniaza se transmite sexual; giardioza, criptosporidioza, amoebiaza si strongiliodoza pot fi transmise in timpul unui contact sexual
anal sau oral-anal.
STATUSUL IMUN Statusul imun al pacientului este relevant in determinarea tipului de infectie parazitara suspicio-nata. in cazul pacientilor infectati cu tipul 1 de virus al imunodeficientei umane, in special aceia cu numarul scazut al limfocitelor CD+4, afectiunile specifice cu protozoare se pot dezvolta intr-un mod oportunist. Aceste infectii sunt reprezentate de toxoplasmoza, isosporioza, ciclosporioza, criptosporidioza, leishmanioza viscerala, tripanosomioza americana, microsporidioza si infectiile cu amoebe libere (Acanthamoeba si speciile inrudite). La persoanele infectate cu tipul 1 de virus uman T-limfotrop, strongiloidoza este o prezumtie marcanta. Pacientii splenectomizati prezinta risc nu numai de infectii fatale cu bacterii incapsulate, ci si de infectii fulminante cauzate de protozoare intraeritrocitare, cum sunt malaria si babesioza. Pacientii cu hipogamaglo-bulinemie sau fibroza chistica pot dezvolta giardioza refractara.
La pacientii care prezinta simptome de enterocolita in timp ce primesc glucocorticoizi, posibilitatea exacerbarii unei colite strongiloide sau amoebiene nesuspectate trebuie avuta in vedere. EOZINOFILIA Rolul eozinofiliei in evaluarea infectiilor parazitare merita mentionat. Eozinofilia ofera un indiciu hematologic al prezentei unor paraziti. Doar doua protozoare parazitare au fost asociate cu eozinofilie: Isospora belii si, ocazional, Dientamoeba fragilis. in cea din urma situatie eozinofilia se poate datora, in parte, infectiei concomitente cu oxiuri. De aceea, depistarea eozinofiliei impune, in general, prezumtia de parazitoza helmintica multicelulara, care este cauzatoare, in mod caracteristic, pentru aceasta anomalie (eozinofilia indusa de helminti, totusi, poate fi inhibata de terapia glucocorticoida sau de infectiile intercurente bacteriene sau virale). Intensitatea eozinofiliei tinde sa se coreleze cu extensia invaziei tisulare a helmintilor. Eozinofilia marcata sangvina (mai mult de 3000 de eozinofile pe mm3) apare in timpul migrarii pulmonare timpurii a nematodelor intestinale, incluzand Ascaris-ul si viermele cu carlig, la momentul in care ouale (a caror prezenta confirma diagnosticul) nu au fost inca produse in tractul intestinal. Eozinofilia este, de asemenea, marcata in stadiile precoce ale infectiei cu trematode, cum ar fi schistosomiaza (febra Katayama), paragonimiaza, clonorchioza si fasciolioza; in timpul stadiului de invazie musculara a trichinozei; in timpul migrarii tisulare a viermilor adulti in loiaza si gnatostomioza si in infectia severa cu larva migrans viscerala. Eozinofilia care persista mai mult de un an poate indica infectia cu viermele carlig, strongiloidoza, larva migrans viscerala (in special la copii), infectia filariozica (incluzand oncocercoza, loiaza si eozinofilia pulmonara tropicala) si cisticercoza. Scurgerea de lichid din chisturile echinoco-cocice poate cauza cresterea intermitenta a eozinofiliei. Uneori eozinofilia este singurul indicator al infectiei helmintice si trebuie prompt evaluata pentru o astfel de infectie. Testele serologice pentru schistosomiaza, filarioza, larva migrans viscerala si strongiloidoza vor fi de ajutor pentru evaluarea unor afectiuni care produc cel mai probabil eozinofilie. Evaluarea serologica pentru strongiloidoza este in mod special importanta, deoarece autoinfectia poate permite persistenta microorganismelor timp de decade si expune pacientul la riscul pentru boala diseminata daca glucocorticoizii imunosupresori sunt administrati ulterior, indiferent pentru ce moti
