Peste 1 miliard de oameni de pe tot cuprinsul globului sunt infectati cu una sau mai multe specii de nematode intestinale. Tabelul 222-l rezuma caracteristicile clinice si biologice ale principalelor nematode intestinale. Acesti paraziti sunt mai frecnti in regiunile cu sanitatie fecala precara, in special in tarile in curs de dezvoltare de la tropice si subtropice, dar si in Statele Unite. Desi nematodele nu determina de obicei infectii fatale, ele contribuie la malnutritie si la diminuarea capacitatii de munca. Omul poate fi ocazional infectat si cu paraziti din clasa nematodelor care in mod obisnuit infecteaza animalele; aceste infectii zoonotice includ tricostrongiliaza, anisakiaza, capilariaza si angiostrongiliaza abdominala.
Nematodele intestinale sunt viermi cilindrici, cu o lungime care variaza de la 1 mm la cativa centimetri - la maturitate ( elul 222-l). Ciclurile biologice de viata sunt complexe si extrem de variate; unele specii, inclusiv Strongyloides stercoralis siEnterobius rmicularis, pot fi transmise direct de la o persoana la alta, in timp ce altele, cum sunt Ascaris lumbricoides,Necator americanus siAncylostoma duodenale, necesita o faza de dezvoltare la sol. Deoarece majoritatea parazitilor helmintici nu se autoreproduc, pentru o incarcatura mare de viermi adulti sunt necesare expuneri repetate la parazit in stadiul sau infectios, de larva sau ou. Prin urmare, boala clinica, spre deosebire de infectia asimptomatica, necesita in general o sedere prelungita intr-o regiune endemica. Eozino-filia si nilurile ridicate ale IgE serice sunt caracteristice multor infectii helmintice; atunci cand nu pot fi explicate altfel, acestea trebuie sa determine suspectarea unei helmintiaze oculte. O imunitate protectoare semnificativa la nematodele intestinale nu pare sa se dezvolte, dar nici mecanismele de salvare imuna a parazitului si raspunsurile imune ale gazdei la aceste infectii nu au fost elucidate in detaliu.
ASCARIDOZ A Ascaris lumbricoides este cel mai mare parazit intestinal nematod la om, atingand pana la 40 cm in lungime. Se estimeaza ca sunt infectati 1 miliard de oameni.
Cei mai multi indivizi infectati au o incarcatura mica de viermi si sunt asimptomatici. Boala clinica apare ca urmare a hipersensibilitatii pulmonare si a complicatiilor intestinale.
Ciclul biologic Viermii adulti traiesc in lumenul
intestinului subtire. Femelele mature de Ascaris sunt extrem de fecunde, fiecare producand pana la 240.000 de oua pe zi, care sunt eliminate o data cu materiile fecale. Ouale de ascarid, care au o rezistenta remarcabila la factorii de mediu, devin infectante dupa cateva saptamani de maturare pe sol si pot ramane infectante timp de ani de zile. Dupa ce ouale infectante sunt inghitite - prin transmitere fecal-orala - larle eclozate in
intestin invadeaza mucoasa, migreaza pe cale circulatorie in plamani, penetreaza alolele, ajung apoi in arborele bronsic si se intorc prin inghitire in intestinul subtire, unde se dezvolta pana la stadiul de viermi adulti. intre infectia initiala si producerea de oua se scurg aproximativ 2-3 luni. Viermii adulti traiesc circa 1-2 ani.
Epidemiologie Ascaris este larg raspandit in zonele cu clima tropicala si subtropicala, incluzand zonele rurale din sud-estul Statelor Unite. Transmiterea se produce in mod tipic prin intermediul solului contaminat cu fecale, datorita atat lipsei instalatiilor sanitare, cat si utilizarii ingrasamintelor umane la fertilizarea solului. Datorita tendintei lor de a duce fecalele de la mana la gura, copin mici din regiunile rurale sarace sunt cei mai afectati. Infectia in afara ariilor endemice, desi nu este obisnuita, poate aparea prin intermediul oualor transportate pe legume.
Caracteristici clinice In timpul fazei pulmonare a migrarii larvare, dupa aproximativ 9-l2 zile de la ingestia oualor, pacientii pot dezvolta o
tuse iritativa, neproductiva si disconfort substernal sub forma de arsura, agravat de tuse sau inspir profund. Dispneea si sputa cu striatii sanguinolente sunt mai putin frecnte. Febra este de obicei prezenta si poate depasi 38,5°C. Eozinofilia apare in timpul acestei faze simptomatice si scade lent in cateva saptamani. Pe radiografia toracica apar semne de
pneumonie eozinofilica (sindromul Loeffler), cu infiltrate rotunde sau ovalare, cu dimensiuni de la cativa milimetri la mai multi centimetri. Aceste infiltrate pot fi tranzitorii si intermitente, disparand dupa cateva saptamani. In locurile unde exista o transmitere sezoniera a parazitului, Ascaris poate determina pneumonii sezoniere cu eozinofilie la gazde anterior infectate si sensibilizate.
In
infectiile silite,
viermii adulti din interiorul intestinului subtire nu determina de obicei aparitia simptomelor. in infectiile masi, mai ales la copii, un bolus mare de viermi agregati poate produce
durere si ocluzia intestinului subtire, care poate fi complicata cu perforare, invaginare sau volvulus. Viermii solitari pot cauza boala atunci cand migreaza in locuri ectopice. Un vierme mare poate intra si obstructiona arborele biliar, producand colica biliara, colecistita, colangita, pancreatita si, rar, abcese intrahepatice. Migrarea ascendenta a unui vierme adult in esofag poate provoca tuse si eliminarea orala a viermelui, in zonele cu endemie crescuta, ascaridoza intestinala si biliara poate fi alaturi de apendicita acuta si
litiaza biliara una din cauzele abdomenului acut chirurgical.
Examene de laborator Cele mai multe cazuri de ascaridoza pot fi diagnosticate prin detectarea microscopica a oualor mamelonate caracteristice de Ascaris (65 pe 45 (im) in esantioane din materii fecale. Uneori, pacientii se prezinta dupa eliminarea unui vierme adult - identificabil prin marimea lui mare si suprafata neteda, de culoare crem - in materiile fecale sau, rar, prin cavitatea bucala sau prin nas. Precoce, in timpul fazei de migrare transpulmonara, cand apare
pneumonia eozinofilica, larle pot fi gasite in sputa sau in aspiratul gastric inainte ca ouale diagnostice sa apara in scaun. Eozinofilia, marcata in timpul acestui stadiu precoce, scade de obicei pana la niluri minime in infectia silizata. Viermii adulti mari pot fi vizualizati, adesea intamplator, la examinarea cu substanta de contrast a tractului digestiv. O radiografie abdominala simpla poate evidentia conglomeratele de ascarizi in ansele pline cu gaz ale intestinului la pacientii cu ocluzie intestinala. Viermii din canalele pancreato-biliare pot fi detectati prin ecografie si colangiopancreatografie retrograda endo-scopica; ultima metoda a fost de asemenea utilizata pentru extragerea viermilor Ascaris din tractul biliar.
TRATAMENT
Ascaridoza trebuie intotdeauna tratata pentru prenirea entualelor complicatii gra. Mebendazolul sau albendazolul (care nu este inca aprobat de Administratia pentru Alimente si Medicamente - FDA) sunt eficiente. Acesti derivati benzimi-dazolici sunt contraindicati in sarcina si in infectiile masi, cand pot provoca migrarea ectopica. Pirantel-pamoatul si citratul de piperazina nu prezinta riscuri in sarcina. Diareea si durerea abdominala usoara sunt efecte secundare - rare -ale acestor substante. Ocluzia intestinala partiala poate fi rezolvata prin aspirare nasogastrica, administrare de lichide intranoase si instilatii cu piperazina printr-o sonda nasogastrica, dar ocluzia completa si complicatiile sale sere necesita interntia chirurgicala imediata.
