Actinomicoza este o infectie bacteriana indolenta, lent elutiva, determinata de o varietate de bacili gram-pozitivi, nesporulati, anaerobi sau microaerofili, dintre care multe apartin genului Actinomyces. Actinomicoza era obisnuita in era preantibiotica, dar este mai rara in prezent, aceeasi elutie in timp avand-o si recunoasterea bolii. Aspectele clinice ale acestei boli (care poate afecta aproape fiecare organ si poate avea orice localizare) sunt numeroase, dar cele mai caracteristice sunt formarea de "granule de sulf si depasirea barierelor normale dintre planurile tisulare, pe masura ce infectia disemineaza si creeaza fistule. Actinomicoza a fost denumita "boala cu cel mai frecvent diagnostic incorect\" si s-a spus ca "nici o alta boala nu este atat de des omisa de medicii experimentati\". Pentru a urgenta diagnosticul si tratamentul ei si pentru a reduce la minim morbiditatea si mortalitatea inutile, raportate mult prea des, este necesara cunoasterea spectrului complet al bolii.
AGENTII ETIOLOGICI Cel mai frecvent, actinomicoza este determinata de Actinomyces israelii. Actinomyces naeslun-dii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri, Actinomyces gerencseriae si Propionibacterium propionicum (fosta Arachniapropionica) sunt cauze silite, dar mai rare de boala. Majoritatea, daca nu toate,
infectiile actinomicotice sunt polimicrobiene. Actinobacillus actinomy-cetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceele si speciile de Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus si Streptococcus sunt izolate frecvent impreuna cu actinomicetele, in variate combinatii, in functie de localizarea infectiei. Contributia acestor alte specii la patogeneza actinomicozei este incerta.
EPIDEMIOLOGIE Agentii actinomicozei sunt membri ai florei orale normale si sunt adesea cultivati din bronhii, tractul gastrointestinal si tractul genital feminin. Infectia se produce oricand in cursul vietii, cu o incidenta maxima pentru varsta de mijloc. Barbatii prezinta o incidenta de 3 ori mai mare a infectiei, posibil datorita igienei dentare deficitare si/sau traumatismelor mai frecvente. Factorii care contribuie, probabil, la scaderea incidentei actinomicozei dupa intrarea in era antibioticelor includ
igiena dentara mai buna si initierea tratamentului antimicrobian mai precoce, inainte de dezltarea completa a bolii. Indivizii care nu au acces la asistenta medicala pot prezenta un risc mai mare.
PATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA Un pas vital in dezltarea actinomicozei este distrugerea barierei mucoase, ceea ce permite invazia germenilor dincolo de habitatul lor endogen din cavitatea bucala, tractul gastrointestinal inferior si tractul genitourinar feminin. Pot rezulta infectie locala, extensie ulterioara si (in rare cazuri) diseminare hematogena la distanta. Inflamatia acuta initiala este urmata de o faza caracteristica, cronica, indolenta. De obicei, leziunile apar ca induratii unice sau multiple. Centrul leziunilor poate deveni fluctuent, cu granule de sulf si neutrofile ce contin puroi. In vi, granulele reprezinta conglomerate ferme de microorganisme si, de fapt, au valoare diagnostica pentru actinomicoza Peretii fibrosi ai masei lezionare sunt tipic descrisi ca lemnosi si, in absenta supuratiei, sunt confundati uneori cu neoplasmul. Dupa ce s-a localizat, actinomicoza disemineaza prin contiguitate intr-un mod lent, progresiv. urile tisulare sunt ignorate; cu timpul, se r forma traiecte sinuoase, care se pot inchide si redeschide spontan si care se extind spre tegumente, organele adiacente sau oase.
Asocierea actinomicozei pelvine cu utilizarea unui dispozitiv
contraceptiv intrauterin (DIU) sugereaza ca acest corp strain contribuie la patogeneza. In plus, un numar tot mai mare de rapoarte au descris o asociere intre actinomicoza si infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV). Infectiile mucoase ulcerative (produse, de exemplu, de virusul
herpes simplex sau de citomegalovirus) si anomaliile mecanismelor imune pot facilita dezltarea actinomicozei la indivizii imuno-deprimati.
MANIFESTARI CLINICE Boala oro-cervicofaciala Actinomicoza apare cel mai frecvent la nivel oral, cervical sau facial, prezentandu-se de obicei ca o tumefiere a tesutului moale, un abces sau o masa lezionala, adesea confundata cu un neoplasm. In general, este afectat unghiul mandibulei, dar un diagnostic de actinomicoza va fi luat in considerare in cazul oricarei mase lezionale sau infectii recurente de la nivelul capului si gatului. De asemenea, se pot dezlta otita,
sinuzita si canaliculita. Durerea,
febra si leucocitoza sunt raportate in mod variabil. O posibila complicatie o reprezinta extensia prin contiguitate catre craniu, maduva
cervicala sau torace.
Boala toracica
De obicei, actinomicoza toracica urmeaza unei elutii indolente, progresive, cu afectarea parenchimului pulmonar si/sau spatiului pleural. Durerea toracica, febra si scaderea in greutate sunt frecvente. Tusea, atunci cand este prezenta, este variabil productiva. Aspectul radiografie uzual este fie de masa lezionala, fie de pneumonita. Se poate dezlta boala cavitara sau adenopatia hilara. Peste 50% din cazuri prezinta ingrosare pleurala, pleurezie sau empiem. Rareori, apar noduli pulmonari sau leziuni endobronsice. Leziunile pulmonare sugestive pentru actinomicoza pot traversa scizurile sau pleura; pot afecta mediastinul, oasele adiacente sau peretele toracic, sau pot fi asociate unui traiect fistulos. In absenta acestor aspecte, actinomicoza toracica poate fi confundata, de obicei, cu un neoplasm sau cu pneumonita de cauze mai frecvente ( modulul 255).
Infectia mediastinala este rara, de obicei apare prin extensie toracica si, rareori, este determinata de perforarea esofagului, de un traumatism sau o infectie abdominala ori a regiunii cap-gat. Structurile din mediastin si cordul pot fi implicate in variate combinatii; in consecinta, sunt posibile diverse louri clinice. A fost descrisa boala izolata la nivelul sanului.
Boala abdominala Actinomicoza abdominala pune mari probleme diagnostice. De obicei, trec luni sau ani de la evenimentul declansator (de ex., apendicita, diverticulita,
ulcer peptic, chirurgie intestinala sau perforare prin corp strain) pana la recunoasterea clinica a bolii. Datorita fluxului de lichid peritoneal si/sau extensiei directe a bolii primare, de fapt pot fi afectate orice organ, regiune sau spatiu abdominal. De obicei, boala se prezinta ca un abces sau o masa lezionala care este adesea fixata la tesutul subiacent si confundata cu o tumora. Pe
tomografia computerizata se poate observa boala infiltrativa, cu accentuarea neregulata a contrastului. Se pot dezlta traiecte fistuloase catre peretele abdominal sau regiunea perianala. Boala recurenta sau o plaga ori fistula care nu se vindeca (in absenta bolii intestinale inflamatorii) sugereaza actinomicoza.
Infectia hepatica se prezinta de obicei sub forma de abcese unice sau multiple sau mase lezionale. Boala izolata se dezlta, probabil, prin diseminare hematogena de la nivelul focarelor criptice. Tehnicile imagistice si percutane disponibile in prezent au dus la imbunatatirea diagnosticului si tratamentului.
Pot fi infectate toate nivelurile tractului urogenital. De obicei, boala renala se prezinta sub forma de pielonefrita si/sau abcese
renale si perinefritice. Afectarea cii urinare, de obicei prin extensia bolii pelvine, poate determina obstructie ureterala sau fistulizare in intestin,
uter sau la nivel tegumentar.
Boala pelvina
In cadrul actinomicozei, afectarea pelvisului se produce cel mai frecvent in asociere cu un DIU. Desi riscul inca nu a fost cuantificat, el pare a fi mic. Boala se dezlta rareori, cu exceptia cazurilor in care DIU a fost lasat pe loc timp de cel putin 2 ani, dar ea poate apare la luni de zile dupa indepartarea dispozitivului. Simptomele sunt in mod tipic indolente, cu febra, scadere in greutate, durere abdominala si, cel mai frecvent, hemoragii sau secretii vaginale anormale. Stadiul cel mai precoce al bolii, deseori endometrita, elueaza de obicei catre un bloc pelvin limitat sau abces tubo-ovarian. Din pacate, deoarece diagnosticul este deseori intarziat, pana in momentul recunoasterii bolii se poate dezlta un aspect de "pelvis inghetat\", care mimeaza malignitatea sau endo-metrioza.
Corelatia dintre boala asociata cu DIU si izolarea microorganismelor asemanatoare cu Actinomyces (MAA) din culturile obtinute din probele cervicale sau endometriale de screening, sau detectarea MAA prin imunofluorescenta ramane o problema inca nerezolvata. Pana cand r fi disponibile mai multe date cantitative, depistarea MAA sau a microorganismelor imuno-fluorescent-pozitive, impreuna cu prezenta unor simptome neexplicabile, impune indepartarea DIU si initierea unui tratament empiric cu durata de 14 zile pentru o posibila actinomicoza pelvina in faza incipienta. Daca aceste microorganisme sunt detectate in absenta simptomelor, este necesara educarea pacientei si supravegherea ei indeaproape, dar indepartarea DIU nu este necesara.
Boala sistemului ners central
Actinomicoza sistemului ners central este rara. Cel mai frecvent intalnite sunt abcesele cerebrale unice sau multiple; de obicei, ele apar pe tomografia computerizata ca o leziune cu crestere inelara, cu un perete gros, ce poate fi neregulat sau nodular.
Infectia musculoscheletica Infectia actinomicotica osoasa se datoreaza, de obicei, infectiei tesutului moale adiacent, dar poate fi asociata si cu traumatismul (de ex., fractura mandi-bulara) sau diseminarea hematogena. Datorita elutiei lente a bolii, se observa concomitent osteogeneza si osteoliza. Infectia unui membru este rara si de obicei este rezultatul unui traumatism. Tegumentul, tesutul subcutanat, muschiul si osul (cu periostita sau osteomielita acuta ori cronica) sunt afectate izolat sau in variate combinatii.
Boala diseminata
Diseminarea hematogena a bolii, indiferent de nivelul de plecare, determina rareori afectare multiorganica. Plamanii si ficatul sunt cel mai frecvent afectati, aspectul fiind de noduli multipli care mimeaza boala maligna diseminata. Tabloul clinic poate fi surprinzator de indolent, lipsit de durere, data fiind extensia bolii.
DIAGNOSTIC Granulele de sulf din actinomicoza constau din microorganisme agregate; de obicei sunt galbene; pot fi ovale, rotunde sau in forma de U si, daca sunt cautate, pot fi identificate macroscopic si/sau microscopic in secretiile drenate prin traiectele fistuloase sau in alte materiale purulente. Detectarea lor face posibil diagnosticul de actinomicoza. Botriomicoza, micetomul si granulele radiale pseudoactinomicotice trebuie excluse. Izolarea unui agent al actinomicozei din granule sau dintr-un focar steril confirma diagnosticul. Identificarea microbiologica este posibila numai intr-o mica parte din cazuri, adesea fiind impiedicata de tratamentul antimicrobian anterior. De aceea, pentru un randament optim, este obligatorie evitarea administrarii chiar si a unei singure doze de antibiotic. Laboratorul de microbiologie va fi alertat, astfel incat culturile sa fie prelucrate adecvat. Izolarea primara necesita de obicei 5-7 zile, dar poate dura si 2-4 saptamani. Testele de imunofluorescenta pentru A. israelii,A. naeslundii siP. propionicum (disponibilela Centrele pentru Prevenirea si Controlul Bolilor din Atlanta) au devenit o metoda alternativa utila de diagnostic. Deoarece aceste microorganisme sunt componente ale florei normale orale si a tractului genital, identificarea lor in sputa, spalatura bronsica si secretii cervicovaginale in absenta granulelor de sulf are o semnificatie mica. Actinomyces pot fi detectate in urina prin intermediul culturilor si coloratiilor adecvate.
TRATAMENT
Actinomicoza trebuie tratata cu doze mari de agenti antimi-crobieni, timp mai indelungat. Desi tratamentul trebuie individualizat, administrarea intravenoasa a 18-24 milioane de unitati de penicilina timp de 2-6 saptamani, este o schema rezonabila pentru infectiile severe. Boala mai putin extinsa, in special cea care afecteaza regiunea oro-cervicofaciala, poate necesita un tratament mai putin intens. Daca tratamentul este extins dincolo de punctul de rezolutie al bolii cunoscute, riscul de recadere, unul din aspectele clinice caracteristice ale acestei infectii, va fi redus la minim. Pentru tratamentul pacientilor alergici la penicilina, tetraciclina a fost cel mai mult utilizata; eritromicina, minociclina si clindamicina sunt alte alternative convenabile. in functie de natura alergiei la penicilina si de gradul infectiei, cefalosporinele de generatia intai pot fi o optiune. Dintre agentii antimicrobieni mai noi, imipenemul si ceftrixona au fost descrise ca eficiente in rapoarte anecdotice. Metronidazolul si aminoglicozidele nu prezinta o eficacitate certa. Desi rolul microbilor "de companie\" in actinomicoza este neclar, multe dintre aceste tulpini sunt patogene prin ele insele; de aceea, o schema terapeutica initiala care sa acopere aceste microorganisme este justificata.
Tratamentul combinat medico-chirurgical este inca recomandat de unele autoritati. Deoarece terapia antimicrobiana singura poate vindeca forma extinsa de boala, nu este clar cat de des este de fapt necesara interventia chirurgicala. in plus, drenajul percutan a devenit o optiune suplimentara. Daca starea pacientului este sila si raspunsul la tratament poate fi monitorizat, pare justificata incercarea de a vindeca infectia doar cu tratament medicamentos. Totusi, atunci cand pacientul este in stare critica sau boala este documentata intr-o localizare critica (de ex., sistemul ners central), pare prudenta o abordare combinata.
