Herpes zoster este o boala infectioasa si contagioasa , determinata de virusl ricelo-zosterian , caracterizata clinic printr-o eruptie eritemato-culoasa , insotia de dureri vii ; fenomenele sunt circumscrise la unul sau mai multe dermatoame unilaterale , reflectand leziunile ganglionilor spinali sau ale ganglionilor omologi ai nervilor cranieni.
Zona a fost remarcata din antichitate , fiind mentinuta de plinius.In Evul Mediu era cunoscuta sub denumirea de ignis sacer - « focul sacru ». Relatiile cu ricela au fost semnalate de von Bokay (1888-l892).In ultimii 20-30 de ani cercetarile virusologice au clarificat etiologia bolii.In 1954 , cultit fiind pe culturi de teseturi , se dovedeste a fi identic cu virusul herpesului zoster.
Studiile efectuate pe culturi si cele serologice au facut certa ipoteza ca agentii etiologici ai ricelei si herpesului zoster sunt identici si agentul a fost numit virusul ricelo-zosterian.
Cuprins:
Dupa cum s-a aratat in definitia bolii , herpesul hoster este de etiologie virala.
In 1953 Weller reuseste sa izoleze virusul varicelos prin culturi pe celule embrionare de amnios uman , iar un an mai tarziu (1954) demonstreaza pe culturi de tesuturi ca este acelasi cu virusul herpesului zoster. Studiul morfologiei si al ciclului de dezvoltare al virusului varcelo-zosterian a impus includerea lui in familia herpeto-viridae.
Grupul virusurilor herpetice cuprinde un numar mare de virusuri (Herpes Simplex , Epstein Barr-al mononucleozei infectioase , citomegalovirusurile si altele) , identice morfologic , dar diferite biologic , cauzand o varietate de boli la om si animale.Virusurile din acest grup sunt ovalare sau hexagonale , cu un diametru de circa 100-250 milimicroni , constand dintr'o molecula de ADN cu greutate de circa 100 daltoni , o capsida compusa din 162 capsomere , posedand o simetrie icosaedrica si un peplos la exterior cu rol important in infectiozitatea virusului.
ADN-ul viral este sintetizat in nucleu , proteinele virale sunt sintetizate in citoplasma , ele migrand apoi in nucleu , locul asamblarii nucleocapsidelor.Invelisul sau peplosul , ce consta din una sau cateva membrane lipoproteice (de la cea exterioara radiind filamente proteice in jur) , provine initial din membrana nucleara , celelalte fiind dobandite in citoplasma.
Virusul varicelo-zosterian contine ADN cu dubla spirala , care masoara intre 150-200 nm , fiind mai mic decat virusul varioloc si cel vaccinal. Forma obisnuita sub care se poate prezenta este cea rectangulara, dar poate aprea si sub alte aspecte.Studiile virusologice de microscopie electronica au pus in evidenta un corp central (care mai este denumit si "core", " miez" sau "genofor") , ce contine ADN , incluzand virusl varicelo-zosterian in marele grup al virusurilor cu ADN. Contine proteine inconjurate de o capsula , respectiv de o patura de molecule proteice. Aceasta capsula are o simetrie cubica icosaedrica.Nucleocapsula alcatuita din miez , capsula , acid nucleic si proteine este inconjurata de doua membrane aditionale , respectiv tegumentul si anvelopa.
Morfologia si ciclul de dezvoltare al virusului varicelo-zosterian il deosebesc de cel vaccinal (prezent numai in citoplasma) si il apropie de virusul herpetic.
Enzimologia virusului varicelo-zosterian a fost atudiata relativ recent , evidentiindu-se faptul ca induce timidinkinaza , cu rol in fosforilarea piridinelor. Faptul ca analogii nucleozidici sunt fosforilati preferential are insemnatate in actiunea antivirale a unor medicamente ca Acyclovir. Virusul varicelo-zosterian este de 2-3 ori mai putin sensibil ca virus herpetic.
Din punct de vedere al posibilitatilor de izolare si cultivare , virusul varicelo-zosterian se cultiva pe culturi de tesuturi umane si de maimuta , dar nu creste pe membrana corioalantoida a oului embrionar , spre deosebire de virusul varioloc. La nivelul celulelor pe care este cultivat , virusul varicelo-zosterian produce :
. leziuni si incluzii eozinofilice intranucleare ;
. in culturi se evidentiaza celule multinucleate tipice ;
Virusul este dermotrop, dar poate afecta si organele viscerale.
Poate fi vizualizat pe frotiuri si in sectiuni tegumentare prin colorarea corpusculilor varicelei prin metoda izamina fenicata sau cu albastru Victoria.
Virusul varicelo-zosterian este putin rezistent in mediul extern ,
iar boala se poate realiza experimental numai la om.
RASPANDIREA |
sus  |
RASPANDIREA GEOGRAFICA
Herpesul zoster este raspandit pe tot globul.
Virusul varicelo-zosterian este unul dintre cei mai vechi agenti infectiosi ai omului , fapt relevat atat prin manifestarile sale clinice , lipsite de gravitate deosebita , cat si prin aceea ca omul este singurul purtator al acestui agent infectios , ce nu se poate transmite animalelor de experienta.
Sub forma sa de provirus neurotrop , virusul varicelo-zosterian este endemic si infecteaza uneori intreaga populatie , dar fara semne clinice de manifeste.
Adoptat astfel , virusul poate sa-si asigure supravietuirea si transmiterea unor generatii in absenta epidemiei de varicela. Herpesul zoster apare in mod sporatic in cazul epidemiilor de varicela. Boala in sine nu da epidemii, acest aspect fiind in concordanta cu mecanismul patogenic.
In ceea ce priveste incidenta herpesului zoster in randul populatiei , dupa datele lui R.E. Hope Simpson acesta este de 4%.Acest coefficient de ansamblu nu da insa o imagine concludenta asupra incidentei si severitatii bolii in functie de varsta , fapt ce nu trebuie ignorat.
Datele privind fercventa zosterului in populatia globului sunt reduse.In Anglia , incidenta ar fi de 3,39 la mie de locuitori ; dupa un calcul la o mie de persoane care au atins varsta de 85 de ani , 500 au avut un puseu zosterian iar 10 doua puseuri.In SUA ar fi 300 de cazuri la 100.000 de persoane- ani , ceea ce corespunde aproximativ la 300.000 cazuri de herpes zoster anual. In SUA , contactul cu virusul varicelo zosterian este practic universal , iar procentul de conversiune serologica se apropie de 100 la populatia urbana in varsta de 60 de ani.
Herpesul zosterian apare mai frecvent la adulti , dar nu in mod exceptional la copil.Se citeaza cazuri aparute in mod exceptional dupa nastere , imbracand forme usoare , mai putin dureroase si chiar abortive.
Se cunoaste astfel cazul unui copil la care a aparut herpesul zoster imediat dupa nastere , mama sa suferind de zona zoster in timpul graviditatii.Weller precizeaza in unul din studiile sale ca infectia materna cu virusul varicelo-zosterian(varicele materna) in timpul graviditatii este adesea urmata de herpes zoster la copii in prioada de sugar.
Asa cum arata R.E.Hope Simpson , adultii varsnici si in special septuagenarii prezinta o incidenta de cinci ori mai mare decat cei cu varsta mijlocie si de zece ori mai mare decat cei sub varsta de 10 ani.Se precizeaza ca herpesul zoster apare in 90%din cazuri peste varsta de 20 de ani si 60%din cazuri peste varsta de 45 de ani.In numai 5%din cazuri, herpesul zoster apare la copii.
La varsa avansata se intalnesc si cazurile cele mai grave cu sechele post zosteriene , care pun cele mai dificile probleme terapeutice.
Morbiditatea herpesului zoster este net mai scazuta la varste mai mici decat la adulti.
Urmarind incidenta bolii la copil H.A.Guess intr-un articol publicat in New England Journal of Medicine afirma ca prin reexaminarea a 163 de cazuri cu herpes zoster diagnosticate la rezidenti din Minessota , toti sub 20 de ani pe perioada 1960-1981 aputut observa o crestere direct proportionla cu varsta si anume de 20 de cazuri la 100.000 de persoane la cei sub 5 ani la 63 de la 100.000 de persoane la cei intre 15 si 19 ani.
RELATIA VARICELA-ZONA ZOSTER
Contagiozitatea herpesului zoster este demonstrata.Bolnavul este infectios prin leziunile tegumentare , mai ales ale mucoaselor.Un bonlav de herpes zoster poate declansa o epidemie de varicela , dar inre-o epidemie de varicela incidenta herpesului zoster este intamplatoare(Simpson 1965).Acesta este unicul drum confirmat epidemiologic , in suficienta masura in relatiile intre cele doua manifestari clinice induse de acelasi virus.
Ca termen general s-a aceeptat reinfectia.Thompson Robertson(1971) relateaza cazuri de incidenta a herpesului zoster dupa varicela , iar Berlin si Campbell (1970) , o epidemie de herpes zoster dupa administratrea de corticoizi si imunosupresive.
Este posibil ca atunci cand se asociaza o imunitate scazuta cu o sursa de infectie , sa apara reinfectia , dar este foarte rara si cu totul ocazionalaAsemenea cazuri se pot intalni la bonlavi cu leucemie cronica , unde rezistenta imunologica dificitara cauzeaza o viremie cu leziuni generalizate de aspect variceliform , fapt ce poate fi explicat printr-o reinfectie dar si printr-o reactivare.
Exista zone simple ce nu sunt corelate patogenic in mod evident cu nici un fel de factori declansatori si zone secundare a unor factori favorizanti.Intr0un amplu articol asupra factorilor ce faciliteaza aparitia herpesului zoster , Bodin si Labet denumesc acest tip de manifestare , zone secundare.
O seama de observatii de ordin epidemiologic au evidentiat relatiile stranse ce exista intre cele doua afectiuni varicela si herpesul zoster.
Pornind de la fapte , s-a enuntat ipoteza privitoare la identitatea celor doua virusuri , confirmata ulterior prin argumente epidemiologice.
In anul 1892 von Bokay este primul care a relevat faptul ca copii contactati cu bonlavii de herpes zoster fac boala asemanatoare cu varicela.Acest fapt a fost confirmat experimental de Brungsgard prin inocularea unui grup de copii indemni cu lichid din vezicule de herpes zoster.Acestia au facut o eruptie de tip varicela care s-a raspandit in mod natural si la prietenii lor de joaca.
Si Kundratiz , inoculand la copii lichid din vezicule de herpes zoster , a obtinut leziuni locale asemanatoare cu zona , precum si varicela in anturajul copiilor inoculati.
Prof.dr.doc.Marin Voiculescu prezinta o observatie personala a unui lant epidemiologic de varicela -herpes zoster -varicela : o persoana invarsta viziteaza un copil bonlav de varicela dupa care la interval de doua saptamani face herpes zoster oftalmic.Doi copii care locuiau in aceeasi camera cu o persoana de infectata de herpes zoster se imbonlavesc dupa 12 respectiv 13 zile de varicela tipica.
Studii asemanatoare au fost efectuate si de : D.Velcovici(1957) , Downie (1959) , C.Constantinescu (1962) , E.Magureanu (1963) , care au confirmat legaturile epidemiologice dintre varicela si herpesul zoster. Pornind de la aceste date s-a pus problema identitatii etimologice a celor celor doua boli ("unicism" si "dualism")
Dupa 1954 , in special prin studiile lui Weller si Stodard s-au adus suficiente probe pentru "unicism" dovedind ca ambele boli sunt provocate de acelasi virus :
. particule de virus provenite de la cele doua boli si examinate la la microscopul electronic sunt morfologic identice ;
. in culturile de tesuturi (fibroblasi umani) modificarile citopatice produse de virusul provenit din cele doua boli sunt perfect asemanatoare ;
. testele serologice specifice (tesutul de neutralizare , reactia de fixare a complementului) , tehnica cu anticorpi fluorescenti , au putut fi efectuate incrucisat intre cele doua boli , cu rezultate pozitive , folosindu-se fie antigelul varicelic si serul cu anticorpi, fie invers (M.Bals si A.Roman , folosind tehnica indirecta a anticorpilor fluorescenti cu ser de convalescenti de varicela , au identificat in preparate celulare virusul zosterian).
Serul de convalescent produce aglutinarea incrucisata a corpusculilor elementari la microscopul electronic.In cultara apar reactii de precipitare incrucisata.
Studiile lui Field au stabilit ca un atac de varicela simpla da imuniatate impotriva infectiei transmisa de herpesul zoster si invers. Exista totusi o diferenta intre titrul anticorpilor intre cele doua boli. Acest fapt sugereaza ca raspunsul imun la virusul varicelo-zosterian nu este complet si ca acesta nu este eliminat dacat partial (cu imunoglobuline specifice reciltate de la bolnavi cu herpes zoster se previne aparitia varicelei la contacti).
Pe baza acestor date si a observatiilor epidemiologice varicela si herpesul zoster se considerau doua manifestari clinice deosebite ale aceluiasi virus .Varicela constituie raspunsul unei persoane lipsite de imunitate , in timp ce herpesul zoster reprezinta raspunsul unei persoane partial imune fata de acelasi virus.
De altfel , chiar intre cele doua tablouri clinice se observa aspecte de trecere (Herpes Zoster Varicellosus).
Concluzia importanta a identitatii etiologice dintre varicela si herpes zoster consta si in necesitatea luarii acelorasi masuri preventive fata de ambele boli. Nu poate fi vorba de o imunitate de lunga durata in herpesul zoster , deoarece virusul poate persista perioade lungi de timp contonat in stare latenta in celulele nervoase , provocand in conditii prielnice tabloul caracteristic al bolii (situatie comparabila cu persistenta virusului herpetic in celulele ectodermice si aparitia recidivelor de herpes).
FACTORI DE RISC IN APARITIA HERPESULUI ZOSTER |
sus |
S-au facut observatii privind intervalul scurs intre primoinfectia cu virusul varicelo-zosterian (varicela) si declansarea herpesului zoster.
Weller noteaza ca aceasta perioada de timp , intre infectia primara si reactivitatea ei , este influentata de factor ice depend de organismul gazda.Semnaland prezenta herpesului zoster la sugari , ce provin din mame infestate cu virus varicelo-zosterian , remarca raspunsul deficitar al unui organism cu sistem imunitar imatur.Varicela , in primul an de viata , s-a constatat a fi un factor de risc pentru zosterul infantil. Legat de aceasta , cativa autori , au emis ideea conform careia , varicela la sugari , de asemenea predispune pacientii la scurtarea duratei intre infectia variceloasa primara si infectia zosteriana consecutiva.
Winkelman si Porag raporteaza 7 pacienti cu herpes zoster infantil si noteaza ca 4 dintre ei avusesera varicela sub varsta de un an , iar unul la varsta de un an.
Latif si Shope sugereaza ca riscul de herpes zoster in copilarie poate fi mai mare la copii care fac varicela sub varsta de doi ani.Studiul lor confirma ipoteza conferm careia varicela in primul an de viata predispune pacientii la herpes zoster inaintea varstei de 20 de ani , cu un risc relativ intre varstele 20,8 si 20,9 ani.
Studii recente , efectuate in colectivitatile de copii asupra varicelei si herpesului zosterian in Osaka (Japonia) au evidentiat de asemenea un risc crescut de herpes zoster infantil , consecutiv varicelei in primul an de viata .Varicela in al doilea an de viata nu a fost evidentiata a fi un factor de risc pentru herpesul zoster infantil in nici unul din studiile efectuate.
Feldman si colaboratorii gasesc o rata de aparitie a zosterului de 9% printre copii taratati pentru cancer la Spit.St.Jud pe o perioada de peste 10 ani , printre cei 633 de copii de la LLA sau limfosarcom procentul de aparitie a zosterului a fost de 10%.
Ar fi trebuit notat ca pacientii cu herpes zoster si LLa erau sub chimioterapie in momentul aparitiei herpesului zoster.Deci , copii cu cancer sau alte afectiuni maligne , vor prezenta un rsic crescut, individual, pentru herpesul zoster infantil.
La nici un copil sau adult herpesul zoster nu a putut fi asociat cu un risc crescut pentru un caracter ulterior.Studiul confirma de asemenea ca herpesul zoster este in general o boala de departe mult mai benigna in copilarie si adolescenta dacat la varsta adulta.
Pornind de la acelasi studiu realizat pe 173 de cazuri de herpes zoster la pacientii sub 20 de ani din Muressota (ciatat anterior) se poate abserva ca cei cu tulburari in raspunsul imun au un risc crescut de aparitie a herpesului zoster , date ce concorda cu observatiile altor autori care demonstreaza o rata crescuta de aparitie a herpesului zoster la copiii cu cancer sau infectie cu HIV.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA |
sus |
PATOGENIE
Poarta de intrare in organism pentru virusul varicelo-zosterian este reprezentata de mucoasa nazo-faringiana si da cea conjunctiva , la nivelul carora virusul se multiplica , probabil in tractul respirator , de und va trece apoi in sange , realizand viremia , respectiv diseminarea sanguina in organism .Infectia primara este varicela. Datorita dermotropismului , virusul ajunge la piele , unde produce leziuni caracteristice de degenerescenta balonizanta , prin acumulare de edem intracelular , determinand in acest sens aparitia veziculelor , secundar inmultirii virusului instraturile superficale ale tegumentului.Rareori , nu se ajunge la stadiul de vezicula si leziunile regreseaza dupa stadiul de macula si papula care preced formarea veziculei.
Orice infectie virala acuta (asa cum e si herpesul zoster) nu este in mod obligatoriu o prima infectie.
Herpes zoster nu este decat o recadere a primoinfectiei din copilarie care este varicela , o manifestare a unei infectii virale cronice.
Se admite ca virusul varicelozosterian persista timp indelungat (probabil toata viata) in organismul persoanelor care au suferit de o varicela tipica sau de o infectie inaparenta , realizand o infectie persistenta , localizata , probabil , in ganglionii senzitivi spinali sau cei omologi ai nervilor cranieni. Dupa varicela ramane o imunitate umorala , suficienta pentru a impiedica o recivida a varicelei , dar insuficeinta pentru a suprima persinstenta virusului in ganglionii senzitivi si in radacinile nervilor spinali.
Cele mai multe argumente pledeaza pentru faptul ca herpesul zoster provine dintr-o reactivare a virusului latent din ganglionii spinali si mai putin pentru o reinfectie.
Inainte de recadere , virusul se afla in stare latenta "de provirus"in celulele neurale senzitive ale gangloinilor posteriori ai
tesuturilor corespunzatori eruptiei , intr-o stare de simbioza timp in care nu se inmulteste si nu este infectios .Simbioza nu este permanenta.Mai devreme sau mai tarziu organismul este luat prin surprindere.Recidiva este posibila frecvent , ea nu se produc ca un atac de herpes zoster, decat atunci cand cantitatea de anticorpi circulanti scade sub valoarea critica necesara neutarlizarii virusului reactivat , ce iese din conditia de dependenta nevatamatoare si trece in stadiul infectios dinainte, inmultindu-se , distrugand celula in care a stat izolat.Multiplicarea intensa locala produce o inflamatie a ganglionului senzitiv afectat, insotit de o nevralgie puternica.Virusul reface drumul sau antidromic, propagandu-se centrifug pe traseul nervului senzitiv afectat spre piele, und , scapand din terminatia nervoasa , se inmulteste si produce leziuni caracteristice :eruptia veziculoasa si topografia radiculara.
In drumul sau de la ganglionii spinali spre piele , virusul da o reactie inflamatorie intensa , cu hiperemie , hemoragie si veziculatie , in al carui lichid se gaseste foarte abundent si agentul viral care constituie sursa de contagiune pentru copii(care contacteaza varicela de la bolnavii cu herpes zoster).
Topografia eruptiei nu este niciodata trasata perfect pe aria nervului senzitiv , ea fiind un efect al lezarii filetare parasimpatice, ceea ce explica veziculatia herpetica.
Uneori infectia se poate propaga si la coarnele anterioare, rezultand paralizii.Se descriu zone simple , necorelate evident de o conditie favorizanta si zone secundare unor factori declansatori.Astfel de zone pot surveni in urma unor traumatisme (contuzii ale ficatului, interventii pe un anumit teritoriu nervos , punctii rahidiene , injectii intramusculare).Pentru reactivarea infectiei prin scaderea imunitatii, pledeaza aparitia de herpes zoster simtomatic la persoanele in varsta in conditii care scad rezistenta organismului si permit sctivarea virusului aflat in stare latenta (terapie cu substante imunosupresive : corticoizi, ciotostatice , iradieri cu raze Rỡentgen ; boli debilizante : neoplasme, limfoame , leucemii , etc).
In ceea ce priveste reinfectia nu exista dovezi suficiente in acest sens , herpesul zoster apare in mod sporadic in epiderma cu varicela.
Ipoteza lui Burnet , care sugereaza ca herpesul zoster este reactia unui organism imunizat la o reinfectare printr-un contact prelungir cu un caz de varicela sau herpes zoster , nu este confirmata (de cei mai multi autori).
Miller si Brunel (1970) , in studiul lor pe 108 bolnavi de herpes zoster gasesc ca numai 4 din acestia au avut o posibilitate recenta de expunere la varicela sau herpes zoster.
Ipoteza reactivarii este plauzibila si prin comparatii cu situatii similare realizate de virusuri din acelasi grup (persistenta in stare latenta a virusului in organism este dovedita).S-a conturat astfel un grup de boli virale (herpes simplex , boala incluziilor citomegalice , varicela si herpesul zoster) caracterizate printr-o infectie persistenta , latenta , cu reactivari posibile.Herpesul zoster reprezinta o reactivare a unei infectii latente si nu o reinfectie , varicela fiind raspunsul clinic primar , iar herpesul zoster fiind manifestarea tardiva a infectiei latente.
In acest mod s-ar explica de ce varicela este o boala a copilariei, predominant , iar herpesul zoster o boala (nu prea rara) a varstei adulte si a batranilor , din 2400 cazuri de persoane urmarite 7 ani , 81 au facut herpes zoster , dintre care 65 aveau peste 45 de ani (Weller). O crestere a incidentei herpesului zoster in populatie este de asteptat , prin cresterea duratei medii de viata si folosirea de medicamente imunosupresive. Frecventa mai mare a recidivelor de herpes zoster, decat a recidivei de varicela (exceptionala) pledeaza in acelasi sens.Elementele eruptive variceloase care apar in circa 4% din cazuri, odata cu herpesul zoster (herpes zoster varicelos) pot fi atribuite infrangerii rezistentei generale a organismului , permitand invazia sangelui de catre virus.Bolnavii cu neoplasm fac mai frecvent forme diseminante de herpes zoster.Aceste forme , ce apar pe un fond neoplazis , sunt expresia unui mare deficit al rezistentei organismului. Eruptia survine intr-un stadiu mai avansat , frecvent dupa radioterapie, citostatice. Exista o corespondenta topografica , metamerica intre localizarea tumorii maligne si a herpesului zoster.Intr-o statistica cu 416 bolnavi cu neoplasm , herpesul zoster a aparut mai frecvent (25%) la cei cu boala Hogkin , iar 12 au facut o forma diseminata. Dintre persoanele cu transplant renal 8,2% fac herpes zoster in decurs de doi ani.
ANATOMIE PATOLOGICA
Cum am aratat si mai sus, virusul varicelozosterian are un tropism marcat pentru tegumente (dermatotropism) , unde produce leziunea caracteristica si anume vezicula , identica cu cea din varicela.
Vezicula este o leziune tegumentara elementara , alcatuita dintr-o colectie de lichid sero-citrin , cu sediul in epiderm , cu diamensiuni de
1-3mm.Initial clar , lichidul se tulbura in 24 de ore prin aflux leucocitar, devenind galben cenusiu , apoi a treia , a patra zi leziunea se rupe lasand o crusta bruna , care dupa 7-8zile cade , lasand o zona depigmentata ce se va repigmenta pe masura trecerii timpului (vindecarea prin reepitelizare se face formare de cicatrici).
Spre deosebire de varicela , unde eruptia pe fond eritematos apare diseminat pe tot tegumentul si pe mucoase , in herpesul zoster eruptia variceloasa apare tot pe fond eritematos , dar cu topografie segmentara , unilaterala , de-a lungul distributiei cutanate a ganglionului radicular afectat.
In studiile de miscroscopie s-a aratat ca vezicula din herpesul zoster , ca si cea din varicela este o vezicula parenchimatoasa , produsa prin edemul celulelor din stratul Malpighi al epidermei si degenerescenta acestora , cu ruperea filamentelor de unire dintre ele, modificarile fiind produse ca urmare a efectului citopatic al viruslui. Lichidul vezicular a fost atribuit lichifierii celulelor afectate.
Degenerarea balonizata a celulelor este urmata de aparitia la baza veziculelor a celulelor epiteriale gigante , multi nucleate care sunt considerate patonomice pentru leziunile histologice poroduse p virusurile din grupul verpes-varicela. Multe din aceste celule gigant contin incluzii corpusculare eozinotelice in nucleu (Tyzzer-1906). Alte celule contin incluziuni intracelulare eozinofilice , caracteristice , cunoscute sunb numele de corpusculi Lipschutz. In jurul veziculelor , in epiderm , precum si in tesutul subiacent apar infiltrate cu neutrofile , iar pe marginile leziunii se gasesc limfocite si monocite.
Leziunile din herpesul zoster nu se pot deosebi morfologic de cele din varicela , fiind inca un argument in favoarea teoriei uniciste a etiologiei comune a celor doua boli.
In sistemul nervos se constata leziuni in ganglionii spinali sau in cei omogeni ai nervilor cranieni si in radacinile posterioare corespunzatoare. Leziunile constau dintr-un proces inflamator , cu infiltratii de limfocite , plasocite si degenerescente ale celulelor
ganglionare. In unele cazuri , procesul se iztinde , realizand tabloul de meningita , mielita , encefalita.Procesul inflamator se poate extinde uneori si la coarnele anterioare si la radacinile motorii determinand paralizii. Leziunile semilare apar si in ganglionii nervilor afectati. Se observa fecvent si leziuni de nevrita periferica (degenerescenta axonala si demineralizare).
TABLOUL CLINIC |
sus |
Herpes zoster are o evolutie clinica ce parcurge , mai multe stadii :
PERIOADA PRODOMALA SAU PREERUPTIVA
Dureaza cateva zile si consta intr-o nevralgie intensa , lancinanta, continua dar mai accentuata noaptea , localizata la unul sau doua dermatoane , localizate pe traectul nervului senzitiv dependent de ganglionul afectat.Cedeaza greu la antialergice si se poate insoti de febra , andenopatie regionala , hiperstezie cutanata si afectarea starii generale. Apare cu 2-10 zile inaintea eruptiei , iar uneori nu este urmata de eruptie = "zona sine herpete".
Diagnosticul este dificil de pus , deoarece durerea intensa poate conduce la confuzii : pneumonii , infart miocardic , apendicite ,colici renali etc , si atunci aparitia eruptiei veziculoase transeaza diagnosticul.
PERIOADA ERUPTIVA
Dureaza 2-3 saptanani.
Eruptia se caracterizeaza prin :
. distributie radiculara ce afecteaza stricat dermatoanele dependente de radacina senzitiva a ganglionului in care s-a reactivat virusul ;
. carecter zonal in "banda" sau "centura", strict localizata la nivelul a 1 sau 2 dermatoame ;
. uilaterala , orindu-se strict la linia mediana anterioara si posterioara ;
. pusee succesive ;
. vezicula este elementul eruptiv caracteristic ;
. veziculele se formea in 12-24 de ore , contin VZV si se transforma rapid in pustule ; crustele apar intre a 7a si a 10a zi de boala , persistand aparitia noilor leziuni se intinde pe o perioada de 1-4 zile si corespunde perioadei de replicare virala ; leziunile se vindeca complet in 2-3 saptamani la copil si la adultul tanar ;
. veziculele conflueaza intre ele , fiind grupate in « buchete« si formad deseori bule policiclice ;
. dupa caderea crustelor raman niste cicatrici fine , reprezentate de zone de pigmentare , inconjurate de zone hiperpigmentare ;
. eruptia zoseteriana se insoteste de o durere intensa , de tip nevraligic , care uneori persista luni sau ani dupa vindecarea leziunilor cutanante ;
. bonlavul poate prezenta parestezii si hiperstezie cutanata ;
. modificari discrete ale LCR , exprimate printr-o plaiocitoza limfocitara (cateva zeci , rar peste 100 de celule/mm³ , constand in mononucleare si proteinorahie crescuta) , care se insotesc si de un sindrom meningean : aspect de meningita limfocitara (sau de meningitoencefalita).
Durerea din perioada eruptiva a herpes zoster este numita durere acuta zosteriana se caracterizeaza prin :
. este durerea ce insoteste eruptia zosteriana de la debutul ei si pana la cicatrizarea completa a leziunilor cutanate ;
. este localizata la nivelul dermatroanelor afectate de herpes zoster ;
. spontana sau provocata de cel mai mic stimul , miscare sau aplicatie calda ;
. permanenta sau interminenta ;
. este deschisa de pacient ca o senzatie de arsura , smulgere , descarcare electrica sau constrictie puternica ;
. intensitate variabila de la discreta la intensa ;
. este calmata satisfacator de antialergice numai in 80% ;
. la examenul obiectiv al sensibilitatii se deceleaza o hipersensibilitate la stimuli tactili ,mecanici si termici ;
. la copii are o evolutie usoara , fara sa lase dureri tenace si persistente ca la adult ;
LUCRARE DE DIPLOMA- "HERPESUL ZOSTER LA COPIL"
. Burgoon si colaboratorii nu au constatat nici o nevralgie postherpetica la pacientii situati sub 20 de ani ;
FORME CLINICE |
sus |
Formele clinice primesc denumirea dupa gravitatea si topografia leziunilor . La copii sunt caracteristice formele usoare , nedureroase .
Din punct de vedere al gravitatii leziunilor se pot intalni forme abortive , ce au ca simptom unic nevralgia unilaterala , fara eruptie, forme eritematoase , veziculoase si foarte rar forme hemoragice, nevrotice , cangrenoase si generalizate variceliforme.
Din punct de vedere topografic se intalnesc forme ale extremitatii cefalice , traduse prin afectarea nervilor cranieni .
Leziunea se localizeaza in 19% din cazuri in regiunea cefalica , in 18% din cazuri in regiunea lombo-sacrata , incidenta cea mai mare fiind in zonele C.3 si C.4 in zona dorso lombara (D.1.-D12; L.1-L.3) , in 15% in regiunea toracica si in 12% in regiunea cervicala. Date recente la noi in tara evidentiaza ca zona toracica localizata la nervii intercostali este cea mai frecventa , urmeaza zona cervicala , cervico-occipitara si cervico-brahiala , lombo-abdominala si sacrala , precum si zone ale membrelor.
Berggreen si Schuller , in statisticile efectuate pe 2014 din cazuri au intalnit localizari cefalice ale herpesului zoster in 16% din cazuri.
In peimetrul nervilor cranieni , cea mai frecventa este zona trigeminala , in ordinea frecventei ramurile interesate sunt cele ale nervului optic Welles , apoi nervul maxilarului superior si nervul maxilarului inferior.
La copil aceasta este similara cu cea observata la adult , exceptand faptul ca interesarea teritoriului nervos cranian a fost oarecum mai frecventa la copii cu zoster decat la adulti , la care s-a constatat interesarea mai frecventa a nervilor toracali.
S-a observat localizarea mai putin frecventa la nivelul nervului trigemen (4,4%) . Foarte frecvent afectata este zona oftalmica localizata la ramura oftalmica.
Diagnosticul de herpes zoster oftalmic se bazeaza pe prezenta unei eruptii eritemato-veziculoase in teritoriul senzitiv al trigemenului , precedata cu 24-48 de ore de durere , insotita uneori de febra si alterarea starii generale. Leziunile cutanate apar in mai multe pusee si evolueaza catre crustificare si cicatrizare in 3-6 saptamani. Dupa caderea crustelor pot ramane niste cicatrici atrofice insensibile si ireversibile.
Bolnavul prezinta de obicei un edem palpebral care jeneaza deschiderea ochiului si o hiperemie conjuntivala difuza insotita uneuori de cateva petesii conjunctivale. La debut , bolnavul se plange de intepaturi , senzatie de corp strain si lacrimare .Odata cu apatitia eruptiei durerile devin importante.
Examenul oftalmologic trebuie efectuat sistematic in primele 24 de orede la debutul eruptiei , mai ales cand acesata afecteaza aripa nazala sic and apar semen oculare (lacrimare , fotofobie , ochi rosu , durere oculara si scaderea acuitatii vizuale).
Complicatiile oculare pot fi acute , cronice sau recurente , pot afecta toate structurile oculare si pot conduce la o alterare definitiva a acuitatii vizuale.
Tratamentul local antiviral sau antiinflamator nu trebuie recomandat inaintea examenului oftalmologic. Eruptia se asociaza cu durere acuta importanta ce dispare dupa cicatrizarea cutanata. Se poate insoti de afectarea corneei (keratita) si opacifiere corneana. Anestezia corneana este semn de mare gravitate.
Zonele oftalmice pot fi :
. zona frontalului : eruptia intereseaza fruntea si pielea capului pana la vertex si partea supero-interna , care este infiltrata si edematiata , realiand o falsa ptoza ;
. zona lacrimala : este mai rar intalnita , interesand jumatatea externa a ploapei superioare si a conjunctivei bulbare , regiunea temporala , molara , eruptia putandu-se insoti de abundenta lacrimare ;
. zona nazala : este cea mai grava din punct de vedre al manifestarilor oculare ; este adesea asociata zonei frontale ; poate interesa numai una dintre cele doua terminatii ale nervului , realizand :
. zona nervului nazal intern cu afectarea tubului nazal al mucoasei foselor nazale , partea anterioara a cloisonului imbracand tabloul clinic al unei coride dureroase unilaterale
. zona nervului nazal intern , cu interesarea aripii si radacinii nasului , partea interna a ploapei interioare , adesea conjunctiva si corneea , aceasta fiind forma cea mai severa care poate da complicatii
. atingerea oculara in cursul zonei oftalmice se observa la unul din daoua cazuri (Thibaut , Galopescu) , fapt ce trebuie descoperit sistematic.
Evolutia este cel mai adesea favorizata in 15-21 de zile , cu cat bolnavul este mai tanar.
Alte localizari , mai rare , la nivelul extremitatii cefalice , pe ramurile trigemenului sunt :
. zona maxilarului superior , cu localizarea eruptiei pe ploapa interioara , pe obraz , pre regiunea geniana , pe aripa nasului si pe buza superioara.
. zona maxilarului inferior la atingerea buzei inferioare , a barbiei , a regiunii auriculo-temporale , fata interna a obrazului, jumatatea limbii inaintea "v"-ului lingual ;
. zona otica (auriculara , geniculara , cunoscuta ca sindrom Ramsey-Hunt) , care rezulta prin prinderea intermediarului Wrisberg si a nervului auditiv (herpes zoster al ganglionului geniculat).
Tabloul clinic consta in eruptia zosteriana in pavilionul urechii si timpan. Eruptia are aspectul unui trunchi de con care atinge cu varful timpanul si a carui baza o constituie conca auriculara. Durerea intensa de la nivelul pavilionului urechii poate iradia spre tampla si poate fi insotita de anestezie, hipoacuzie "zumzet" in urechi , tulburari de echilibru , vertije fugace , putandu-se astfel asocia si de o paralizie faciala de tip periferic reversibila , de aceeasi parte.
Paralizia faciala rezulta din nevrita perechii a saptea , cu edem inflamator , care cuprinde nervul din canalul osos si insotita de tulburari de gust in doua treimi anterioare ale limbii si lacrimare in timpul masticatiei. Pierderea auzului si zgomotul in urechi pot ramane permanente.
. Zona buco-faringiana se extinde dupa caz la limba , la valul palatin , faringe si chiar laringe. Este rar inatalnita.
. Zona viscerala . Afectarea fibrelor simpative si parasimpatice viscerale se exprima prin simptome gastro-intestinale (ileus) si genito-urinare (spasme dureroase , pareza verticala) .Alteori s-au observat iritatii dureroase si revarsari lichidiene pleurale sau peritoneale.
Alte forme clinice : zona hemoragica si necrotica , zona frusta
fara eruptie , zona atipica (bilaterala , simetrica sau asimetrica).
. Zona diseminata (de tip bariceliform)apare , mai ales la bolnavii cu limfoame , leucemii , neoplasme sau la cei supusi terapiei imuno-supresive sau iradierii. Limfoamele maligne se pot asocia cu o crestere a incidentei herpesului zoster si cu aparitia unor zone generalizate , nu numai la batrani , ci si la copii. La acest tip de pacientii poate fi fatal.
Unele statistici , efectuate intr-un spital arata ca herpesul zoster a
aparut la 0,85% dintre bonlavii cu tumori maligne , boala aparand la 9% din cazurile de Hodgkin si la 2% din cei cu leucemie.
Un studiu efectuat intr-un mare spital de copii , arata ca 3% din copiii internati cu Hodgki sau leucemie fac zona zoster , 6 copii cu leucemie limfatica cronica ce au facut complicatii cu zona au toti hipoglobulinemie.
Tratamentul cu citostatice si corticoizi al acestor pacienti , este si el responsabil de incidenta crescuta a herpesului zoster si de caracterul sau grav, deoarece efectul depresiv al acestor medicatii poate recidiva virusul latent. Herpesul zoster apare cel mai adesea in limfoame si mai rar in leucozele mieloide , ceea ce sugereaza o relatie intre tesutul limfoid afectat si infectia virala respectiva , fapt relevat printr-o scadere
marcata a imunoreactiilor acestor pacientii , care-i face mult mai receptivi la infectia virotica.
Hillemand studiind 475 de hemopatii maligne de diverse forme arata ca 81 de subiecti cu leucemie acuta nu au devzoltat herpesul zoster , in timp ce dintre 307 pacienti cu leucoze cronice , in special limfoide , cu limfoame sau mielom , 24 de cazuri (7,9%) au avut herpes zoster , dintre care 10 cu boala Hodgkin , 4 cu limfosarcom , 4 cu leucoze limfoide cronice , 3 cu mielom si 2 cu leucoze mieloide.
Ca forme clinico-evolutive de herpes zoster se clasifica in :
. forma comuna cu evolutie favorabila catre 2-3 saptamani ,
durata si intensitatea fiind proportionate cu varsta ;
. forma severa afecteaza imunodeprimatii , herpesul este extins la mai multe dermatoane ,leziunile au aspect necrotico- hemoragic
sau gangrenos ; evolutia este prelungita si deseori imbraca
forme diseminate sau visceralizate ;
. forma cronica a fost descrisa la bolnavii cu SIDA , la care
uneori apar continuu noi leziuni de herpes zoster , fara
vindecarea celor anterioare ; un herpes extins ,
necroticohemoragic , persistent sau repetiv , aparut la un
tanar impune cercetarea serologiei HIV , deoarece herpes
zoster este deseori revelator pentru o infectie HIV necunoscuta
pana atunci ;
. forme fruste pot ridica probleme de diagnostic diferential ; sunt fara eruptie sau cu eruptie atipica ;
In functie de varsta poate aparea la copilul mic(dupa o contaminare in utero sau in primele luni de viata ; este rar intalnit la copilul sub 4 ani si nu prezinta semne de gravitate) , la copilul mare , adolescent si adult sub 50 de ani (in absenta imunodepresiei , herpesul zoster la aceasta varsta are o evolutie benigna , localizata si evolueaza catre vindecare fara sechele ; impune efectuarea unei serologii HIV) , la adultul in varsta de peste 50 de ani si la varstnici (frecventa , intensitatea durerii si persistenta mai mult de o luna dupa debut sunt direct proportionale cu vrasta bonlavului ; la pacienti de peste 50 de ani ,prevalenta durerii postzosteriene la 30 de zile de la debut este de 15 ori mai mare ca la pacientii cu varsta sub 50 de ani , iar cea a durerii la 60 de zile este 27 de ori mai mare).
COMPLICATII |
sus |
In cursul herpesului zoster , rar apar complicatiile , evolutia fiind in cele mai multe cazuri benigna.
Intr-un amplu articol de sinteza , Kissel si Deureux au trecut in revista formele clinice si complicatiile herpesului zoster , care sunt chiar grave uneori. Alaturi de complicatii trebuie amintite si sechelele postzosteriente.
Cea mai frecventa dintre complicatii este infectia , realizandu-se uneori aspectul de erizipel al carui placard inflamator mascheaza eruptia tipica
Manifestari viscerale pot aparea destul de rar :
. manifestari respiratorii (pneumonie zosteriana , laringotraheita) ;
. manifestari cardiovasculare (sindrom angios , tahicardie
paroxistica) ;
. manifestari digestive (varsaturi , colici intestinale , pareze
intestinale , singrom pseudoocluziv , hematemeza ) ;
. manifestari uro-genitale (pseudocolica nefritica).
Acestea ridica uneori prebleme dificile de diagnostic si au fost considerate expresii ale unor fenomene reflexe ale zonei cutanate.
Accepatandu-se acest punct de vedere , s-a ajuns si la concluzia existentei unor manifestari vescerale , de origine zosteriana , directa , al caror mecanism de producere este aelasi ca si in leziunile cutanate.
Ramurile senzitive posterioare contin pe langa fibre mielinice si fibre amielinice centripete.
Fibrele amielinice pornesc de la nivelul receptorilor cutanati , dar so din teritoriile profunde viscerale. Iritatia fibrelor respective , in orice punct al traiectului lor poate da nastere la leziuni , atat la nivelul pielii, cat si al organelor profunde.
Rar se intalnesc leziuni cutanate si visceral , concomitente ca debut si evolutie. De cele mai multe ori debutul manifestarilor viscerale precede cu zile sau saptamani pe cele cutanate. Manifestarile viscerale ar reprezenta dupa unii suferinta unui organ ce ar servi drept poarta de intrare a infectiei zosteriene.
Leoper prin analogie intre herpesul zoster si patogenia unor boli precum botulismul , encefalonevrita , considera posibila poarta de intrare digestiva. S-a aratat ca unele manifestari viscerale ale herpesului zoster ridica probleme dificile de diagnostic si pot simula , de exemplu o apendicita acuta prin afectarea unei ramuri a plexului lombar.
Dar pana la aparitia eruptiei cutanate zosteriene , absenta tulburarilor dispeptice , sensibilitatea mai mare a fosei iliace ne orienteaza diagnosticul.
Complicatii nervoase :paralizii de tip periferic (leziuni ale neuronului motor periferic) , sindrom poliradiomielitic , mielita parcelara , mielita Landry , meningite seroase , encefalite difuze. Au prognostic in general favorabil ca evolutie si urmari.
Se discuta dupa variate algii (paralizia faciala Bell si Ramsey-Hunt) nu ar fi expresia unei zone fara eruptie.
O deosebita atentie trebuie acordata algiilor postzosteriene : nevralgii reziduale mai frecvente si mai severe la varste avansate. Durerea intensa si persistenta tinde sa se agraveze prin miscari si oboseala. Este foarte probabil ca aceste nevraligii postherpes zoster sa fie cauzate de procesul de fibroza si cicatrizare a nervului , apreciindu-se ca ele sunt cu atat mai intense , cu cat durata si severitatea leziunilor au fost mai importante.
Durerile post-zosteriene pot constitui singura problema terapeutica in zona. Durerile in leziunile cutanate sunt variabile si pot sa apara timp de mai multe saptamani , fara a avea semnificatie pentru prognostic. In general , durerile evolueaza imprevizibil , dar dispar spontan intre prima si a doisprezecea luna de evolutie pentru majoritatea cazurilor. Doar o mica aprte din pacienti prezinta durerea mai multi ani. La copii , durerile postzosteriene sunt citate in relativ putine cazuri.
Se considera ca durerea este continua fara episoade de remisiune , dar actualmente exista dovezi ca este discontinua , fiind perioade in care durerea lipseste.
Este o durere de tip neuropatic , deobicei rebela la antialgice periferice si antalgice cenrale slabe , ceea ce impune utilizarea unor terapii specifice asociate.
Este localizata la nivelul dermatomului afectat de rash. Are caracter de arsura sau torsiune , este pulsatila si ascutita , se accentueaza in a doua jumatate a zilei, fara influenta somnului nocturn. Pe acest fond dureros apar parox isme de durere nevralgiva , fulgeratoare , descrisa ca lovitura de pumnal.
Diagnosticul corect se bazeaza pe o anamneza si un examen clinic complet.
Complicatiile oculare reprezinta prima cauza de scadere a acuitatii vizuale si de cecitate.
Pot fi clasificate in :
. leziuni ale ploapelor ce pot fi severe cu necroza ischemica ,
ce evolueaza catre pierdere de substanta , pana la aparitia unui
ulcer corneean ce se poate suprainfecta sau chiar perfora ;
. conjunctivitale virale se pot suprainfecta sau pot suprainfecta
sau pot deveni purulente ;
. keratitele sau complicatiile corneene cele mai frecvente
. uveita anterioara apare la 30% din pacientii cu herpes zoster
oftalmic si este o complicatie precoce ; are o evolutie acuta ,
cu scaderea acuitatii vizuale , cu hipermie si durere oculara ;
la examenul obiectiv se poate observa mioza si precipitate
retrocornee ; evolutia este de obicei favorabila ;
. afectarea retinei si nervului optic cu ocluziuni vasculare ale
retinei , papilei si necroza retiniana acuta ;
. afectari neurologice reprezentate de : paralizii de nervi cranieni
oculomotori , meningitoencefalite , angeite granulomatoase
cerebrale ;
. complicatii tardive mai rar intalnite ;
. complicatii cronice-definite prin persistenta afectarii oculare mai mult de 6 luni de la vindecarea eruptiei.
Complicatiile pot aparea tardiv atingand in special corneea si producand keratida neuroparalitica , care poate fi superficiala sau foarte grava , profunda , parenchimatoasa , o pacifiere durabila ; pot fi atinse si celelalte membrane oculare : sclerotica , corpul ciliar realizand o ididociclita torpida ce poate ajunge la un glaucom secundar ; se citeaza si cazul de tromboza a venei centrale a retinei (Zolog) , fie prin actiunea directa a virusului asupra globului ocular fie prin tulburari ale simpaticului vasomotor. In formele otice pierderea auzului si zgomotul in urechi pot ramane permanente.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv(dificil inainte aparitiei eruptiei , cand din cauza durerilor se pun in discutie afectiuni intraabdominale sau toracice) , se bazeaza pe date epidemiologice (contactii de varicela) si clinice (pe topografia radiculara , metamerica , atat a eruptiei cat si a durerii).
Pentru confirmare se poate utiliza examen citologic(frotiu din leziunile eruptive colorat cu Giemsa) care permite diferentierea de o eruptie alergica si de alte boli de piele.
In cazurile speciale se poate efectua si o biopsie cutanata (incluziuni acidofile nucleare). Se poate incerca si cultura virusului.
La ora actuala, diagnosticul pozitiv de varicela se efectueaza prin titrarea anticorpilor antivaricela-zoster de tip IgM si IgG prin metode imuno enzematice tip ELISA.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Este dificil de pus in forme atipice sau in herpesul zoster suprainfectat(erizipel supaadaugat peste zona). Herpesul zoster diseminat trebuie diferentiat : de varicela , eritem polimorf , eruptii alergice , si dermatoze liniare (care insa nu sunt dureroase).
PROGNOSTIC
Herpesul zoster are un prognostic favorabil , mai ales la copii si adulti.
Nu se cunosc cazuri letale la bonlavii cu herpes zoster.
Prognosticul este rezervat in cazurile aparitiei bolii , pe fondul unei afectiuni maligne , in deficite mari imunologice , in care forma clinica este de cele mai multe ori diseminata (herpes-zoster varicellosus) , apar complicatii grave si poate surveni exitusul.
Sechelele postzosteriene sunt prezente relativ frecvent , si mai ales la persoanele in varsta. Ele constau , de cele mai multe ori in persistenta mult timp , luni de zile sau indefinit a algiilor postzosteriene suparatoare..
Recidivele de herpes zoster sunt rare , apar in starile de deficienta imunitara.
Principalele obiective terapeutice ce se pun in fata unui bolnav cu herpes soster , constau in aplicarea precoce a unui tartament etiologic antiviral , patogenic si simptomatic pentru scaderea durerii , prevenirea si reducerea infectiilor secundare , a complicatiilor mai severe si evitarea algiilor postzosteriene.
TRATAMENTUL ANTIALGIC SI ANTIINFLAMATOR
Un obiectiv major al HZ este reducerea intensitatii durerii din faza acuta a bolii , deoarece stimularea excesiva si prelungita a nocireceptorilor periferici favorizeava sensibilitatea neuronilor senzitivi medulari , care sta la baza aparitiei NPH.
Pe langa terapia antivirala , care are un rol primordial in controlul durerii acute si prevenirea NPH se recomanda tratament antialgic.
Acesta trebuie adaptat la intensitatea durerii ,trebuie prescris cat mai precoce , la ore fixe si doze adecvate.
La varstnici , calmarea durerilor constituie o problema dificila in care se recurge la o gama de preparate , de la cele uzuale (algocalmin , antidoren , codamin) la cele majore si pana la solutii chirurgicale (neurotomie retrogaseriana in zona oftalmica). In cazuri mai severe se recurge la pentazocina (fortral). In acelasi scop se utilizeaza Tofrinal , Fenotiazine(levomepromazina-data in doze crescande pana la disparitia durerii , nozonan , minozinan) sau cloropromazile(clorodelazin) , precum si unele antiinflamatorii(diclofenac , fenilbutazona) si chiar opiacee de tip palfium.
In ultimul deceniu s-au cautat o serie de solutii de rezolvare a algiilor postzosteriene. La copil intensitatea lor este redusa de cele mai multe ori si nu se inregistreaza sechele(dacat in putine cazuri).
Ca medicamentatie cu efect antiflogistic si chiar anesteziant s-a folosit mult timp clorhidratul de emetine , pe care Merklen in considera depasit.numeroase studii realizate In Franta , legate de tratamentul algiilor postzosteriene a adus in prim plan izoprinosinul , dar in urama cercetarilor singura concluzie a fost ca acesta nu poate impiedica evolutia spontana a herpesului zoster , fiind doar un imunomodulator. Autorii il admit implicit prin conpararea actiunii produsului cu aceea a Rifampicinei care nu si-a dovedit eficienta in aceasta indicatie. Actual , se asocieaza tratamentul antialgic uzual(algocalmin , antinevralgic , antidorene) cu tranchilizante si neuroleptice(Levomepromazini , Romergan) in asociatie cu Amitriptilin , Doxepin(Sinecuan) , Haloperidol. Cu efect foarte bun impotriva algiilor din herpesul zoster se pot folosi anticonvulsivante de tipul Tegretol si Stazepin (carbamazepine)-3 comprimate pe zi. S-a mai preconizat Sulfactan(Dimerctopropanol)in injectii intragluteale ce poate diminua algiile postzosteriene util si paraliziile a frigore.
TRATAMENT PATOGENIC CU HORMONI CORTICOSTEROIDIENI
Corticoterapia sistematica este adesea foarte utila in zona oftalmica, in sindromul Ramsey-Hut. Sunt indicate cure scurte de 7-10 zile , in doze de 30-40 mg Predmison administrat la inceputul bolii in asociere cu tratamentul antiviaral cu acyclovir.
Local se evita orice pansament si se recurge la atingeri cu alcol sau solutii de betadina , cu merfer , eozina 2% si aplicatii de diverse pudre sicative. In caz de suprainfectie bacteriana se utilizeaza local antiseptice (Saprosan pulbere , Hibitan , Clorhexidin spray).
Ca linie generala in tratamentul topic trebuie sa se evite medicatiile iritante. In studiul intitial se vor aplica pudraje , coloranti , mixture calmante si sicative , spray cu bioxiteracor. S-a preconizat si un chimioterapic antiviral , o solutie de iodoxurin 40% in metilsulfoxid.
Tratamentul durerilor persistente(nevralgia postzosteriana) se face cu dificultate , folosind cure combinate de analgezice cu tranchilizante si somnifere. Unele studii au aratat ca aceste suferinte pot fi scurtate printr-un tratament precoce cu corticoizi pe cale generala(Prednison 1 mg /kg corp / zi timp de 7 zile , apoi scazand in zilele urmatoare). S-au incercat infiltratii cu novocaina ale ganglionilor paravertebrali (Epstein 1970 a facut injectii subcutanate in aria dureroasa cu triamcinolon 200mg si 100ml de procaine) , roentgenoterapie(se recomanda iradiatii semipenetrante , fie in stadiul incipient la 8-10 zile de la debutul bolii , iar dupa altii la 4 saptamani cand persista numai dureri tardive , Merklen preconizeaza radioterapia regiunii atinse in 3-6 sedinte 150r la interval de 2 zile) , infiltratii cu corticoizi si chiar solutii chirurgicale in cazuri exceptionale (leucotomii) , fizioterapie cu ulrtaviolete recomandata cat mai precoce in scopul de a influenta favorabil durerile (sunt insa si autori care contraindica aceasat terapie ce ar putea exacerba eruptia).
Durerile raspund destul de greu la tratament , fapt pentru care se incearca cele mai variate metode terapeutice. La cele de mai sus se adauga ; fibromasajele , neurostimularea electrica , electrostimulari transcutanate , implantarea unui rezervor cu analgetice in zona afectata.
Se mai recomanda ca tratament adjuvante dusuri si bai zilnice cu apa calduta si sapun dermatologic , care sa nu contina substante antiseptice. Aplicatiile locale cu solutie apoasa de clorhexidrina sau alcool mentolat 1% sunt utile pantru a preveni suprainfectiile cutanate.
Sunt contraindicate aplicatiile locale cu talc , creme , pomezi , geluri sau topice cu antibiotice , antivirale , corticoizi , antipruriginoase sau anestezice.
TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE
Antibioticele sunt indicate in herpesul zoster suprainfectat cu germeni piogeni. Rifampicina si derivatii in dove de 10-15 mg /kg corp/zi la copil si 600-900 mg/zi la adult , care ar poseda o actiune antivirala , actionand prin inhibarea polimerazelor mitocondriale necesare sintezei AND viral si replicarii virusului. Clinic , sub acest tratament s-ar parea ca eruptia se opreste in evolutie si "se usuca mai repede".
In ultimii 20 de ani o atentie deosebita s-a acordat terapiei antivirale.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC ANTIVIRAL
Istoric :
Terapia antivirala a realizat unele progrese in ultimul deceniu , mai ales in utilizarea de inductori de interferon. In domeniul acestui tip de tratament , dificultatile decurg dupa parazitismul stict al virusurilor care se comporta ca paraziti perfecti ce folosesc metabolismul si materialul celular pentru multiplicarea lor.
Cunoasterea etapelor de dezvoltare si eplicare a virusurilor in celulele gazdei , au aratat si caile de atac ale chimioterapiei antivirale. Aceste secvente sunt : aderarea si patrunderea virusurilor in celule , multiplicarea sau replicarea virala prin efectuarea de copii dupa genomul de acid nucleic viral si , in sfarsit sinteza de proteine virale care impreuna cu acidul nucleic viral vor forma virionul matur.
In functie de aceste secvente s-a cautat sa se realizeze produse cu actiune inhibitorie asupra intrarii virusului in celula(gripa) , precum este compusul denumit Amandina sau alfa-adamantine "Symetrel" . Alte produse actioneaza ca inhibitori ai replicarii genomului de acid nucleic viral din acest grup fac parte Iduviranul (5-ido-2-dezoxuridin) produsi ce intra in competitie cu uitilizarea timidinei in timpul sintezei Adn , rezultand un ADN viral anormal , actiunea sa exercitandu-se predominant asupra ADN-ului viral.
In practica se foloseste local precum colir 0,1% in leziunile de herpes simplex corneean sau in regiunile oculare din zona oftalmica. Dintre denumirile comerciale amintesc : Emanil , Iduviren , Kerecit. Majoritatea autorilor citeaza rezultate foarte bune cu acest produs. Produsul s-a folosit si pe cale generala inravenos , in encefalite hepatice , insa e toxic.
Dintre alti inhibitori ai ADN incercati in terapia unor forme de herpes zoster foarte grav si in varicela , amintim citosinarabinozida , care a dat unele ameliorari , dar este un produs foarte toxic , nefiind ca atare un agent antiviral ideal . Virustatul este de asemenea o meditatie antivirala intrata in uz , cu efecte discutabile insa. Celice relateazarezultate favorabile , obtinute de autorii suedezi cu biguanid , insa contestate de altii.
Dintre produsele care inhiba sinteza proteinelor virale amintim grupul tiosemicarbozonelor din care face parte Marboranul , cu un larg spectru antiviral. Alt produs din acelasi grup , ce contine un factor natural de aparare antivirala este interferonul.
Un studiu realizat la un grup de 50 de bolnavi de cancer si herpes zoster prin metoda placebo-controlat , rationament in dublu orb , a adus cateva date privind rolul interferonului.
Nu au fost diferente semnificative pentru tratamentul nincipient la grupurile de bolnavi studiati . Dozajul ridicat si puritatea mai mare a interferonului in a doua si a treia etapa a produs o scadere semnificativa a diseminarii cutanate. Nu s-a produs nici o diseminare la cei care au primit doze crescute. Numarul de zile al formarii de noi vezicule in primul dermatom a scazut in grupul in care a primit doza mare.
Complicatiile viscerale au fost de sase ori mai putin frecvente la interferonul primit in star pura. Dozele mari de interferon au limitat diseminarea cutanata , complicatiile viscerale si progresiunea de la primul dermatom.
Alte incercari in tratamentul herpesului zoster vizeaza poloanioni ca pentosan ploisulfat de sodiu.
In ultimii 10 ani s-au testat o serie de derivati nucleozidici (de pirimidina si purina) cu efecte antiviralre in vitro fata de virusul varicelo-zosterian : IDU(iodowurina) , citarabina (citozinarabinoza , AraC) , vidarabina (adeninarabinozida , AraA).
IDU(prea toxic mai ales medular pentru terapie sistemica) a fost incercat in aplicatii locale (5%) cu unele succese de catre Rodney Dawbwr.
Adenin-arabinozida s-a dovedit a fi cea mai adecvata pentru tratament pe cale bgenerala , prin toxicitate scazuta , dand unor autori rezultate promitatoare. Astfel , R.Whitley si colaboratotii au evaluat tratamentul herpesului zoster la pacientii cu imunitate deficitara cu AraA prin studii incrucisate. Cele doua grupe de studiu au avut caracteristici similare. AraA in primele 5 zile aceelereaza ceaarance-ul virusului din vezicule si determina formarea de noi vezicule , acurtand timpul total de pustulatie. Factorii care modifica raspunsul terapiei includ varsta , bolile incipiente , durata herpesului zoster pana la instituirea terapiei. Toxixitatea clinica a fost minima , Laboratorul a aratat functia renala si hepatica putin modificata in urma tratamentului.
Aceste studii arata ca AraA este drogul cu promisiuni pentru terapie in herpesul zoster sistemic , la pacientii cu imunitate scazuta. Este cel mai eficace cand administrarea se face in primele 6 zile ale bolii , la cei cu neopliazie reticuloendoteliala si sub varsta de 38 de ani.
Citozin-arabinozida a fost evaluata pentru tartamentul in herpesul zoster diseminat prin studii tip dublu orb realizate de Stewens si colaboratorii.
Drogul a fost dat 48 de ore in ritm de 100 mg/mp suprafata corporala si 24 de ore perfuzie intravenoasa continua (maxim 72 de ore). Compozitia drogului a fost similara la grupul de pacienti (19) si la grupul placebo(20) . Durata diseminarii a fost mai mare la cei tratati decat la cei placebo si a fost prelungit la un grup de pacienti cu limfom stadiile 3-4. Bolnavii cu limfom au prezentat , pe langa scaderea raspunsului imunitar , si o scadere a raspunsului celular local , precum si o crestere a toxicitatii hematologice si hepatice. Citozin-arabinoza la acesti bonlavi , in aceste doze nu are efcet periferic asupra bolii , o poate prelungi prin compromiterea raspunsului imun al organismului. La pacientii cu sistem imun compromis herpesul zoster poate fi o boala serioasa , cu potential fatal. In aceste cazuri , infectia poate sa se raspandeasca la mai multe dermatoame , iar ulteror disemineaza visceral. Citozin-arabinoza interfera cu pirimidin-sinteza si inhiba ADN-ul in vitro. Dragul a fost folosit sistemic in infectii severe, cauzate de grupul de infectii herpetice , de neopalazii prin chimioterapie si defecte imunitare congenitale.
AraC la anumite doze nu este indicata in tratamentul diseminarilor , in timp ce este indicata numai in concentratiile 13,4%-90% inhiba varicela zoster prin efecte similare cu inhibitia naturala celulara.
In 1972 a fost folosita de William Hruniuk si colaboratorii , Cytarobina in virozele din grupul herpes (herpes simplex si herpes zoster) cu rezultate bune.
In doze mari este toxic si este contraindicat la copii si gravide. S-au utilizat doze mari de 100 mg/zi timp de 5 zile. Eaglestein afirma ca efectul toxic este clinic nesemnificativ. Doza ideala este insa cea subtoxica , subimunosupresiva , virustatica.
S-a tratat un numar limitat de cazuri cu herpes zoster grav generalizat. Doze masive prelungite au fost utilizate in caz de varicela fulminanta ce evolua pe o leucemie ; cu rezultate bune se poate folosi si la bonlavi cu varicela datorita imunosupresivelor.
Rezultatele clinice sunt neconvingatoare , iar efectele toxice asupra organismelor , ale acestui tratament cu chimioterapice , depasesc efectul de impiedicare a replicarii virale asa cum au aratat studiile controlate cu metoda dublului orb.
Observatiile intreprinse in legatura cu efectele l-Dopa la cei 21 de pacienti cu herpes zoster au aratat ca primele simpome influentate sunt cele de ordin algic. Timpul de disparitie al fenomenelor dureroase dupa administrarea L-Dopa a variat , la cazurile studiate intre 2-7 zile , distributia de frecventa a acestui ijndicator fiind urmatoarea : la 4 cazuri distributia durerii s-a modificat ,disparand dupa 2 zile de tratament ; la alte 4 dupa 3 zile ; la 3 pacienti durerea a disparut dupa 4 zile ; la 4 dupa 5 zile si la cate 3 dupa 6 si respectiv 7 zile.
De mentionat ca sistarea durerilor a survenit la 12 pacienti folosindu-se doza de 1,5 g/zi iar la 8 pe aceea de 2g /zi.
Dupa cum se vede . la mai bine de jumatate din cazuri (15 din 21) durerile au disparut la 5 zile de la introducerea medicatiei , durata de timp mai redusa fata de aceea inregistrata in cazul tratamentului antiinflamator nesteroidian si cifrat , la cel putin 7 zile.
De mentionat , ca la bolnava prezentand algii postzosteriene datand de 3 luni , durerile nu au putut fi diminuate in mod semnificativ , desi s-a ajuns la doza maxima de 3 g/zi , timpul de administrare al acestei doze fiind de 10 zile. In aceasta situatie , medicatia cu L-Dopa a fost abandonata ca ineficienta. De adaugat o alta observatie , anume recidiva durerilor la doua saptamani de la terminare tatamentului cu L-Dopa , in cursul caruia se obtinuse disparitia fenomenelor dureroase.
Eficienta tratamentului cu L-Dopa a fost apreciata si in raport cu evolutia eruptiei cutanate , observata la cele 16 cazuri care nu au primit nici un fel de medicatie locala.
La acestea s-a putut constata ca reducerea si stingerea fenomenelor eritemato-inflamatorii survenite la 3 cazuri , dupa 5 zile de tratament , la alte 3 dupa 6 zile de tratament , la 4 dupa 7 zile , iar la 6 dupa 8 zile. Crustificarea veziculelor se produsese la un pacient dupa 7 zile , la 3 dupa 8 zile , la 4 dupa 9 zile ,iar la 8 dupa 10 zile. Comportarea acestuia de al doilea perimetru , adoptat pentru aprecierea eficientei L-Dopa , modul de evolutie al leziunilor cutanate s-a dovedit a fi in legatura cu precocitatea administrarii preparatului , adica pe masura ce aplicarea lui se face cet mai aproape de debutul bolii.
Din datele prezentate se poate conchide asupra eficacitatii tratamentului cu L-Dopa in herpesul zoster , fiind favorabil influentate atat fenomenele dureroase , cat si leziunile cutanate.
In perioada sechelara , L-Dopa , dupa o luna de tratament duce la o ameliorare evidenta.
Institutul de Acupuncultura al Academiei de Medicina Traditionala Chineza din Beijing explica aparitia herpesului zoster in cadrul bolilor de piele. Factorul cauzal este invazia meridianului intestinului gros de catre factorii exogeni : vant-caldura , sau umezeala- caldura cu infectia sangelui , urmata de aparitia in regiunea lombara si hipocondrului de vezicule mici , ca o ghirlanda de margele , insotita de senzatie dureroasa de arsura , roseata si caldura , ce apar pe piele in cazul acestei boli. Tratamentul prin acupunctura se adreseaza punctelor de pe meridiane " intestin gros" ," splina", "vezica " , la care se adauga punctele huatko Jiaji ce corespund zonei din jurul leziunilor. Se folosesc punctele - intestine gros 11 Quichi ; splina 10 Xuchei , vezica urinara 40 Weizhow.
ETIOLOGIE
