Anumite tehnici specifice de diagnostic devin esentiale in abordarea febrei prelungite. Daca este suspectata
febra artificiala, trebuie utilizat un anumit numar de termometre, luarea temperaturii trebuie supravegheata si trebuie masurate, simultan, temperaturile urinei si a corpului. Orice tesut indepartat in timpul unei interventii chirurgicale anterioare relente, trebuie reexaminat; trebuie rezute sectiunile de tesut si, daca este necesar, trebuie reexaminate blocurile de parafina ale materialului patologic final si trebuie sa se realizeze studii specifice suplimentare. Radiografiile relente trebuie reexaminate; revederea rapoartelor radiologice anterioare poate fi insuficienta.
Serul trebuie pus deoparte in laborator, cat de curand posibil si retinut pentru examinari ulterioare in vederea masurarii cresterii titrului de anicorpi. Aglutininele febrile reprezinta un termen g care in cele mai multe laboratoare se refera la studiile serologice pentru salmoneloza, bruceloza si bolile date de rickettsii. Aceste studii sunt rareori folositoare and sensibilitate scazuta si specificitate riabila. Cresterea titrului de
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi fata de Brucella este, de obicei, diagnostica, dar pot fi obtinute rezultate fals-pozitive in febra tifoida, tularemie si infectii cu yersinia. Infectia cu Brucella canis poate fi omisa la testele standard cu anticorpi fata de Brucella. Infectia cu Salmonella creste titrurile de anticorpi fata de antigenele H si O. Titruri mari de
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi fata de antigenul H persista ani de zile si pot reflecta infectia anterioara sau imunizare. Masurarea titrurilor de anticorpi specifici anti-rickettsii trebuie ceruta din nou, pentru diagnosticul febrei patate a Muntilor Stancosi si al febrei Q. Trebuie sa se realizeze culturi din multiple probe de sange - nu mai putine de trei, rareori mai multe de sase - timp de cel putin 2 saptamani, pentru a fi siguri ca oricare dintre organismele din grupul HACEK, care poate fi prezent, are timp suficient sa creasca (modulul 152). Tehnicile de hemoculturi cu liza-centrifugare trebuie utilizate in cazurile in care este suspectata terapia antimicrobiana anterioara sau infectia fungica atipica cu micobacterii.
Mediile pentru hemoculturi trebuie suplimentate cu L-cisteina sau piridoxina pentru a ajuta la izolarea riantelor nutritionale de streptococi. Trebuie notat ca pozitirea secventiala a culturilor pentru microorganisme multiple poate reflecta autoinjectarea de substante contaminate. Sunt indicate uroculturile, incluzand culturile pentru mycobacterii, fungi si CMV. Daca diagnosticul ramane neelucidat trebuie luata in considerare si impusa
biopsia hepatica, chiar cand rezultatele testelor functiei hepatice sunt normale. Probele trebuie cultite pentru mycobacterii si fungi. De asemenea, trebuie utilizata biopsia de madu osoasa (si nu o simpla aspiratie) pentru a obtine probe pentru histologie si cultura. Frotiul de sange trebuie examinat pentru Plasmodium, Babesia, Trypanosoma, Leishmania siBorrelia.In eluarea unei FON trebuie determinata viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). O crestere izbitoare a VSH si
anemia din bolile cronice sunt intalnite frecvent, in asociatie cu arterita cu celule gigante sau cu polimialgia reumatica, care sunt cauze comune de FON la pacientii cu rsta peste 50 ani. Boala Still este sugerata, de asemenea, de cresterea VSH, leucocitoza si
anemie si este adesea insotita de artralgii, poliserozite (pleurita, pericardita), limfodenopatie, splenome-galie si rash. Trebuie masurati anticorpii antinucleari pentru a exclude alte boli sculare de colagen. Alta cauza a unei VSH foarte crescute poate fi o loare "fals-poziti\", atribuita unei aglutinine la rece cu o amplitudine termica larga. Testarea VSH este nespecifica, indicand lori care depind de anumite proteine serice (cel mai important este fibrinogenul), cunoscute ca interfera cu potentialul-zeta care impiedica aglutinarea hematiilor. Cand nivelul fibrinogenului creste, potentialul-zeta este inhibat, eritrocitele aglutineaza si VSH e crescuta. Aglutinina la rece, prin legarea de eritrocite, poate produce o aglutinina "fals-poziti\" care mimeaza un raspuns de faza acuta; aglutininele la rece pot fi intalnite in
infectiile cu Mycoplasma si cu virusul Epstein-Barr si in limfoame.
Cu rare exceptii, testul cutanat cu proteina derita purifi-cata(PPD) cu putere intermediara, trebuie utilizat pentru screeningul
tuberculozei la pacientii cu FON clasica. Trebuie executate teste de control concomitente, cum este testul CMI (Laboratoarele Connaught, Swiftwater, PA) care este in mod special eficace. Trebuie retinut faptul ca un test cutanat negativ la PPD, asociat cu rezultate negative ale testelor de control, pot fi intalnite in
tuberculoza miliara, sarcoidoza, boalaHodgkin, malnutritie sau SIDA. Procedurile noninzive trebuie sa includa o radiografie de contrast a tractului gastrointestinal superior, cu urmarirea intregului
intestin subtire si o
clisma cu bariu, pentru a include ileonul terminal si cecul. Radiografia toracica trebuie repetata daca apar noi simptome. In unele cazuri, pot fi necesare teste functionale pulmonare. O capacitate de difuziune pentru monoxidul de carbon (DLCO) scazuta poate sa indice o boala pulmonara restricti, cum este sarcoidoza, chiar cu o radiografie toracica normala. In astfel de cazuri, biopsia transbron-sica poate dovedi diagnosticul. Poate fi recomandabila colonoscopia flexibila, deoarece carcinomul colonie este o cauza de FON si scapa cu usurinta detectarii cu ultrasunete sau TC.
Trebuie efectuate TC ale toracelui si abdomenului. Totusi, daca este suspectata o leziune spinala sau paraspinala, este preferata RMN. RMN poate fi superioara fata de TC in evidentierea abceselor intraabdominale si a disectiei de aorta, dar utilitatea relati a RMN si TC in diagnosticul FON este necunoscuta. In prezent s-ar parea ca TC abdominala trebuie utilizata, cu exceptia cazului cand RMN este indicata in mod specific. Ecografia abdominala este utila pentru investigarea tractului hepatobiliar, a rinichilor, splinei si pelvisului. Ecocardio-grafia poate fi de ajutor in eluarea endocarditei bacteriene, pericarditei, endocarditei trombotice nonbacteriene si mixomului atrial. Ecocardiografia transesofagiana este in mod special sensibila pentru aceste leziuni.
Procedeele de scanare cu radionuclizi, utilizand coloidul sulfuric de technetiu (Tc)-99m, citratul de galiu (Ga) sau leucocitele sau imunoglobulinele marcate cu indiu (In)-lll pot fi utile in identificarea si/sau localizarea proceselor inflamatorii, intr-un studiu recent, scintigrafia cu Ga a furnizat informatii diagnostic utile in aproape o treime din cazuri si s-a sugerat ca aceasta procedura poate fi folosita, de fapt, inaintea altor tehnici imagistice, daca nici un organ anume nu este suspicionat ca fiind afectat. Scanarea cu Te la nivel osos trebuie realizata pentru cautarea osteomielitei sau a metastazelor osoase; scanarea cu Ga poate fi utilizata pentru identificarea sarcoidozei sau a microorganismului P.carinii in plamani sau a bolii Crohn in abdomen. Scanarea cu leucocite marcate cu luIn poate fi folosita pentru a localiza abcesele; scanarea cu imunoglobuline marcate cu mIn este, de asemenea, promitatoare in aceasta privinta. Sunt frecvente rezultatele fals-pozitive si fals-negative, pentru scanarile cu leucocite marcate atat cu Ga, cat si cu In.
Biopsia hepatica si de madu osoasa trebuie considerate de rutina in eluarea FON, daca studiile mentionate inainte nu sunt relente sau febra este prelungita. Se intelege de la sine faptul ca zonele de anomalii suspectate vor constitui probe pentru examinarea anatomo-patologica ori de cate ori este posibil din punct de vedere practic. Daca este posibil, o sectiune din blocul de tesut trebuie retinuta pentru sectionari sau coloratii ulterioare. Tehnologia utilizand reactia de polimeri-zare in lant face posibila identificarea speciilor de ADN ale micobacteriilor din tesuturile imbibate in parafina. Astfel, in unele cazuri este posibil sa se sileasca un diagnostic retrospectiv, pe baza studiilor tesuturilor patologice fixate pentru o lunga perioada de timp. La un pacient cu rsta peste 50 ani (sau, ocazional, la un pacient mai tanar) cu simptome si date de laborator adecte, "biopsia oarba\" a uneia sau ambelor artere temporale poate sili diagnosticul de arterita. Daca exista, sensibilitatea sau scaderea pulsatiilor trebuie sa ghideze selectarea locului pentru biopsie. Biopsia ganglionilor limfatici poate fi utila daca acestia sunt mariti, dar ganglionii inghinali sunt adesea palpabili si rareori sunt de folos in scop diagnostic.
Laparotomia exploratorie a fost realizata atunci cand toate celelalte procedee diagnostice au esuat, dar a fost inlocuita, pe scara larga, de tehnici moderne imagistice si de biopsie ghidata.
