Baze epide-miologice si masuri generale Infectiile nosocomiale urmeaza modele epidemiologice de baza ce pot ajuta la directionarea masurilor preventive si de control. Patogenii nosocomiali au rezervoare, urmeaza moduri de transmitere predictibile si necesita gazde susceptibile. Exista surse si rezervoare in mediul neinsufletit (de ex. robinete de apa contaminate cu Legionella) si in mediul u (de ex. personalul sanitar, zitatorii si pacientii, infectati sau colonizati). Modul de transmitere cel mai frecvent este reprezentat de infectia incrucisata (de ex. raspandirea indirecta a patogenilor de la un pacient la altul prin mainile inadecvat spalate ale personalului de spital) sau autoinocularea (de ex., aspiratia florei orofaringiene in plaman prin sonda endotraheala). Uneori, microorganismele patogene (de ex. streptococii de grup A si multe rusuri respiratorii) sunt raspandite indirect de la persoana la persoana prin picaturi infectioase raspandite prin
tuse sau stranut. Mult mai rara - dar adesea devastatoare, in termenii riscului epidemic - este raspandirea aerogena de nuclei picatura (ca in
varicela nosocomiala) sau raspandirea prin surse comune de materiale contaminate (de ex. iodofori contaminati cu Pseudomonas). Factorii ce cresc susceptibilitatea gazdei includ conditiile subiacente (discutate in alta parte a textului) si numeroasele interventii chirurgicale si proceduri care scurtcircuiteaza sau compromit mecanismele normale de aparare a gazdei.
Comitetul de control al infectiilor nosocomiale din spital, prin programul sau de supraveghere a infectiilor, trebuie sa determine masurile generale si specifice utile pentru a controlaInfectiile si trebuie sa treaca in resta si sa recomande antisepticele si dezinfectantele specifice pentru a fi folosite in spital. Data fiind predominanta infectiilor incrucisate, spalatul mainilor este singurul si cel mai important mijloc preventiv in spitale. Multe studii au examinat actitatea antimicrobiana a unei mari varietati de agenti de spalare a mainilor continand antiseptice. Folosirea unor asemenea agenti este importanta inaintea procedurilor invazive si, posibil, in unitatile de terapie intensiva. Data fiind complianta generala scazuta fata de recomandarile de spalare a mainilor, importanta folosirii oricarui agent de curatare intre contactele cu pacientii nu poate fi nicicand supraestimata (elul 138-l).
Faptul ca 25-50% din
infectiile nosocomiale sunt datorate efectului combinat dintre flora proprie a pacientului si dispozitivele invazive releva importanta imbunatatirii utilizarii si constructiei acestor dispozitive. Programele educationale intensive pot fi asociate cel putin cu o reducere temporara a ratei infectiilor, prin imbunatatirea asepsiei in manuirea si indepartarea mai devreme a dispozitivelor invazive, dar mentinerea unor asemenea deprinderi este adesea dificila. Este incurajator faptul ca studiile epidemiologice au fost folosite din ce in ce mai mult in aprecierea valorii noilor dispozitive si in masurile de control a localizarii specifice (care sunt discutate mai jos) si in demitizarea unor masuri traditionale ineficiente si costisitoare, cum ar fi culturile de rutina din mediu si din probe recoltate de la personal pentru "patogeni\".
Infectiile tractului urinar incercarile de prevenire a infectiilor tractului urinar (ITU) au inclus utilizarea de antimi-crobiene topice meatale, dezinfectanti ai pungilor de drenaj, catetere cu invelis antimicrobian si jonctiuni sigilate cateter/ tub de drenaj pentru a elimina eventuale brese in sistem. Datorita rezultatelor neconcordante ale studiilor, nici una din aceste masuri nu este considerata de rutina. Antimi-crobienele sistemice administrate in alte scopuri scad riscul ITU in primele 4 zile de cateterizare, dupa care apar bacterii sau fungi patogeni rezistenti. Decontaminarea selectiva a intestinelor este de asemenea asociata cu un risc redus. Totusi, nici una din abordari nu este de rutina. Mai mult, irigarea cateterelor, cu sau fara agenti antimicrobieni, poate creste realmente riscul infectiilor.
Pneumonia Masurile de control pentru
pneumonie sunt destinate indepartarii factorilor de risc din ingrijirea generala a pacientului (de ex. reducerea decubitusului dorsal care predispune la aspiratie si, posibil, etand alcalinizarea gastrica profilactica datorita riscului crescut de colonizare cu bacili gram-negati cand pH-ul gastric este > 4) si ingrijirilor aseptice meticuloase ale echipamentului respirator (de ex. dezinfectarea sau sterilizarea tuturor componentelor reutilizabile ale liniei, cum ar fi nebulizatoarele, inlocuirea circuitelor tubulare la intervale preferabil mai mari de 48 de ore - dar nu mai frecvent - pentru a scadea numarul discontinuitatilor in sistem si invatarea tehnicilor aseptice de aspiratie). Mai controversat este beneficiul controlului infectiilor daca se administreaza sucralfat, care asigura profilaxia ulcerului de stres fara a altera pH-ul gastric, si decontaminarea selectiva a orofaringelui si a intestinelor cu antimicrobiene neabsorbabile. Fiecare problema merita investigatii suplimentare.
Infectiile plagilor chirurgicale Cele mai importante masuri de control pentru infectiile plagilor chirurgicale includ folosirea profilaxiei antimicrobiene la inceputul procedurilor cu risc ridicat, atentia la problemele tehnice chirurgicale si asepsia salii de operatie (de ex. etarea epilarii zonei operatorii pana la momentul operatiei si etarea drenajelor deschise sau profilactice), precum si terapia preoperatorie a oricarei infectii active. Un raport al rezultatelor supravegherii de catre chirurgi a fost asociat cu reducerea ratei infectiilor. Aceasta constatare, impreuna cu raportarile din ce in ce mai regulate a frecventei infectiilor adresate autoritatilor administrative si financiare, subliniaza importanta stratificarii frecventelor in functie de factorii de risc ai pacientilor si a dezvoltarii unor sisteme fiabile de atie intre diferite spitale si importanta supravegherii plagii dupa externarea pacientului din spital sau clinica (cand mai mult de 50% din infectii den, pentru prima data, manifeste).
Infectii asociate caii de acces vascular si monitorizarii Masurile de control pentru infectiile asociate cu accesul vascular si monitorizarea includ schimbarea locului de insertie a cateterelor arteriale sau periferice intr-un loc nou la intervale specifice (de ex. la fiecare 72 de ore pentru catetere intravenoase periferice), care poate fi facilitata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos; utilizarea de transductori de unica folosinta si tehnici aseptice pentru accesarea transductorilor sau a altor porti vasculare si indepartarea cateterelor inutile. Problemele nerezolvate includ frecventa optima a rotatiei localizarii cateterelor venoase centrale (schimbarea cateterelor cu fir de ghidaj in aceeasi zona nu scade riscul infectiei); utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregatirea locului si pentru invelirea cateterului; rolul unguentului cu mupirocin, un antibiotic topic cu actitate antistafilococica excelenta, pentru ingrijire locala; gradele relative de risc indicate de cateterele centrale percutane si de noile tipuri - tunelate, total imtate sau cateterele centrale inserate periferic (CCIP) si rolul altor inovatii costisitoare in domeniul cateterelor, cum ar fi impregnarea lor cu antimicrobiene sau atasarea de mansete ce contin argint bactericid. in mai multe studii, folosirea unui invelis din poliuretan semitransparent a crescut rata infectiilor, desi aceste invelisuri sunt usor de ingrijit (usureaza spalarea, inspectarea locului si protejarea lui de secretii).
Tehnici de izolare Regulile scrise pentru izolarea pacientilor cu boli infectioase sunt o componenta standard a programelor de control a infectiilor. Centrul de Prevenire si Control al imbolnarilor (CDC) din SUA se afla in proces de rezuire a standardelor sale de izolare; sistemul actual recomanda ca spitalele sa foloseasca izolarea, fie pe categorii specifice (bazat pe infectia suspectata), fie pe afectiuni specifice (bazat pe calea probabila de transmisie). Sistemul pe categorii specifice include: izolarea stricta (de ex. pentru varicela), izolarea de contact (de ex. pentru infectii ale plagii cu stafilococi), izolarea respiratorie (de ex. pentru meningita bacteriana netratata) si izolarea pentru bacili acid-alcoolo-rezistenti (pentru infectia cu M. tuberculosis care are necesitati de ventilatie specifice, descrise mai jos) ca siprecautii digestive (de ex. pentru
diaree bacteriana asociata cu C. difficile) si precautiile de drenaj/ secretie (de ex. pentru infectii minore ale plagii). Unele spitale folosesc de asemenea precautii prind sangele si fluidele corporale, desi prevederile universale le-au inlocuit in mare parte. Pentru fiecare din cele 6 categorii specifice este necesara o semnalizare pe usa de intrare, care sa listeze masurile de protectie necesare (de ex., halat, manusi si masca pentru izolare stricta). in sistemul pe afectiuni specifice, ingrijitorul verifica masurile adecvate pe un semnal generic de izolare, pe baza intelegerii mecanismului de infectie a pacientului si a modalitatilor) specifice de transmisie. Rezuirea recomandarilor CDC care urmeaza sa apara, va oferi o indrumare mai buna pentru izolarea pacientilor pe baza sindroamelor la momentul internarii (inainte de edentierea agentilor infectiosi specifici); va accentua folosirea standardizata, de rutina a precautiilor de bariera si va simplifica categoriile de izolare.
In cazul izolarii substantelor biologice, sistemele precedente sunt abandonate in favoarea instruirii personalului pentru a purta manusi cand intra in contact cu orice substanta a corpului sau cu membranele mucoase. Alte bariere, cum ar fi halatul, sunt necesare daca se anticipeaza murdarirea sau stropirea. Pentru pacientii cu patogeni aerogeni, cum ar fiM. tuberculosis, sunt necesare precautii suplimentare de izolare ( mai jos).
In plus fata de aceste trei sisteme alternative, toate spitalele trebuie, conform recomandarilor OSHA (Occupational Safety and Health Administration) sa asigure anual pregatirea personalului si sa monitorizeze complianta la precautiile universale pentru a proteja lucratorii in domeniul sanitar de patogenii sanguini, inclusiv rusul imunodeficientei umane (HIV) si rusurile hepatitice B si C. in esenta, aceste precautii necesita manusi, halat, masca si/sau protectie oculara variind cu probabilitatea de contact sau improscare cu sange sau orice alt fluid corporal potential contaminat. Unele spitale folosesc protocoale de recomandari suplimentare pentru mamele infectate si nou-nascutii lor, precum si precautii prind rezistenta la antibiotice pentru pacientii colonizati sau infectati cu tulpini problematice.
