La pacientii cu risc crescut, prevenirea infectiei cu CMV implica luarea mai multor masuri utile. Utilizarea sangelui de la donatorii seronegati sau a sangelui congelat, decongelat si deglicerolizat scade mult riscul transmiterii CMV asociat transfuziei. De asemenea, selectia atenta a organelor sau a maduvei osoase transtate, prin teste serologice de punere in edenta a CMV si utilizarea la transt pentru primitorii seronegati numai a organelor provenite de la donatori seronegati reduc riscul infectiei primare posttranst. Atat vaccinul u atenuat (specia Towne) cat si vaccinul cu subunitati de CMV au fost evaluate, dar nici unul nu este aproape de aprobarea pentru uzul general.
S-a raportat ca administrarea imunoglobulinelor CMV reduce sindroamele asociate infectiei CMV si suprainfectiile fungice sau cu paraziti la primitorii de transt renal seronegati. Studii similare efectuate asupra primitorilor de transt de maduva osoasa au dus la rezultate contradictorii. S-a demonstrat ca administrarea profilactica de acyclor reduce rata infectiei cu CMV si a bolii la unii din primitorii de transt renal seronegati; totusi, acyclorul nu este eficient in tratamentul infectiei active cu CMV.
Ganciclorul (dihidroxipropoximetil guanina, DHPG) este un derivat de guanozina mult mai activ impotriva CMV decat congenerul sau, acyclorul. Dupa conversia intracelulara efectuata de o fosfotransferaza rala codificata de regiunea genei UL97 a CMV, ganciclorul trifosfat este un inhibitor selectiv al ADN polimerazei a CMV. Mai multe studii clinice au indicat o rata de raspuns de 70-90% la bolnai cu SIDA, tratati cu ganciclor pentru retinita sau colita CMV. La primitorii de transt de maduva osoasa cu
pneumonie CMV, ganciclorul este mai putin eficient cand este administrat singur, dar s-a obtinut un raspuns clinic favorabil, de 50-70%, atunci cand este combinat cu imunoglobulina CMV. Profilactic sau ca supresiv, ganciclorul poate fi eficient la primitorii de transt de organe sau maduva osoasa cu risc crescut, de exemplu la cei seropoziti pentru CMV inainte de transt sau la cei la care apar culturi CMV pozitive posttranst. La multi bolna cu SIDA si boala CMV au loc recaderi clinice si rologice cand tratamentul cu ganciclor este oprit. De aceea, este recomandata mentinerea timp indelungat a tratamentului. La pacientii la care tratamentul se prelungeste peste 3 luni, apare frecvent rezistenta la ganciclor, legata de obicei de mutatiile in gena U 97 a CMV.
Doza initiala in cazul retinitei CMV este de 5 mg/kg iv. de 2 ori/zi timp de 14-21 zile, urmata de terapie prelungita intravenoasa sau orala ca
regim de intretinere. Pentru uzul intravenos, doza de intretinere este de 5 mg/kg/zi sau 6 mg/kg, 5 zile pe saptamana. Neutropenia periferica apare la 16-29% din pacientii tratati, dar deseori este ameliorata prin administrarea de factor stimulator al coloniilor de granulocite-macrofage. Ganciclorul oral in doze mari (3 g/zi) poate fi, de asemenea, folosit pentru intretinere, desi nivelurile sanguine obtinute sunt insuficiente pentru regimurile de inductie acuta. Desi evolutia (prin evaluarea fundului de ochi) este mai rapida cu regim de intretinere cu ganciclor oral decat intravenos (timp mediu al evolutiei 68 de zile fata de 96 de zile; p=0,03), comoditatea administrarii si toxicitatea redusa a preparatelor orale il poate face o alternativa accepila la unii pacienti. Folosirea ganciclorului oral ca profilaxie la pacientii cu SIDA cu risc inalt (de ex., cei cu CD4 < 100/mm3) a fost studiata in doua trialuri placebo controlate, cu unele rezultate oarecum contradictorii.
Foscarnet (sodium phosphonoformate) actioneaza, de asemenea, impotriva infectiei cu CMV, prin inhibarea ADN polimerazei rale. Deoarece acest produs nu necesita o fosforilare activa, este eficient impotriva tulpinilor de CMV rezistente la ganciclor. Un studiu ativ prind administrarea de foscarnet si ganciclor pe 234 de bolna cu SIDA si retinita CMV a demonstrat o eficacitate similara a ambelor produse in ameliorarea retinitei, dar o supraetuire mai indelungata (12,6 fata de 8,5 luni) a bolnalor din grupul caruia i s-a administrat foscarnet. Desi cauzele diferentei duratei de supraetuire nu sunt cunoscute, actiunea antiretro-rala a foscarnetului si o utilizare mai intensa a zidovudinei la cei carora li se administreaza foscarnet sunt cele mai probabile explicatii. Foscarnetul prezinta o mare toxicitate, care determina disfunctie renala, hipomagnezemie, hipokale-mie, hipocalcemie,
ulcere genitale, disurie,
greata siparestezii. Administrarea foscarnetului necesita o pompa de perfuzie si o riguroasa monitorizare clinica. Cu hidratare agresiva si doze ajustate pentru disfunctia renala, toxicitatea foscarnetului poate fi redusa. Utilizarea foscarnetului trebuie etata cand incarcarea salina nu poate fi tolerata (de ex., in cardiomio-patie). Doza in regimul de inductie aprobat este de 60 mg/kg la 8 ore, timp de 2 saptamani, desi 90 mg/kg la 12 ore este la fel de eficienta si nu mult mai toxica. Perfuzia de intretinere trebuie administrata ca doza de 90-l20 mg/kg o data pe zi; nu este disponibil nici un preparat oral. in timpul terapiei de durata poate sa apara rezistenta la foscarnet.
Ganciclorul a fost recent administrat prin intermediul unei pilule cu eliberare lenta suturata in ochi. Desi acest dispozitiv intraocular asigura o buna protectie locala, boala oculara controlaterala si boala diseminata nu sunt influentate si este posibila dezlipirea precoce de retina. Combinatia terapiei intraoculare cu cea sistemica este in studiu, asa cum se afla in studiu si asocierea dintre ganciclor si foscarnet. Sunt cercetate noi medicamente, si unul dintre acestea, cidofor (cunoscut ca HPMPC) este disponibil prin programe extinse de acces.
