Sensibilitatea la antibiotice Antibioticele P lactamice, piatra de incercare a tratamentului infectiilor pneumococice severe, actioneaza prin legarea colenta a enzimelor membranei celulare (endo-, trans- si carboxipeptidaze), blocand astfel actiunea acestora de sinteza a peretelui celular. Aceste enzime au fost identificate prin reactia lor cu
penicilina radioacti si astfel sunt numite proteine ce leaga penicilina, in anii 1960, toate tulpinile izolate de S. pneumoniae au fost sensibile la penicilina (adica au fost inhibate in vitro de concentratii < 0,06 mg/ml). in ultimii 15 ani in Europa si aproximativ 5 ani in SUA, cresterea constanta a numarului de tulpini izolate a aratat un anumit grad de rezistenta la penicilina, adesea asociata cu rezistenta la alte antibiotice (elul 141-3). Rezistenta rezida din mutatiile spontane sau din achizitionarea de material genetic nou, care conduc la modificarea proteinelor ce leaga penicilina, astfel incat este necesara o concentratie ridicata de penicilina pentru saturarea lor. Informatia genetica castiga de asemenea transmiterea rezistentei la alte antibiotice. Mutatiile si selectia tulpinilor in comunitatile din SUA - in special in locurile cu utilizare crescuta a antibioticelor, cum sunt centrele de ingrijire zilnica - si raspandirea tulpinilor identificate spre alte tari, unde
antibioticele sunt disponibile fara prescriptie medicala, contribuie la raspandirea rezistentei.In cea mai mare parte a erei antibiotice, sensibilitatea pneumococilor nu a fost studiata in vitro din cauza gradului crescut de sensibilitate la toate antibioticele. Evident, situatia s-a schimbat si pare rezonabil sa se astepte rezultatele de rutina pentru sensibilitatea tulpinilor pneumococice, ca si a altor microorganisme, la antibiotice. in 1995, aproximativ 15-20% din tulpinile izolate in SUA dovedeau rezistenta intermediara la penicilina [concentratia minima inhibitorie (CMI)=0,l-l(ig/ml] si 2-5% etalau un nivel ridicat de rezistenta (CMI>2(ig/ml). Un procent riabil de tulpini cu rezistenta intermediara sunt, de asemenea, rezistente la eritromicina si noile macrolide, tetraciclina, trimetoprim-sulfa-metoxazol si clindamicina (elul 141-3); la fel sunt si un procent mare din tulpinile cu rezistenta ridicata; anumite tulpini izolate mai tarziu sunt rezistente si la cefalosporinele de a doua generatie si la unele din a treia generatie. Pana in prezent, majoritatea tulpinilor si-au pastrat sensibilitatea la cefotaxim, ceftriaxon si imipenem. Activitatea relativ scazuta a ciprafloxacinei impotri S. pneumoniae determina majoritatea expertilor sa nu considere ciprafloxacina sau ofloxacina antibiotice de incredere pentru tratamentul infectiei pneumococice. Medicatia alternati imbunatatita este aproape totdeauna folosita, chiar impotri tulpinilor rezistente. O parte din noile chinolone sunt mult mai active in vitro impotri tulpinilor pneumococice rezistente la penicilina. Aproape toti pneumococii raman sensibili la ncomicina, desi aparitia rezistentei la acest antibiotic este anticipata, deoarece a crescut prelenta rezistentei la ncomicina printre enterococi si printre alte bacterii gram-pozitive, care pot eventual sa transfere material genetic pneumococilor. Cititorul trebuie sa fie atentionat ca aceasta situatie este labila si ca modelele de sensibilitate pot schimba multe intre si inauntrul diferitelor specii.
Tratamentul general in ciuda punerii accentului pe tratamentul ambulator in ultimul deceniu, autorul prefera spitalizarea tuturor pacientilor cu
pneumonie pneumococica, cand este realizabil acest deziderat. Pacientii rstnici, cei splenectomizati, cei aparent bolnavi, cei cu desaturatie de oxigen, confuzi sau cei care au o boala pulmonara de fond,
insuficienta cardiaca,
ciroza sau insuficienta renala vor fi spitalizati obligatoriu. Internarea directa intr-o unitate de terapie intensi fi luata in considerare pentru toate persoanele care in timpul pneumoniei pneumococice prezinta hipotensiune, desaturatie severa de oxigen sau o crestere relati a PC02 fata de loarea lor de fond, imagine ra-diologica de afectare a mai multor lobi sau leucopenie (
