Simptomele si semnele distinctive ale pneumoniei pneumococice sunt: 1)
pneumonia si tusea convulsiva" class="alin2">tusea si expectoratia care reflecta proliferarea bacteriana si raspunsul inflamator la aceasta in alveole; 2)
febra si 3) infiltrat pulmonar radiologie.
Conditii predispozante Pneumonia pneumococica este mult mai des intalnita la varstele extreme. in ciuda rolului de necontestat al S. pneumoniae ca microorganism patogenic major pentru om, marea majoritate a adultilor cu
pneumonie pneumococica sufera de afectiuni ce predispun la infectie. Astfel, recrutii militari sanatosi implicati in izbucnirea infectiei sunt o exceptie de la aceasta regula; oricum, multi dintre cei afectati au avut in antecedente boli
virale care poate au scazut rezistenta. in plus, cele mai obisnuite asocieri predispozante sunt alcoolismul, malnutritia, bolile pulmonare cronice de orice tip, infectii cu virusul imuno deficientei umane (HIV),
diabetul zaharat,
ciroza hepatica,
insuficienta renala si insuficienta cardiaca congestiva. Infectia cu HIV este un factor predispozant atat de important, incat unele autoritati recomanda ca la orice tineri cu pneumonie pneumococica sa se faca testarea pentru HIV.
Simptomatologie Adesea pacientii prezinta o deteriorare brusca a unei afectiuni respiratorii preexistente. Daca factorul predispozant este o infectie virala a cailor aeriene superioare, pacientul poate fi indispus cateva zile prezentand coriza sau
tuse neproductiva si febra usoara; in timpul fazei acute a pneumoniei, temperatura urca la 38,9-39,4°C (102-l03°F) si apare expectoratia sputei. La pacientii care au bronsita cronica, sputa poate creste in volum, devine galbena sau verde si mai vascoasa decat de obicei si se asociaza cu febra care creste progresiin 48-72 de ore. intr-un numar mic de cazuri, debutul este supraacut, pacientul (de obicei un individ tanar, sanatos) prezinta frison solemn, urmat de febra sustinuta si tuse productiva cu expectoratie ruginie. Acest lou clinic este din nefericire numit "clasic\", un termen vag care este mai bine sa fie evitat, pentru ca multi doctori cred ca el are semnificatia de "obisnuit\", ceea ce, evident, nu este cazul. La varstnici, debutul bolii poate fi adesea insidios si nu sugereaza totdeauna pneumonia. Persoanele peste 80 de ani pot avea tuse rara, fara expectoratie si chiar fara febra, in schimb devin obositi sau confuzi sau pur si simplu hipotermici si intra in stare de soc. Datorita motivelor sus mentionate, cea mai rapida progresie a bolii pneumonice apare la acei pacienti cu antecedente de splenectomie; evolutia bolii la acestia este de la o stare de sanatate aparenta la moarte in mai putin de 24 de ore. in pneumonie, durerea pleuritica poate apare prin extensia procesului inflamator la pleura viscerala; persistenta acestei dureri, in special dupa primele doua zile de tratament, ridica suspiciunea de empiem ( mai departe "complicatiile\"). Greata si
varsaturile sau diareea, atat de importante uneori, apar in peste 20% din cazuri. in mod clar, numarul mare de simptome ce apar nu permite individualizarea pneumoniei pneumococice, astfel incat sa poata fi diferentiata de alte tipuri de pneumonii bacteriene (si de unele din cele nebacteriene).
Examenul fizic Pacientii cu pneumonie pneumococica prezinta in mod obisnuit stare generala alterata, coloratie cenusie a tegumentelor si anxietate, ceea ce-i deosebeste de persoanele cu pneumonie virala sau cu mycoplasma. De obicei, temperatura este de 38,9-39,4°C (102-l03°F), pulsul 90-l10 batai/minut si frecventa respiratorie peste 20 respiratii/minut. La varstnici poate apare doar o crestere usoara a temperaturii sau pot fi afebrili. Lipsa febrei la tineri si la adultii de varsta mijlocie se asociaza cu cresterea mortalitatii si morbiditatii; la fel si hipotermia. intr-un numar redus de cazuri poate apare herpes labial. Durerea poate fi cauza de reducerea amplitudinii excursiei diafragmatice in timpul respiratiei pe partea afectata (junghi toracic). in jumatate din cazuri apare submatitate la percutia toracelui si accentuarea transmiterii vibratiilor vocale. La ascultatia atenta se aud, in mod obisnuit, raluri bronsice sau suflu tubar si raluri crepitante. Matitatea la percutia bazei pulmonare si imposibilitatea de a determina amplitudinea excursiei diafragmatice, sugereaza prezenta lichidului pleural, care creste riscul de empiem; imposibilitatea de a aprecia transmiterea vibratiilor vocale, de a diferentia submatitatea de matitate sau de a aprecia excursia diafragmatica, pot lasa adesea doctorul la cheremul unor interpretari radiologice ambigue. Descoperirea suflurilor cardiace creste riscul endocar-ditei, o complicatie rara dar serioasa. Confuziile pot apare datorita hipoxiei sau raspunsului generalizat al organismului la pneumonie; obnubilarea sau redoarea cefei trebuie luate imediat in considerare ridicand suspiciunea de meningita.
Examenul radiologie in cele mai multe cazuri de pneumonie pneumococica, radiografia toracica evidentiaza o zona de infiltratie care afecteaza o parte dintr-un segment. in timp ce adevarata condensare ce cuprinde si o cale aeriana bronsica este obisnuita printre adultii tineri relatisanatosi, pneumonia suprapusa unei boli pulmonare cronice severe produce mai ales un aspect radiologie de imagine "mancata de molii\", decat unul omogen. Condensarea segmentara sau lobara este evidenta in mai putin de jumatate din cazuri, desi majoritatea pacientilor cu bacteriemie au o astfel de imagine radiologica. Nu este rara nici afectarea multilobara. in cazuri rare, pneumonia pneumococica conduce la abces pulmonar. Desi la jumatate din cazuri poate apare o cantitate mica de lichid pleural, mai putin de 20% din pacienti au lichid pleural in cantitate mare, care sa permita aspiratia, si doar la un numar foarte mic dintre acesti pacienti este dovedit empiemul.
Examenele uzuale de laborator In sangele periferic numarul leucocitelor (L) este > 12.000/(il la marea majoritate a pacientilor cu
pneumonie pneumococica. Totusi, la 5-l0% dintre persoanele spitalizate pentru pneumonie pneumococica, leucocitele sunt < 6.000/(il. Acest numar scazut de leucocite este adesea asociat supresiei medulare induse de ingestia de alcool, ceea ce determina cresterea riscului de deces. Nivelul bilirubinei serice poate creste la 4 mg/dl (68 (imol/1); la aceasta contribuie hipoxia, afectiunile inflamatorii hepatice si distrugerea celulelor rosii in plaman. Nivelurile lactatdehidrogenazei pot fi crescute. Pot fi prezente si alte modificari, reflectand rolul de cofactor al bolii de fond. -> anomaliile lichidului pleural in empiem sunt tratate in modulul 255.
Diagnosticul microbiologic Rolul etiologic al pneumoco-cului in producerea pneumoniei este puternic sugerat de prezenta in sputa a polimorfonuclearelor (PMN) in numar mare si a unui numar mic de coci gram-pozitivi in perechi sau lanturi (ura 141-l). Preparatul examinat pe lamela nu trebuie sa contina celule epiteliale pentru ca, in aceasta situatie, microorganismele gasite pot reprezenta contaminarea cu flora bacteriana orala. Pot fi vazute capsule inconjurand corpurile bacteriene, in aceasta situatie, diagnosticul poate fi confirmat de identificarea S. pneumoniae in culturile din sputa. Totusi, culturile sunt mai putin sensibile decat coloratia Gram pentru identificarea pneumococilor. Pentru ca multi pneumococi nu produc colonii mucoide distincte, identificarea lor in laborator depinde de abilitatea de a selecta colonii pneumococice presumtive pentru studii suplimentare printre streptococii alfa-hemolitici din gura. Pe scurt, diagnosticul de laborator prin culturi de sputa depinde de calitatea probei furnizate, atentia cu care componenta semnificatipurulenta este recoltata pentru cultura si sarguinta cu care sunt studiate coloniile alfa-hemolitice. Acesti factori trebuie luati in considerare cand culturile din sputa pacientilor care par sa aiba pneumonie pneumococica par sa fie cu "flora
orala normala\" si cand literatura medicala descrie ceea ce pare a fi rezultate sarace ale culturilor din sputa. Pentru ca un rol important in diagnostic il are coloratia Gram, doctorii vor revedea lamelele impreuna cu microbiologul. Hemoculturile evidentiaza S. pneumoniae in aproximati20% din cazurile cu pneumonie pneumococica. Mai nou, sistemele automate obtin adesea hemoculturi pozitive in primele 12 ore dupa obtinerea probei de sange.
Complicatii Cea mai obisnuita complicatie a pneumoniei este empiemul, care apare in aproximati2% din cazuri. Cum s-a discutat mai inainte, lichid pleural in cantitate mica apare intr-un procent mare de cazuri de pneumonie pneumococica, dar aceasta pleurezie parapneumonica este de obicei rezultatul unui raspuns inflamator al pleurei la o infectie ce exista in plaman si este un proces autolimitat. Cand bacteriile ocupa spatiul pleural - ca rezultat al diseminarii hematogene sau prin contiguitate, probabil si prin limfaticele pleurei viscerale - poate apare empiemul. Examenul puroiului, un rezultat pozitila coloratia Gram sau prezenta unui lichid pleural cu pH
