mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Boli sistemice autoimune cu caractere cutanate marcate
Index » Boli ale sistemului imun » Boli sistemice autoimune cu caractere cutanate marcate
» Scleroza sistemica (sclerodermia)

Scleroza sistemica (sclerodermia)


Share




DEFINITIE Scleroza sistemica (SS) este o afectiune multisistemica de cauza necunoscuta caracterizata prin fibroza pielii, a vaselor sanguine si a organelor viscerale incluzand tractul gastrointestinal, plamanii, inima si rinichii (elul 314-l). Gradul interesarii pielii si organelor interne variaza de la pacient la pacient. Se pot identifica doua subtipuri chiar daca uneori exista oarecare suprapunere intre ele (elul 314-2). Un subtip este definit ca sclerodermia difuza cutanata si se caracterizeaza printr-o ingrosare rapida, simetrica a tegumentului extremitatilor proximale si distale, a fetei si trunchiului. Acesti pacienti prezinta un risc crescut de afectare precoce in evolutia bolii a rinichiului si a altor viscere. Celalalt subtip este sclerodermia cutanata limitata definita prin ingro-sarea simetrica a tegumentului, limitata la nilul extremitatii distale si a fetei. Acest subtip prezinta frecnt trasaturi ale sindromului CREST, un acronim pentru calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilie si telangiectazii. Prognosticul in sclerodermia cutanata limitata este mai bun exceptand cazurile rare care dezvolta hipertensiune arteriala pulmonara sau ciroza biliara, dupa multi ani. Scleroza sistemica a organelor viscerale se poate intalni si in absenta afectarii tegumentare, situatie in care se discuta de scleroza sistemica sine scleroderma. Supravietuirea este determinata de seritatea afectarii viscerale, in special de interesarea inimii, plamanului si /sau a rinichiului.



Sclerodermia se poate de asemenea intalni ca o forma localizata limitata la piele, tesut subcutanat si muschi si fara interesare sistemica. Cele doua forme localizate sunt morfeea care apare sub forma unor placi tegumentare indurate, unice sau multiple si sclerodermia liniara care intereseaza o extremitate sau fata. Sclerodermia liniara a unei jumatati a fruntii si scalpului produce o desurare en coup de sabre si se poate asocia cu hemiatrofia fetei de aceasi parte.
SS se intalneste de asemenea in asociere cu alte boli de tesut vasculo-conjunctiv. Termenul de sindrom de suprapunere "orlap syndrome\", se foloseste pentru descrierea unor astfel de pacienti. Boala de tesut conjunctiv nediferentiata este un termen care a fost sugerat pentru pacientii care nu prezinta criteriile de diagnostic pentru nici una din bolile de tesut conjunctiv. Boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC) este un sindrom caracterizat prin trasaturi clinice de lupus eritematos sistemic, scleroza sistemica, polimiozita, poliartrita reumatoida si titruri foarte mari de anticorpi circulanti fata de antigene ribonucleoproteice nucleare; va fi discutata mai tarziu in acest modul.
EPIDEMIOLOGIE SS are o distributie generala si afecteaza toate rasele. Debutul bolii este neobisnuit in copilarie si la barbatii tineri. Incidenta bolii creste cu varsta atingand maximul in a treia si a patra decada. Femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecnt decat barbatii si chiar mai des in periada activa hormonal (raportul poate fi de 15:1). SS este mai frecnta si sera la femeile negre tinere. Incidenta anuala a fost estimata la 14,1 cazuri la un milion de locuitori, date bazate pe un studiu de 20 ani efectuat in Allegheny Country, Pennsylvania. Prevalenta SS a fost raportata intre 19 si 75 la 100.000 locuitori. O prevalenta foarte mare a SS a fost raportata recent in Oklahoma, la americanii nativi Choctaw. Prevalenta a fost de 472 la 100.000 locuitori, care este cea mai mare gasita vreodata in vreun grup etnic. Atat incidenta cat si prevalenta ar putea fi subestimate deoarece pacientii cu boala cu debut precoce si atipic ar putea fi scapati din supraghere. Rolul ereditatii nu este clarificat. Au fost raportate mai multe exemple de familii cu SS si de asemenea identificarea altor boli de tesut conjunctiv si autoanticorpi la rudele unor pacienti cu SS sugereaza o predispozitie genetica. Totusi cresterea incidentei anticorpilor antinucleari la sotii pacientilor cu SS sugereaza rolul unui factor de mediu. Studii imunogenetice nu au aratat asocieri puternice intre complexul major de histocompatibilitate si susceptibilitatea la SS. Unele studii au aratat o asociere a SS cu HLA-DR1, -DR2, DR3 si -DR5. Alelele nule C4A si HLA-DQA2 au fost raportate de unii instigatori ca fiind markeri pentru susceptibilitatea la boala. O relatie mai stransa a fost gasita intre anumite tipuri de HLA si aparitia autoanticorpilor specifici la pacientii cu SS. S-a demonstrat ca anticorpii anticentromer sunt asociati cu HLA-DR1, -DR4 si -DR5, iar anticorpii antitopoizomeraza cu HLA-DR5. Ambele tipuri de autoanticorpi par sa fie strans asociate cu alelele HLA-DQB1.
Mai multi factori de mediu au fost asociati cu aparitia SS si a bolilor asemanatoare sclerodermiei. SS pare sa fie mai frecnta la minerii care au lucrat in minele de carbuni si aur, in special la cei cu expunere prelungita, sugerand ca pulberea de siliciu poate fi un factor predispozant. Muncitorii expusi la policlorura de vinii pot dezvolta fenomen Raynaud, acroosteoliza, leziuni tegumentare asemanatoare celor din sclerodermie si anomalii capilare la nilul patului unghial, similare cu cele observate in SS. Acesti muncitori pot dezvolta de asemenea fibroza hepatica si angiosarcom. Dezvoltarea sclerodermiei a fost asociata cu expunerea la clorura de vinii, rasini epoxice si hidrocarburi aromatice cum ar fi benzina si toluenul. in 1981 in Spania a fost raportata o boala multisistemica semanand cu sclerodermia care a aparut dupa ingestia de ulei industrial in locul celui comestibil (ulei de rapita). Au fost afectate aproximativ 20.000 de persoane. Pacientii au dezvoltat initial pneumonie interstitiala, eozinofilie, artralgii, artrite si miozita urmate de contracturi articulare, ingrosare tegumentara, fenomen Raynaud, hipertensiune pulmonara, sindrom sicca si resorbtia falangelor distale. Scleroza extensiva
a dermului si a tesutului subcutanat a fost observata la pacientii care au primit pentazocin, un agent analgezic nonnarcotic. Bleomicina, un agent anticanceros produce noduli fibrotici tegumentari, hiperpigmentare lineara, alopecie, gangrena degetelor si fibroza pulmonara afectand in special lobii inferiori. Sclerodermia si alte boli de tesut conjunctiv au fost raportate la femeile care aau imte de silicon la nilul sanilor, in prezent nu este inca dodit ca femeile cu aceste imturi au risc mai mare de a face sclerodermie sau alte boli de tesut conjunctiv. Totusi poate apare fibroza localizata in jurul zonei de imt. Aparitia unei imbolnaviri asemanatoare sclerodermiei a fost asociata cu ingestia unor produse ce contin L-triptofan si este cunoscut ca sindromul-eozinofilie mialgie ( mai jos si modulul 315).
PATOGENIE Trasatura dominanta a SS este supraproductia si acumularea de colagen si alte proteine ale matricei extracelulare in tegument si alte organe. in timp ce patogenia SS urmeaza sa fie elucidata in viitor, dezvoltarea bolii implica mecanisme imunologice, alterari vasculare si activarea fibro-blastilor.
Un eniment precoce in SS care precede fibroza este reprezentat de alterarea vasculara implicand arterele mici, arteriolele si capilarele din tegument, tractul gastrointestinal, rinichi, inima si plamani. Fenomenul Raynaud, simptomul initial al SS la majoritatea pacientilor, reprezinta expresia clinica a reglarii anormale a fluxului sanguin ca urmare a injuriei vasculare. Injuria celulelor endoteliale si a laminei bazale apare precoce si este urmata de ingrosarea intimei, ingustarea lumenului si entual obliterarea vasului. Pe masura ce alterarile vasculare progreseaza, patul microvascular din tegument si din alte zone este diminuat, producand o ischemie cronica. Alterarea vasculara poate fi observata la nilul patului unghial prin capilaroscopie care arata reducerea capilarelor cu dilatarea si torsionarea celor restante. in tegument capilarele restante pot sa prolifereze si sa se dilate ducand la telangectazii vizibile.
Au fost propuse mai multe mecanisme care sa explice injuria endoteliala la pacientii cu SS. in serul unor pacienti a fost identificat un factor citotoxic endotelial, secretat de celulele T activate, care degradeaza tipul IV de colagen. Acest factor denumit granzim A este o proteinaza serica si poate fi responsabila de distrugerea laminei bazale. Serul unor pacienti mediaza citotoxicitatea celulara dependenta de anticorpi, indreptata impotriva celulelor endoteliale umane. Anticorpii circulanti antiendoteliali, prezenti la unii pacienti pot sta la baza unui alt mecanism pentru injuria celulara. Factorul de necroza tumorala poate induce atat lezarea endoteliala cat si stimularea fibrozei. Vasoconstrictia din SS contribuie de asemenea la alterarea endoteliala printr-o afectare a reperfuziei ducand la fibroza si ocluzie vasculara. Factorii care regleaza tonusul vascular favorizeaza vasoconstrictia. Endotelina 1, un factor vasoconstrictor eliberat din celulele endoteliale dupa expunerea la frig, este crescuta la pacientii cu SS. S-a demonstrat de asemenea ca endotelina 1 stimuleaza fibroblastii si celulele musculare netede. Actiunea vasoconstrictoare a acestui factor este contracarata in mod normal de factorul de relaxare derivat din endoteliu (EDRF, oxid nitric) secretat de asemenea de celulele endoteliale. Cresterea normala compensatorie a EDRF nu a fost observata la unii pacienti cu SS sugerand o sinteza insuficienta a acestuia. O deficienta a neuropeptidelor vaso-dilatatorii ca urmare a alterarilor sistemului nervos senzorial poate contribui la o stare ce favorizeaza vasoconstrictia.
Lezarea celulei endoteliale este reflectata de niluri crescute de factor VUI/von Willebrand, in serul multor pacienti, dar nu al tuturor pacientiilor cu SS. Legarea factorului von Willebrand de subendoteliu mediaza activarea plachetara cu eliberarea de factori care altereaza permeabilitatea vasculara, ducand la edem. Trombocitele activate elibereaza de asemenea factor de crestere derivat din trombocite (PDGF), care este chemotactic si mitogen pentru celulele musculare netede si fibroblasti si factor de transformare al cresterii |3 (TGF|3) care stimuleaza sinteza de colagen a fibroblastului. Acesti factori si alte citokine stimuleaza fibroza intimala iar trecerea lor prin endoteliul lezat ar putea explica fibroza adnticeala si perivasculara. Alterarea endoteliului, alaturi de deficitul de factor activator al plasminogenului tisular, creste coagularea intravasculara si poate duce, cand se extinde, la anemie hemolitica microangioapatica observata la acei pacienti cu risc pentru insuficienta renala acuta.
Datele existente arata ca imunitatea mediata celular joaca un rol important in dezvoltarea fibrozei. Infiltratele mono-nucleare perivasculare si difuze constand din celule T si monocite au fost gasite in zonele tegumentare aparent normale macro-scopic, adiacente ariilor de fibroza tegumentara. Celulele T din aceste infiltrate sunt in majoritate celule T helper (CD4+). Niluri crescute de interleukina circulanta (IL) 2, de receptori IL-2, de antigene CD4+ si adenin deaminaza sunt gasite la pacientii cu SS, indicand activarea celulelor T helper. S-a demonstrat ca prezenta unor valori crescute de IL-2 circulanta si de receptori IL-2 in stadiile precoce ale SS se asociaza cu progresia bolii. IL-4 si IL-6 au fost de asemenea detectate in serul pacientilor cu cu SS. IL-4 este produsa de celulele T activate si de mastocite si stimuleaza proliferarea fibroblastului si sinteza de colagen ( modulul 305). De asemenea intensifica aderarea celulei T la endoteliu. IL-6 este produsa de mai multe celule printre care fibroblasti, celule T si B, celule endoteliale. Unul din rolurile ei este inducerea de IL-2 si IL-2R care sunt implicate in activarea imuna din SS. Raportul celulelor T CD4+/CD8+ este crescut in sangele periferic al pacientilor cu SS datorita cresterii numarului celulelor T CD4+ si al scaderii numarului celulelor TCD8+. Laminina si colagenul de tip IV, componente ale membranei bazale endoteliale induc in vitro transformarea limfocitelor de la pacientii cu SS sugerand ca tinta imunitatii mediate celular poate fi endoteliul. Interactiunea celulei T cu celulele endoteliale este mediata de un grup de molecule cunoscute ca selectine (E-selectina si P-selec-tina) si molecule de adeziune incluzand molecula de adeziune intercelulara 1 (ICAM-l) si molecula de adeziune a celulei vasculare 1 (VCAM-l) ( modulul 305). A fost demonstrata in stadiile precoce ale SS o corelatie intre expresia serica, tegumentara si endoteliala a ICAM-l, VCAM-l, P-selectina si activitatea bolii. Cresterea nilurilor de IL-l circulanta si de factor de necroza tumorala la pacientii cu SS indica activarea in vivo a monocitelor. S-a demonstrat ca aceste doua citokine stimuleaza fibroblastul. Un argument suplimentar privind implicarea imunitatii mediate celular in patogenia SS este reprezentat de aparitia leziunilor asemanatoare scleroder-miei la pacientii cu boala grefa contra gazda (GVHD) dupa transt de maduva osoasa si pe modele experimentale murine ale GVHD cronice, conditii cunoscute a fi asociate cu celule T activate. Mastocitele pot fi deasemenea implicate in dezvoltarea fibrozei. Un numar crescut de mastocite este gasit in derm atat la nilul tegumentului indemn cat si a celui afectat. Se mentioneaza degranularea mastocitelor la nilul tegumentului care ulterior devine fibrozat. Interactiunea cu celulele T poate fi un mecanism care contibuie la degranularea mastocitelor avand ca rezultat eliberarea de produsi care stimuleaza sinteza de colagen a fibroblastului. Eliberarea de histamina din mastocite poate de asemenea contribui la edemul observat in stadiile precoce ale bolii.

Anomaliile imunitatii umorale sunt de asemenea prezente la pacientii cu SS. Anticorpii antinucleari se gasesc la aproximativ 95% dintre pacienti ( mai jos "Date de laborator\"), putand fi prezenti si anticorpii fata de colagen IV si laminina. Rolul acestor anticorpi in patogenia SS nu este pana in prezent cunoscut.
Mecanisme reglatoare controleaza cresterea fibroblastului si sinteza de colagen, fibronectina si glicozaminoglicani. ati cu fibroblastii persoanelor normale, fibroblastii din SS par sa aiba o reglare aberanta a cresterii. Cand fibroblastii din zonele tegumentare afectate de SS sunt recoltati si cultivati in vitro ei continua sa produca cantitati de colagen in exces. Colagenul este biochimic normal, iar proportia dintre tipul I si tipul III este aceeasi ca in tegumentul normal. Fibroblastii de la pacientii cu SS par sa fie intr-o stare de activare permanenta, cel mai posibil ca rezultat al stimularii de catre citokine. Aceste celule activate se crede ca reprezinta o subpopulatie larga de fibroblasti care au mostenit un numar crescut de gene ale matricei. Studiile au aratat existenta unei subpopulatii de fibroblasti in SS care produc de doua pana la trei ori mai mult colagen decat alte celule din acelasi tesut. Fibroblastii exprimand niluri crescute de ARN mesager pentru tipul I si III de colagen au fost evidentiati prin hibridizare in situ, in mod particular in jurul vaselor sanguine dermice din zonele tegumentare afectate din SS. Un numar mic de fibroblasti exprima niluri crescute de ARN mesager pentru tipul VI si VII de colagen. Tipul VII de colagen este in mod normal gasit in zona dermo-epidermica a membranei bazale si este componenta majora a fibrilelor fixate care actioneaza pentru a siliza atasarea membranei bazale de dermul subiacent. La pacientii cu SS tipul VII de colagen este gasit peste tot in derm si poate explica prezenta zonelor de tegument strans indurate. Receptorii pentru PDGF se gasesc pe fibroblastii din SS care provin nu numai din ariile afectate dar si din zonele de tegument aparent normale macroscopic. Fibroblastii persoanelor sanatoase nu prezinta acesti receptori. S-a aratat ca TGF|3 regleaza expresia acestor receptori pe fibroblastii din SS dar nu si pe celulele normale si impreuna cu PDGF stimuleaza proliferarea fibroblastului. Macrofagele si fibroblastii au capacitatea de a secreta PDGF si TGF|3, iar celule T activate elibereaza TGF|3.
Fibroblastii pot activa celulele T pentru a elibera citokine care stimuleaza fibroza. S-a demonstrat ca fibroblastii pacientilor cu SS au o expresie crescuta a unei molecule de adeziune, ICAM-l, care se leaga de integrine specifice pe celulele T. Aceasta legatura permite interactiunea dintre receptorul pentru antigen al celulei T, moleculele de clasa a Ha si antigenul de pe fibroblasti si are ca rezultat activarea celulei T si eliberarea de citokine. Celulele T pot fi de asemenea activate prin interactiunea lor cu moleculele matricei extracelulare incluzand colagenul, fibronectina si laminina.
Au fost identificate anomalii cromozomiale la peste 90% dintre pacientii cu SS. Aceste anomalii dobandite includ rupturi ale cromatidelor, fragmente acentrice si cromozomi inelari si sunt gasite in aproximativ 30% din celulele mitotice. Un factor de rupere cromozomiala a fost gasit in serul bolnavilor cu SS si al rudelor de gradul I ale acestora. Semnificatia acestor anomalii cromozomiale este necunoscuta.
PATOLOGIE Tegument La nilul tegumentului, un epiderm subtire acopera benzi compacte de colagen paralele cu acesta. Prelungiri de colagen digitiforme se extind de la derm la tesutul subcutanat si leaga tegumentul de tesutul subiacent. Prelungirile demice sunt atrofiate. in stadiile precoce ale bolii se identifica un numar crescut de celule T, monocite, plasmocite si mastocite, in special in dermul profund al zonelor tegumentare afectate.
Tractul gastrointestinal in cele doua treimi inferioare ale esofagului modificarile histologice constau din subtierea mucoasei si cresterea cantitatii de colagen in lamina proprie, submucoasa si seroasa. Gradul de fibroza este mai mic decat in tegument. Atrofia muscularei la nilul esofagului si in portiunile afectate ale tractului gastrointestinal este mai pronuntata decat procesul de inlocuire fibroasa. Sunt prezente adesea ulceratii ale mucoasei si se pot datora fie SS, fie esofagitei peptice supraadaugate. Musculatura striata in treimea superioara a esofagului este relativ indemna. Modificari similare celor descrise pot fi intalnite peste tot de-a lungul tractului gastrointestinal, in special in portiunea a doua si a treia a duodenului, in jejun si la nilul intestinului gros. Atrofia intestinului gros poate duce la dezvoltarea dirticulilor cu baza larga de imtare. In stadiile tardi ale bolii, portiunile interesate ale tractului gastrointestinal se dilata. Este prezenta de asemenea si infiltrarea cu limfocite si plasmocite in lamina proprie.
Plamanul In afectarile pulmonare sunt observate fibroza interstitiala difuza, ingrosarea membranei alolare si fibroza peribronsica. Fibroza pulmonara este insotita de proliferarea epiteliului bronhiolar. Rupturi ale septurilor produc mici chiste si arii de emfizem bulos. Arterele pulmonare mici si arteriolele prezinta ingrosare intimala, fragmentarea fibrelor elastice si hipertrofie musculara; aceste modificari se pot intalni si in absenta fibrozei interstitiale si produc hipertensiune pulmonara.
Sistem musculoscheletic Sinoviala pacientilor cu artrita este similara cu cea observata in stadiile precoce ale poliartritei reumatoide si evidentiaza edem cu infiltrare cu limfocite si plasmocite. O trasatura caracteristica este prezenta unui strat gros de fibrina care tapeteaza sinoviala si patrunde in interiorul ei. Ulterior in evolutia bolii sinoviala devine fibroasa. Depozite de fibrina se localizeaza pe suprafetele tecilor tendinoase si pe fascia de acoperire putand sa duca la aparitia de cracmente ce se pot auzi la mobilizarea tendoanelor.
Modificarile histologice ale miopatiei primare constau din infiltrate limfocitare interstitiale si perivasculare, degenerarea fibrelor musculare si fibroza interstitiala. Arteriolele pot fi ingrosate si capilarele pot fi reduse ca numar. Date patologice si electrofiziologice sugerand polimiozita muschilor proximali sunt prezente la cativa pacienti care sunt considerati a aa un sindrom de suprapunere (orlap syndrom) a SS cu polimiozita.
Inima Modificarile cardiace constau din degenerarea fibrelor miocardice si arii neregulate de fibroza interstitiala, mai pronuntata in jurul vaselor sanguine. Fibroza intereseaza de asemenea sistemul de conducere ducand la tulburari de conducere atriontriculare si aritmii. Peretele arterelor coronare mai mici poate fi ingrosat. Unii pacienti pot prezenta pericardita fibrinoasa si lichid pericardic.
Rinichi Afectarea renala se gaseste la mai mult de jumatate din pacienti si consta din hiperplazie intimala a arterelor interlobulare, necroza fibrinoida a arteriolelor aferente, incluzand reteaua glomerulara si ingrosarea membranei bazale glomerulare. Se pot intalni mici infarcte corticale si glomeruloscleroza. Modificarea patologica renala este adesea greu de deosebit de cea observata in hipertensiunea maligna. Adeseori, leziuni vasculare renale pot fi prezente si in absenta hipertensiunii. Studiile prin imunofluorescenta ale rinichiului au aratat IgM, componente ale complementului si fibrinogen in peretii vaselor afectate. Studiile renale angiografice la pacientii cu SS pot arata constrictia arterelor interlobulare, aspect care simuleaza vasospasmul arterelor digitale observat in fenomenul Raynaud. Fenomenul Raynaud indus de frig s-a demonstrat ca scade fluxul sanguin renal.
Alte organe Afectarea primara hepatica nu este frecnta. Ciroza biliara primitiva se intalneste la unii pacienti, in special la cei cu forma limitata cutanata de SS. Poate apare si fibroza glandei tiroide in prezenta sau absenta tiroiditei autoimune. ingrosarea membranei periodontale cu inlocuirea laminei dura este demonstrata radiografie ca o largire a spatiului periodontal si poate duce rar la pierderea dintilor.
MANIFESTARI CLINICE (Vezi elul 314-3) Fenomenul Raynaud Scleroza sistemica de obicei debuteaza insidios; primele simptome sunt frecnt fenomenul Raynaud si degetele tumefiate. 95% din pacienti prezinta fenomen Raynaud care este definit ca o vasoconstrictie episodica a arterelor mici si arteriolelor de la nilul degetelor de la maini si picioare si uneori de la nilul varfului nasului si lobului
urechii. Episoadele sunt declansate de expunerea la frig, vibratii sau stari emotionale. Pacientii prezinta paloare si/sau cianoza urmata de eritem in perioada de renire. Paloarea si/sau cianoza se asociaza de obicei cu racirea si amortirea degetelor de la maini si/sau picioare iar eritemul cu durere si furnicaturi. Nu toti pacientii prezinta cele trei faze. Un istoric de paloare la nilul degetelor este cel mai sugestiv pentru prezenta fenomenului Raynaud. Fenomenul Raynaud poate precede modificarile tegumentare cu cateva luni sau chiar ani la acei pacienti care vor dezvolta forma limitata cutanata a SS. In forma difuza cutanata a SS modificarile tegumentare tipice sunt observate in primul an de la debutul fenomenului Raynaud. Dupa 2 sau mai multi ani de fenoman Raynaud putini dintre pacientii care au doar acest simptom vor face ulterior SS.


Manifestari tegumentare in fazele precoce ale bolii degetele si mainile sunt edematiate. Edemul poate de asemenea interesa antebratele, picioarele, membrele inferioare si fata. in general extremitatile inferioare sunt crutate. Aceasta faza edematoasa poate dura cateva saptamani, luni sau chiar mai mult. Edemul poate sau nu lasa godeu si este insotit de eritem. Modificarile tegumentare incep distal, la extremitati si progreseaza proximal. Tegumentul devine gradat ferm, ingrosat si in cele din urma strans aderent de tesutul subcutan subiacent (faza indurativa). La pacientii cu sclerodermie difuza cutanata, modificarile tegumentare se generalizeaza fiind afectate initial extremitatile si apoi fata si trunchiul, intr-un interval care variaza de la luni la cativa ani. Progresia rapida a acestor modificari in decurs de 2 pana la 3 ani se asociaza cu un risc crescut de afectare viscerala, indeosebi plaman, inima si rinichi. De asemenea, in SS difuza cutanata modificarile tegumentare ating un varf in 3 pana la 5 ani si apoi urmeaza o ameliorare lenta. Pe de alta parte, pacientii cu sclerodermie cutanata limitata au de obicei o progresiune mai lenta a modificarilor tegumentare, care sunt restanse la degete sau extremitatea distala si la fata si pot continua sa se agraze. in ambele subseturi de SS ingrosarea pielii este deobicei mai mare la extremitatea distala. Dupa mai multi ani de evolutie a bolii, tegumentul se poate inmuia si poate reni la grosimea normala sau devine subtire si atrofie.
La nilul extremitatilor, tegumentul aderent la nilul degetelor limiteaza treptat extensia completa si pot apare contracturi in flexie. Pot apare ulceratii care sunt prezente la nilul pulpei degetelor, proeminentelor osoase cum sunt coatele, maleolele si la nilul suprafetelor de extensie ale articulatiilor interfalangiene proximale ale mainii. Aceste ulceratii se pot apoi suprainfecta. La nilul pulpei degetelor apar cicatrici si pierdere de tesut moale. Uneori se poate intalni si rezorbtia falangei distale. Tegumentul de la nilul extremitatilor, fetei si trunchiului se pigmenteaza chiar fara expunere la soare. Pigmentarea tegumentelor se poate intalni in cinatatea vaselor sanguine superficiale si a tendoanelor. Pot apare si arii de hipopigmentare.Tegumentul devine uscat si aspru prin rarirea firelor de par si a glandelor sudoripare si sebacee. Poate apare si uscaciunea mucoasei vaginale care poate determina dispareunie.
La unii pacienti, in special la cei cu forma limitata cutanata se formeaza depozite calcare in tesutul cutanat si subcutanat. Zonele frecnt implicate sunt tesutul periarticular, pulpa degetelor, bursa olecraniana si prepatelara si tegumentul suprafetei de extensie a antebratului. Tegumentul supraiacent calcificarii se poate fisura, cu eliminarea materialului calcic. Afectarea fetei consta in pierderea pliurilor tegumentare si a expresiei fetei precum si in microstomie care poate crea dificultati in alimentatie si in igiena dentara. Nasul capata un aspect ascutit ca al unui cioc de pasare. Riduri apar in jurul gurii, perpendiculare pe buze. Mici telangiectazii se pot intalni pe degete, fata, buze, limba si mucoasa bucala, dupa mai multi ani. Ele sunt observate mai frecnt la pacientii cu SS cutanata limitata, dar pot fi observate si la pacientii cu SS difuza cutanata ce evolueaza de multi ani. Capilarele de la nilul patului unghial pot fi dilatate, cu numar normal sau redus al acestora, indicand sclerodermia cutanata limitata, in sclerodermia cutanata difuza se intalneste o dezorganizare a patului capilar cu capilare dilatate alternand cu zone in care capilarele au disparut. Aceste modificari la nilul capilarelor, observate prin capilaroscopie sau cu oftalmoscopul nu se gasesc la pacientii care prezinta doar fenomen Raynaud.
Manifestari musculoscheletale Mai mult de jumatate din pacientii cu SS acuza dureri, edeme si redoare la nilul degetelor mainilor si al genunchilor. Poate fi observata o poliartrita simetrica asemanatoare celei din artrita reumatoida. In stadiile mai avansate ale bolii, pot fi palpate crepitatii la mobilizarea articulatiilor, in special a genunchilor. ingrosarea fibrotica extinsa a tecii tendinoase de la nilul articulatiei pumnului poate produce un sindrom de tunel carpian. Slabiciunea musculara este prezenta de obicei la pacientii cu afectare tegumentara sera si in cele mai multe cazuri este datorata atrofiei de neutilizare. Exista o forma distincta histologic de miopatie care insoteste SS si care nu este asociata cu anomalii ale enzimelor musculare. Putini pacienti dezvolta o miozita caracterizata prin slabiciunea musculaturii proximale si cresteri ale enzimelor musculare, identica cu polimiozita (orlap syn-drome). Pe langa falangele distale rezorbtia osoasa se poate intalni la nilul coastelor, claviculei si unghiului mandibulei.
Manifestari gastrointestinale Majoritatea pacientilor cu ambele subseturi de SS au afectare gastrointestinala. Simptomele atribuite afectarii esofagiene sunt prezente la mai mult de 50% dintre pacienti si includ senzatie de plenitudine epigastrica, durere cu caracter de arsura in epigastru sau regiunea retrosternala si regurgitatii cu continut gastric. Aceste simptome, mai frecnte in decubit dorsal sau la aplecarea inainte a pacientului se datoreaza reducerii tonusului sfincterului gastro-esofagian si dilatarii esofagului distal. Poate apare frecnt esofagita peptica care poate duce la stricturi si ingustarea esofagului inferior. Mai rar apar sangerari. Metaplazia Barrett poate apare, dar dezvoltarea adenocarcinoamelor este neobisnuita. Disfagia in special la alimente solide se poate intalni independent de celelalte simptome esofagiene si este datorata pierderii motilitatii esofagiene datorita disfunctiei neuromus-culare. Manometria sau cineradiografia arata reducerea sau disparitia undelor peristaltice in cele doua treimi inferioare ale esofagului. Fenomenul Raynaud in absenta unei boli de tesut conjunctiv este de asemenea asociat cu dismotilitate esofagiana. in stadiile tardi ale bolii se observa dilatatia si atonia portiunii inferioare a esofagului precum si refluxul gastroesofagian. Cand este prezenta afectarea gastrica, examenul baritat arata dilatare, atonie si evacuare gastrica incetinita.

Hipomotilitatea intestinului subtire produce durere si meteorism abdominal, manifestari care pot sugera obstructie intestinala sau ileus paralitic (pseudoobstructie). Sindromul de malabsorbtie cu pierdere ponderala, diaree si anemie este datorat proliferarii bacteriene in intestinul aton sau posibil obliterarii limfaticelor prin fibroza. Modificarile radiografice ale portiunii a doua si a treia a duodenului si ale jejunului includ dilatatie, peristaltica scazuta si intarzierea evacuarii bariului. Uneori se intalneste pneumatoza intestinala, aparand sub forma unor chisturi radiotransparente sau benzi liniare in interiorul peretelui intestinului subtire. Prin ruptura acestor chisturi se poate produce un pneumoperitoneu benign. Afectarea colonului poate produce constipatie cronica, prezenta fecalelor putand determina episoade de obstructie intestinala. Un segment de intestin aton poate fi la originea unei invaginari intestinale. Tranzitul baritat al intestinului gros poate evidentia dilatatie, atonie si dirticuli cu baza larga de imtare. Laxitatea sfincterului anal poate determina incontinenta sau rareori prolaps anal. Unii pacienti pot aa manifestari gastrointestinale de SS fara alte afectari organice si cu manifestari tegumentare reduse sau absente, situatie in care se discuta de SS sine scleroderma. Telangectaziile se pot produce si in stomac si intestin si pot fi sursa sangerarilor gastrointestinale.
Manifestari pulmonare Afectarea pulmonara este intalnita la cel putin doua treimi din pacientii cu SS si reprezinta in prezent cauza deceselor din SS, inlocuind afectarea renala care de obicei poate fi tratata eficient. Cel mai frecnt simptom este dispneea de efort, insotita adesea de o tuse seaca, neproductiva. Simptomele pot apare in absenta fibrozei pulmonare, iar pacientii cu fibroza pulmonara pot fi relativ asimptomatici. Pot fi prezente raluri bazale bilaterale. Restrictia miscarii toracelui datorata afectarii extensi tegumentare se intalneste rar. Pneumonia de aspiratie poate apare ca urmare a refluxului gastric datorat atoniei esofagului inferior. Pneumonia de suprainfectie bacteriana sau virala constituie o complicatie serioasa la pacientii cu fibroza pulmonara. Exista o crestere a frecntei carcinomului bronhogenic si alolar la pacientii cu fibroza pulmonara. Probele functionale respiratorii sunt frecnt anormale si evidentiaza o reducere a capacitatii vitale si scaderea compliantei pulmonare. Tulburarea schimburilor gazoase pulmonare este reflectata de scaderea capacitatii de difuziune si scaderea PO2 la efort. Aceste anomalii pot fi prezente chiar atunci cand radiografia pulmonara este normala. Radiografia toracica poate arata opacitati liniare, difuze si aspect de fagure de miere localizate predominant in cele doua treimi inferioare ale plamanului. Afectarea pulmonara poate fi detectata precoce prin tomografie computerizata cu rezolutie inalta (HRCT) si lavaj bronhoalolar (LBA). Evidentierea prin lavaj bronhoalolar a unui numar crescut de celule, cele mai multe macrofage alolare insotite de neutrofile si eozinofile, arata prezenta alolitei. Tratamentul alolitei cu medicamente ca ciclofosfamida, se crede ca este mai eficient cand alolita este detectata precoce, desi acest fapt nu este dodit. Un studiu controlat al efectului ciclofosfamidei la pacientii cu SS difuza cutanata cu alolita activa, precoce este in derulare. in absenta unei fibroze interstitiale difuze semnificati, o forma sera de hipertensiune pulmonara apare dupa mai multi ani de evolutie a bolii, la pacientii cu sclerodermie cutanata limitata. Mai putin de 10% dintre pacienti vor prezenta aceasta complicatie care este cauzata de ingustare si obliterare a arterelor pulmonare si arteriolelor prin fibroza intimala si hipertrofia mediei. Hipertensiunea pulmonara se manifesta prin accentuarea dispneei si prin aparitia in final a insuficientei de cord drept. Sunt prezente deobicei semnele electrocardigrafice de hipertensiune pulmonara. Aparitia hipertensiunii pulmonare face ca prognosticul sa fie extrem de rezervat; durata medie a supravietuirii este de 2 ani.

Manifestari cardiace Afectarea cardiaca primara in SS include pericardita cu sau fara lichid, insuficienta cardiaca, variate grade de bloc atriontricular si aritmii. Majoritatea pacientilor cu SS cutanata difuza au anomalii cardiace. Cardio-miopatia atribuita procesului de fibroza miocardica apare la mai putin de 10% dintre pacienti, fiind afectati in special pacientii cu sclerodermie difuza cutanata. Studiul cu radioizotopi arata anomalii ale functiei ntriculului stang datorate fibrozei miocardice. Vasospasmul indus de frig de la nilul mainilor produce defecte ale perfuziei miocardice cu thaliu. Aspectul patologic caracteristic de benzi contractate de necroza rezulta prin afectarea muschiului cardiac si este cauzat de vasospasmul intermitent al vaselor coronare. Pacientii pot prezenta angina pectorala chiar cand coronarografiile sunt normale. Pacientii pot de asemenea sa dezvolte insuficienta ntriculara stanga secundara hipertensiunii arteriale sistemice sau cord pulmonar secundar hipertensiunii arteriale pulmonare.
Manifestari renale Insuficienta renala a constituit cauza principala de deces pana la adoptarea unui tratament adecvat. Afectarea renala semnificativa se intalneste mai ales la pacientii cu forma cutanata difuza a sclerodermiei. Un risc crescut pentru afectarea renala este prezent la acei pacienti care dezvolta o ingrosare rapida progresiva a tegumentului in primii 2-3 ani de evolutie a bolii. Afectarea renala este caracterizata prin hipertensiune maligna care progreseaza rapid spre insuficienta renala. Acesti pacienti prezinta encefalopatie hipertensiva, cefalee sera, retinopatie, convulsii si insuficienta ntriculara stanga. Hematuria si proteinuria sunt urmate de oligurie si insuficienta renala. Mecanismul crizei hipertensi este activarea sistemului renina angiotensina. inainte de aparitia medicatiei antihipertensi eficiente, majoritatea pacientilor decedau in decurs de 6 luni. Un numar mic de pacienti pot dezvolta afectare renala in absenta hipertensiunii. Insuficienta renala poate aparea insidios, tarziu in evolutia bolii, in formele cu hipertensiune usoara sau moderata si proteinurie. La acesti pacienti sau la cei cu boala renala clinic nerecunoscuta, reducerea fluxului plasmatic renal, secundar insuficientei cardiace sau hipovolemiei prin diureza crescuta poate precipita aparitia crizei renale. Un indicator al insuficientei renale nemanifeste este anemia microangiopatica care poate apare la un pacient normotensiv. Prezenta unui revarsat pericardic cronic poate reprezenta marca unei insuficiente renale.
Alte manifestari Simptome de ochi uscati si/sau gura uscata sunt frecnt prezente la pacientii cu SS. Biopsia de la nilul buzelor poate arata infiltrat limfocitar al glandelor salivare minore caracteristic sindromului Sjogren sau fibroza intraglandulara sau periglandulara secundara SS. Anticorpii anti SS-A(Ro) si anti SS-B(La) se gasesc la acei pacienti cu rezultate ale biopsiei de buza sugesti pentru sindromul Sjogren si nu la cei cu fibroza glandei salivare.
Hipotiroidismul se intalneste la un numar semnificativ de pacienti si se poate asocia cu titruri crescute de anticorpi antitiroidieni. Fibroza glandei tiroide poate fi intalnita si poate aparea si in absenta tiroiditei autoimune. Alte manifestari ale SS includ nevralgia de trigemen si impotenta sexuala secundara scaderii turgescentei peniene. Acesti barbati au nil seric normal de testosteron si gonadotrofine. Patogenia acestor perturbari s-a considerat a fi datorata anomaliilor vasculare si/sau ale sistemului nervos autonom. Ciroza biliara este observata ocazional la pacientii cu SS cutanata limitata.
DATE DE LABORATOR Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescuta. Anemia hipoproliferativa datorata inflamatiei cronice este cea mai frecnta cauza de anemie in SS. Anemia poate fi de asemenea cauzata de deficitul de fier secundar sangerarilor gastrointestinale. Proliferarea bacte-riana datorata atoniei intestinului subtire poate produce anemie prin deficit de vitamina B 12 si/sau acid folie. Anemia hemolitica
microangiopatica este cel mai adesea asociata afectarii renale si este cauzata de prezenta de fibrina intravascular, la nilul arteriolelor renale. Hipergamaglobulinemia cu niluri crescute de IgG este descoperita la aproximativ jumatate din pacienti. Factorul reumatoid, in titruri joase este intalnit la 25% dintre pacienti. Anticorpii antinucleari, detectati prin folosirea unui substrat de celule de carcinom laringian uman (HEp-2) sunt prezenti la 95% din pacienti (elul 314-4). Anticorpii antinucleari cu specificitate mare pentru SS sunt antito-poizomeraza 1 (Scl-70), antinucleolari si anticentromer. Antito-poizomeraza 1, denumita initial anti-Scl-70, recunoaste enzima nucleara ADN topoizomeraza 1. Acesti anticorpi sunt prezenti la 20% din pacientii cu SS si la aproximativ 40% din pacientii cu SS difuza cutanata. Ei se asociaza cu afectarea difuza cutanata, boala pulmonara interstitiala si alte afectari viscerale. O frecnta foarte mare a acestor anticorpi a fost raportata in asociere cu SS difuza cutanata la americanii nativi Choctaw. Ei sunt prezenti de asemenea si in alte boli sau in conjunctie cu anticorpii anticentromer. Anticorpii anticentromer reactioneaza cu antigene proteice localizate in regiunea kinetocorului cromozomului si sunt prezenti la 60 pana la 80% din pacientii cu sclerodermie forma cutanata limitata sau la cei cu sindrom CREST. Anticorpii anticentromer sunt intalniti doar la 10% din pacientii cu sclerodermie cutanata difuza si rar in alte boli de tesut conjunctiv. Ei au fost intalniti ocazional la pacientii care prezentau doar sindrom Raynaud si pot indica dezvoltarea ulterioara a bolii cutanate limitate. Anticorpii antinucleolari sunt relativ specifici pentru SS si sunt prezenti la aproximativ 20 pana la 30% dintre pacienti. Anumiti anticorpi antinucleolari au fost gasiti in asociere cu SS: anti-ARN polimeraza I, II si III sunt prezenti la pacientii cu forma cutanata difuza de SS care au o prevalenta crescuta a afectarii renale si cardiace, anti-Th ribonucleoproteina (RNP) au fost gasiti la pacientii cu forma cutanata limitata si anti-PM- Scl cunoscuti inainte ca anti-PMl, pot fi gasiti la grupul de pacienti cu elemente suprapuse de SS cutanata limitata si polimiozita. Anti-U3 RNP (anti -fibrilarina) are de asemenea specificitate mare pentru SS si se poate asocia cu afectara musculoscheletala, afectarea intestinala si hipertensiune arteriala pulmonara. Anti-Uj RNP este prezent la aproximativ 5 pana la 10% din pacientii cu SS si la 95 pana la 100% la acei pacienti cu manifestari ale bolii mixte de tesut conjunctiv (BMTC). Titrurile acestor anticorpi in BMTC sunt de obicei crescute ( mai jos). Anti-SS-A si/ sau anti-SS-B sunt prezenti la acei pacienti cu sindrom de suprapunere (orlap) si sindrom Sjogren.
DIAGNOSTIC Diagnosticul SS nu este dificil in prezenta sindromului Raynaud, a leziunilor tegumentare tipice si a afectarilor viscerale. Desi fenomenul Raynaud poate fi primul simptom al SS, multi pacienti prezentand doar fenomen Raynaud nu dezvolta o boala de tesut conjunctiv. Alte cauze ale fenomenului Raynaud includ sindroamele de compresie toracica (sindromul scalenului anterior, al coastei cervicale), sindromul umar-mana, traumatismele (vibratii transmise de ciocanul pneumatic sau alte dispoziti vibratorii), injurii prin expunere anterioara la frig, expunere la clorura de vinii, crioglobuline circulante sau aglutinine la rece. Sclerodermia liniara si morfeea sunt forme localizate de sclerodermie care pot fi distinse clinic. In stadiile precoce ale bolii, SS poate fi confundata cu artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic sau polimiozita, in special cand predomina afectarea articulara sau musculara. SS fara afectare cutanata ar trebui luata in discutie la pacientii cu fibroza pulmonara neexplicata, hipertensiune pulmonara, cardiomiopatie, blocuri atriontriculare, disfagie sau sindrom de malabsorbtie. Manifestari asemanatoare sclerodermiei, dar fara afectare viscerala mai pot fi intalnite si in alte situatii. Scleredemul (scleredema adultorum Buschke) se intalneste in special la copii si este caracterizat prin induratia edematoasa, nedureroasa a fetei, scalpului, gatului, trunchiului si a unor portiuni proximale ale extremitatilor. Afectarea mainilor si picioarelor nu se intalneste de obicei. Scleredemul poate fi asociat cu o infectie streptococica anterioara si este de obicei autolimitat, rezolvandu-se in 6 pana la 12 luni. Histologic se constata o acumulare de inucopolizaharide in derm si muschiul scheletic. O entitate rara, scleromixedemul, se manifesta prin papule de culoare galbuie sau rosu pal asociate cu ingrosarea tegumentara difuza care afecteaza fata si mainile. in derm sunt prezente depozite de mucopolizaharide. La unii pacienti pot fi detectate depozite monoclonale de IgG. Pacientii cu diabet zaharat insulino-dependent pot dezvolta scleroza digitala si contracturi. Amiloidoza primara si amiloidoza asociata cu mielomul multiplu poate afecta difuz tegumentul extremitatilor si fata, dand aspectul de sclerodermie. Biopsia va diferentia cele doua entitati.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia SS este variabila. Pana la diferentierea bolii in subseturile cunoscute, aprecierea prognosticului in stadiile precoce este dificil de realizat. Pacientii cu sclerodermie cutanata limitata, in special cei cu anticorpi anticentromer, au un prognostic bun, cu exceptia unui numar de pacienti, sub 10%, caredupao evolutie de 10-20 ani sau chiar mai mult, dezvolta hipertensiune arteriala pulmonara. Sindromul de malabsorbtie si ciroza biliara primitiva sunt cauze de morbiditate si mortalitate la pacienti cu boala cutanata limitata. Pe de alta parte, prognosticul este in general nefavorabil la pacientii cu boala cutanata difuza, in special cand debutul se produce la o varsta inaintata. In plus barbatii au un prognostic nefavorabil. Afectarea renala si a altor organe poate aparea precoce in evolutia bolii, in special cand se produce o ingrosare rapid progresiva si generalizata a tegumentului. Decesul se produce cel mai adesea prin afectare cardiaca, renala sau pulmonara. Progresele inregistrate in tratamentul crizei renale asociate cu dializa renala pentru acei pacienti cu insuficienta renala au crescut rata supravietuirii la 10 ani, la 65% dintre pacienti. La pacientii cu boala cutanata difuza supravietuirea la 10 ani este de aproximativ 55% iar in boala cutanata limitata de 75%.
Tegumentul se poate inmuia spontan dupa ani de boala. Regresia modificarilor tegumentare se face in ordinea inrsa aparitiei acestora, incepand cu trunchiul si continuand cu extremitatile proximale si apoi cu cele distale. Sclerodactilia si contracturile in flexie pot sa persiste. Aspectul tegumenului poate reni in final spre normal, desi cel mai adesea el poate fi atrofie.



Tipareste Trimite prin email





Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli ale sistemului imun:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai