O multitudine de optiuni terapeutice sunt posibile pentru pacientul cu PCP sau pneumocistoza diseminata (elul 308-21) ( modulul 211). Standardul de aur al terapiei, in prezent, este trimetoprim/sulfametoxazol, eficace la 90% din pacienti, disponibil atat injecil, cat si oral. Marele dezantaj al acestei terapii este incidenta relativ mare a efectelor secundare. Spre deosebire de populatia neinfectata HIV, unde este inregistrata o incidenta a efectelor secundare de 10%, la cei infectati HIV efectele secundare apar cu o incidenta de 50-65%. Acestea includ rash, febra, leucopenie, trombocitopenie si hepatita. Cu toate ca nu trebuie intrerupt tratamentul cand acestea apar, e important sa ramanem vigilenti pentru reactii de hipersensibilitate mai serioase, precum sindromul Stevens-Johnson. in plus se recomanda evitarea asocierii altor medicamente medulotoxice, precum zidovudina si ganciclovir, in timpul tratamentului cu trimetoprim/ sulfametoxazol. La pacientii cu boala usoara, efectele secundare pot fi minimalizate prin scaderea usoara a dozei. Ideal, tratamentul cu trimetoprim/sulfametoxazol sau alti agenti mentionati mai jos dureaza 21 zile. in contrast cu alte infectii in care se asteapta o silizare a evolutiei clinice, daca nu chiar ameliorare in decurs de 24-48 ore de la inceperea tratamentului antimicrobian, la pacientii cu SIDA si PCP adesea nu apare nici o modificare pana la sfarsitul primei saptamani. De fapt, in timpul primelor 5 zile de tratament, in mod special in cazurile moderate si severe, adesea apare o inrautatire a conditiei pacientului, probabil secundara raspunsului inflamator rezultat din distrugerea unui mare numar de microorganisme in plaman. Acest raspuns inflamator si consecintele sale clinice adverse pot fi drastic reduse prin folosirea adjunta a glucocorticoizilor. Glucocorticoizii sunt indicati pentru oricare pacient cu infectie HIV si PCP la care PaO235 mmHg. in acest caz, multe studii clinice au aratat beneficiul clar al glucocorticoizilor: scaderea cu aproximativ 50% a mortalitatii (de la 40 la 20%) si o scadere cu 50% a numarului de pacienti ce necesita ventilatie mecanica. Singurul efect secundar semnificativ a fost cresterea incidentei candido zei bucale. Terapia glucocorticoida adjunta se incepe cat mai curand dupa diagnosticare, de preferinta nu mai tarziu de 36-72 h. De fapt nu a fost demonstrat un beneficiu clinic la adaugarea glucocorticoizilor in schema terapeutica mai tarziu in cursul bolii, acestia fiind asociati cu un risc crescut de infectii oportuniste. Durata recomandata a tratamentului cu glucocorticoizi este de 21 zile (elul 308-21), desi unii prefera sa opreasca steroizii cu 48-72 h inaintea opririi tratamentului antimicrobian, pentru a permite silizarea situatiei pacientului care nu mai primeste steroizi, dar primeste antimicrobiene.
La pacientii care nu tolereaza trimetoprim/sulfametoxazol exista multiple optiuni posibile. Pentamidina izetionat este, de asemenea, recunoscuta pentru tratamentul PCP. Acest medicament trebuie administrat parenteral. Dupa administrarea intramusculara se dezvolta abcese sterile, de aceea calea de ales este administrarea intravenoasa. in plus, s-a propus ca pentru cazurile usoare, medicamentul sa poata fi administrat in aerosoli. Desi s-au obtinut unele succese terapeutice prin aceasta cale de administrare, aceasta este ineficace pentru
boala extrapulmonara, iar pentamidina aerosoli este rezerta pentru profilaxia PCP la pacientii ce nu tolereaza profilaxia sistemica ( mai jos). Cand se administreaza intravenos, pentamidina trebuie sa fie introdusa incet, pentru a preveni efectele cardiosculare. Desi abila ca eficacitate cu trimetoprim/sulfametoxazol, terapia cu pentamidina e asociata cu un numar mare de efecte secundare serioase. Printre acestea sunt: nefrotoxicitatea, adesea necesitand scaderea dozelor cu 20-50%; pancreatita, care necesita intreruperea tratamentului, trombocitopemia si alterarea meolismului glucozei, rezultand fie hiper-, fie hipoglicemie. Acest ultim efect secundar apare la 14% din pacientii ce primesc pentamidina si este probabil secundar lezarii pancrea-tice in timpul tratamentului. S-au obsert, de asemenea, hipoglicemia fatala, ca si dezvoltarea unui
diabet zaharat insulino-dependent. Aceste
tulburari in meolismul glucozei se obser cu frecventa crescuta la pacientii ce dezvolta afectare renala in timpul terapiei, apar, in general, tarziu in cursul terapiei si sunt mai frecvente la cei ce primesc doze totale peste 4 g si la cei care au mai primit pentamidina in trecut. Hipoglicemia asociata pentamidinei a fost raportata cel mai tarziu la doua saptamani dupa intreruperea tratamentului si, astfel, pacientii trebuie avizati in legatura cu acest efect secundar.
Printre alternativele la trimetoprim/sulfametoxazol si pentamidina i.v. sunt trimetoprim/dapsona (doar oral), clin-damicina/primachina (oral si parenteral), atoquone (oral), trimetrexat/leucovorin (oral si parenteral) si eflornitina (DFMO, oral si parenteral). Combinatia trimetoprim si dapsona s-a demonstrat a fi similara, ca eficienta, cu trimetoprim/ sulfametoxazol, dar mai putin toxica. Unii clinicieni aleg aceasta combinatie ca prima intentie de tratament la pacientii cu boala moderata. Un efect secundar al tratamentului cu dapsona este aparitia methemoglobinemiei; folosirea ei este contraindicata la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G6PD). Dapsona, ca agent singular, nu este eficienta in tratament. La fel, clindamicina singura si prima-china singura nu sunt eficiente pentru tratamentul pneu-mocistozei; in combinatie, ratele de raspuns sunt de peste 86%. Principalele efecte secundare sunt rashul si methemo-globinemia. Atoquone este o hidroxinaftochinona care interfera cu transportul electronilor in mitocondrii si, astfel, interfera cu sinteza pirimidinei la protozoare. intr-o serie de studii clinice s-a demonstrat ca acest medicament actioneaza impotriyaPneumocystis carinii; totusi, in ciuda unei incidente scazute a efectelor secundare, ratele de raspuns sunt mai mici decat pentru trimetoprim/sulfametoxazol si recaderile sunt mai frevente, ceea ce plaseaza acest agent in linia a doua de tratament. Trimetrexatul, un inhibitor al dihidrofolat reductazei, este alt agent demonstrat a fi eficient in tratarea pacientilor cu PCP. Acest medicament, ale carui efecte secundare de supresie medulara pot fi mult reduse prin administrarea concomitenta de acid folinic (leucovorin), este asociat cu rate de raspuns de circa 70%. Desi nu este eficient ca terapie initiala, trimetrexatul poate fi utilizat la pacientii care nu tolereaza sau nu reactioneaza la alte forme de tratament. Eflornitina (DFMO) este un inhibitor ireversibil al decarboxilazei si astfel interfera cu sinteza poliaminelor. Principalul sau efect secundar este trombocitopenia. Ca si in cazul trimetrexatului, acest medicament a aratat o oarecare eficacitate ca tratament de salre; in orice caz, ratele scazute de raspuns, ativ cu trimetoprim/sulfametoxazol, sugereaza ca acest medicament sa nu fie folosit ca terapie initiala.
Odata diagnosticata sau suspectata infectia cu Pneumocystis carinii, terapia sistemica este initiata cu unul dintre agentii sau combinatiile de agenti sus mentionate. Pentru pacientii cu boala severa sau moderata, glucocorticoizii sunt inclusi ca parte a tratamentului, iar terapia specifica antimicrobiana fi administrata parenteral ( mai sus). Dupa 7-l4 zile de tratament se obtine disparitia simptomelor. Daca nu, trebuie luata in calcul o schimbare de tratament, mai degraba prin inlocuire, decat prin adaugarea unor noi medicamente si, daca situatia se inrautateste, se repeta bronhoscopia pentru a confirma diagnosticul initial si pentru a exclude posibilitatea unei infectii secundare. Pentru pacientii care fac
insuficienta respiratorie, intubatia si ventilatia mecanica raman o optiune; urmand riantele terapeutice disponibile, pacientii au fost cu succes tratati si detubati.
Profilaxia Profilaxia infectiei cu Pneumocystis este una din bazele strategiei de tratament a pacientului infectat cu HIV. Profilaxia este indicata pentru orice individ infectat HIV cu antecedente de PCP, orice pacient ce are mai putin de 200 celule T CD4+/|il sau un procentaj CD4 < 15%, orice pacient cu
febra neexplicata (> 37,8°C) pentru doua sau mai multe saptamani si orice pacient cu istoric de candidoza orofaringiana. Ca si in cazul tratamentului, medicatia preferata pentru profilaxie este trimetoprim/sulfametoxazol, administrat ca leta unica cu doza dubla, de la de 3 ori/saptamana, pana la de 2 ori/zi. Posologia cea mai utilizata este de un singur comprimat dublu pe zi. in studii cu regimul de 2 ori/zi nu s-au obsert cazuri de PCP la grupul tratat, spre deosebire de cel de control netratat, unde au aparut 16 cazuri. In plus, in acest studiu, care are o urmarire medie de 24 luni media de supravietuire la grupul tratat a fost de 22,9 luni ativ cu 12,6 luni pentru grupul de control. In studii ce au examinat schema cu o doza unica zilnica de trimetoprim/sulfametoxazol, ata, cu pentamidina in aerosoli, la doza de 300 mg la fiecare 4 saptamani, s-au aratat la 1 an si la 18 luni, rate de recurenta de 4,5%, respectiv 11,4% pentru grupul tratat cu trimetoprim/sulfametoxazol sirespectiv 18,5% si27,6% pentru grupul la care s-au administrat aerosoli cu pentamidina. Aceste date, coroborate cu cresterea incidentei pneumotoraxului si pneumocistozei diseminate, care s-au obsert la pentamidina in aerosoli, remarca terapia sistemica cu trimetoprim/sulfametoxazol ca mod preferat de profilaxie. Din pacate, totusi unii pacienti nu tolereaza trimetoprim/sulfametoxazolul si exista un mare necesar de scheme alternative. Au fost propuse multe scheme, multe astfel de scheme fiind riatii pe temele enuntate mai sus. Un studiu asupra dapsonei a fost oprit cand s-a obsert o incidenta ridicata de decese, datorate infectiilor bacteriene, in grupul cu dapsona, fata de cel cu trimetoprim/sulfametoxazol. Aceasta s-ar putea datora activitatii antibacteriene cu spectru larg a combinatiei sau unor efecte adverse ale dapsonei asupra functiei neutrofilului. Pentru pacientii ce nu tolereaza schema cu trimetoprim/sulfametoxazol, unii au propus combinarea dapsonei, pyrimethaminei si leucovorinului, ca o alternati
sistemica. Acest
regim asigura, de asemenea, protectie impotri toxoplasmozei, dar nu impotri majoritatii infectilor bacteriene. Aerosolii cu pentamidina, 300 mg la 4 saptamani, eliberati printr-un nebulizaror de tip Respirgard II sau echilent, raman o optiune la pacientii care nu tolereaza terapia sistemica.
