Teoretic orice organ din corp este vulnerabil la boala, fie ca o consecinta directa a infectiei HIV, fie secundar altor infectii sau leziuni neoplazice. Desi majoritatea acestor boli se datoreaza infectiilor oportuniste sau neoplasmelor ( mai sus), exista o varietate de probleme clinice pentru care nu s-au identificat cert agenti patogeni specifici.
AFECTAREA PULMONARA Afectarea pulmonara apare teoretic la fiecare pacient cu infectie HIEvaluarea sa este una dintre componentele cele mai importante ale abordarii terapeutice a bolii, data fiind importanta diagnosticului timpuriu si a initierii terapiei specifice. Cea mai comuna manifestare a suferintei pulmonare este pneumonia. Cele mai comune cauze de
pneumonie sunt
infectiile bacteriene si infectia cu P. carinii. Alte cauze majore de pneumonie includ
pneumonia interstitiala nespecifica, sarcomul Kaposi, infectiile micobac-teriene si fungice. Desi exista caracteristici clinice si radiologice distinctive (elul 308-24), in cele mai multe cazuri un diagnostic cert se bazeaza pe identificarea histologica sau microbiologica a agentului cauzal. Probele pentru examinare se obtin din sputa indusa, lavaj bronhoalveolar,
biopsie transbron-sica, aspiratie percutanata sau biopsie pe plaman deschis. in cele mai multe din situatiile observate la pacientii infectati HIV, radiografia toracica evidentiaza infiltrate interstitiale bilaterale difuze. La pacientii cu infectii micobacteriene sau fungice se poate observa, de asemenea, adenopatie hilara sau mediastinala. Aspergilus poate cauza o traheobronsita pseudomembranoasa. in sarcomul Kaposi infiltratele sunt dense si adesea mascheaza conturul cardiac si diafragmele; frecvent apare o sufuziune pleurala de insotire. Caverna in lobii superiori este sugestiva pentru o reactivare TBC sau pneumonie cu Pneumocystis carinii la un pacient ce primeste tratament cu pentamidina in aerosoli, in acest caz putand aparea si un pneumotorax. Cu exceptia pneumoniilor bacteriene, productia de sputa este adesea scazuta. in caz de pneumonie criptococica, TBC sau sarcom Kaposi poate apare hemoptizia.
Doua forme de pneumonie interstitiala idiopatica au fost descrise la pacientii cu infectie HIV; acestea suntpneumonita interstitiala limfoida (PIL) sipneumonita interstitiala nespecifica (PIN). PIL, intalnita frecvent la copii, este rara la adulti, aparand la circa 1 % din pacienti. Aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un infiltrat limfocitar benign al plamanului si se crede ca reprezinta o parte din activarea sistemica policlonala a limfocitelor, observata in contextul HIsi infectiilor VEB. Biopsia transbronsica pune diagnosticul in 50% din cazuri, o biopsie pulmonara deschisa fiind necesara in restul cazurilor. Aceasta situatie este in general autolimitata si nu este necesar un tratament specific. Cazurile severe au beneficiat de o cura scurta de glucocorticoizi. PIN apare la peste jumatate din pacientii cu SIDA si uneori este responsabila de peste o treime din afectarile pulmonare. Infiltratele interstitiale cu limfocite si plasmocite, cu distributie perivasculara si peribronsica, se observa la examenul histologic. Simptomele includ febra,
tuse neproductiva, uneori insotita de un usor disconfort toracic. Radiografia toracica, normala la 50% din cazuri, poate evidentia un desen interstitial neclar. Similar cu PIL, acesta este un proces autolimitat pentru care nu se indica nici un tratament.
Pe langa pneumonie,
sinuzita este o complicatie frecventa a infectiei HIa tractului respirator, observata in toate etapele infectiei. Cazuri mai severe se observa la pacienti cu limfocite T CD4+ scazute. Sinuzita se manifesta cu febra, congestie nazala si cefalee, diagnosticul cel mai precis punandu-se cu ajutorul RMN sau CT. Sinusurile maxilare sunt mai frecvent implicate, dar boala apare frecvent si la
sinusurile etmoidale, sfenoidale si frontale. Desi peste 80% din pacienti au o imbunatatire a evolutiei clinice indiferent daca primesc sau nu antibiotice, ameliorarea aspectului
radiologie e mai rapida si mai accentuata la cei care au facut tratament antimicrobian. Se postuleaza ca aceasta incidenta crescuta a sinuzitei provine din cresterea frecventei infectiilor cu germeni incapsulati precum Haemophilus influenzae sau Streptococcus pneumoniae, desi acest fapt nu a fost dovedit.
AFECTAREA GASTROINTESTINALA Afectarea gas-trointestinala este un aspect frecvent al infectiei HIsi cel mai adesea se datoreaza unei infectii secundare. La nivelul mucoasei bucale, pe langa candidoza, leucoplakie paroasa, si sarcomul Kaposi, pot apare, de asemenea,
ulceratii mari, superficiale, aftoase, dureroase. Aceste leziuni, care pot fi atat de dureroase incat sa determine reducerea alimentatiei bolnavului, au o cauza necunoscuta; totusi ele au fost asociate, in unele cazuri, terapiei cu dideoxinucleozide. Cure scurte de talidomida au avut ca rezultat eliminarea ulcerelor aftoase persistente. Esofagita (ura 308-26), in general, se manifesta prin odinofagie si durere retrosternala si se poate datora Candidei, VCM sau VHS. In plus, esofagul poate fi afectat in sarcomul Kaposi sau limfoame. Mucoasa esofagiana, similar celei bucale, poate prezenta ulceratii mari si dureroase, de etiologie neclara. Aceste leziuni sunt intrucatva similare ca aspect cu ulceratiile din esofagita VCM, dar nu raspund la tratament antiviral si pot ridica o problema importanta privind nutritia. Ele ar putea raspunde la tratamentul cu talidomida. Aclorhidria este o problema frecventa la pacientii cu infectie HIV, totusi problemele gastrice sunt destul de rare. Sarcomul Kaposi, ca si limfomul, poate afecta stomacul. Infectiile intestinului subtire si gros sunt printre cele mai semnificative probleme gastrointestinale la pacientii infectati HIAcestia au adesea diaree, durere abdominala, ocazional febra si, in cazurile severe, scadere ponderala. Pe langa infectiile secundare specifice, pacientii cu infectie HIpot avea de asemenea sindrom diareic cronic, pentru care nu se poate identifica un alt agent etiologic decat HIsi care este in general denumit enteropatie asociata, SIDA sau HIV. Aceasta este o situatie clinica asemanatoare gastroenteritei cronice cu diaree cu durata peste 1 luna, pentru care nu s-a identificat cauza. Aceasta conditie este mai degraba rezultatul direct al infectiei HIla nivelul tractului gastrointestinal. Examenul histologic al intestinului subtire, la acesti bolnavi, releva un grad scazut de atrofie mucoasa, cu scaderea mitozelor, sugerand un status hiporegenerativ. Pacientii au adesea lactoza, din intestinul subtire, scazuta sau absenta si malabsorbtie cu scadere ponderala.
Pentru investigarea unui pacient cu infectie HIsi probleme gastrointestinale partea initiala a evaluarii va fi un set de teste coprologice, incluzand culturi, examinarea pentru oua si paraziti si pentru toxina produsa de Clostridium difficile. Cam in 50% din cazuri aceasta schema va demonstra infectia cu bacterii patogene ca Salmonella, Shigella, Campylobacter, micobacterii (atipice siM. tuberculosis); protozoare ca: Giardia, E. histolytica, criptosporidii sauIsospora siClostridium difficile. Daca aceste teste coprologice sunt negative, evaluarea aditionala, prin endoscopie digestiva superioara si/sau inferioara cu biopsie, poate sili un diagnostic de infectie microsporidiala sau micobacteriana a intestinului subtire sau colita VCM la peste 50% din pacienti. La cei la care aceasta evaluare diagnostica este irelevanta si daca diareea persista peste 1 luna se poate pune un diagnostic prezumtiv de enteropatie HIUn algoritm pentru evaluarea diareei la pacientii cu infectie HIeste dat in ura 308-30.
Leziunile rectale sunt frecvente la pacientii infectati HIV, in special ulcerele perirectale si eroziunile datorate reactivarii VHS (ura 308-27). Acestea pot fi atipice, fara cule, si raspund bine la tratamentul cu acyclovir. Alte leziuni rectale mai frecvent observate la pacientii infectati HIsunt: condiloa-mele acuminate, sarcomul Kaposi si neoplazia intraepiteliala.
Numeroase forme diferite de afectare hepatobiliara apar la pacientii cu infectie HISuferinta tractului biliar sub forma stenozei papilare sau conlangitei sclerozante s-a observat in contextul criptosporidiozei, infectiei VCM si sarcomului Kaposi. Boala hepatica poate lua forma afectarii hepatocelulare datorata virusurilor hepatitice, granulomatozei hepatice datorata infectiilor micobacteriene sau fungice; a maselor hepatice secundare abcesului tuberculos sau peliozei hepatice. De asemenea, s-a observat infiltrarea grasa si s-a sugerat ca ar putea fi in legatura cu tratamentul cu nucleozide efectuat la unii pacienti. Ca o consecinta a terapiei cu indinavir poate fi observata hiperbiliru-binemia asimptomatica.
Lezarea pancreatica este mai frecvent datorata toxicitatii medicamentoase, in special dupa pentamidina sau dideoxinucleozide. Desi peste 50% din pacientii cu infectie HIau do biochimice de lezare pancreatica si sunt multiple do de infectie pancreatica cu VCM si MAC la necropsie, mai putin de 5% din pacienti au elemente clinice de pancreatita, nelegate de toxicitatea medicamentoasa.
PROBLEMELE HEMATOLOGICE
Problemele hematologice se intalnesc frecvent in cursul infectiei HIsi apar ca o consecinta directa a HIV, ca manifestare a infectiilor secundare si neoplasmelor si ca efect secundar al tratamentului (elul 308-25). Supresia medulara poate fi de asemenea asociata cu infectii diseminate micobacteriene si fungice si cu limfoame. Examenul histologic direct si cultura medulara la pacientii cu infectie HIsi anomalii hematologige inexplicabile au adesea valoare diagnostica. S-a observat ca un procentaj semnificativ din aspiratele medulare contineau agregate limfoide, a caror semnificatie precisa este necunoscuta.
Anemia este cea mai frecventa anomalie hematologica asociata cu infectia HIsi este prezenta la 18% din indivizii seropozitivi asimptomatici, 50% din pacientii cu simptome precoce si 75% din cei cu SIDA. Desi adesea usoara, anemia poate fi destul de severa si poate necesita transfuzii de sange in mod cronic. Printre cauzele specifice reversibile de anemie la indivizii infectati HIsunt: toxicitatea medicamentoasa, infectiile sistemice micobacteriene si fungice, deficientele nutritionale si infectiile cu parvovirus B19.
Zidovudina contribuie semnificativ la anemia pacientilor cu infectie HIavansata. Acest analog nucleozidic (discutat mai jos) are o abilitate selectiva de a bloca maturarea seriei rosii, efect observat initial pe alte elemente medulare. O trasatura caracteristica a tratamentului cu zidovudina este o crestere a volumului corpuscular mediu (MCV). Alt medicament cu efecte selective pe seria eritroida este dapsona. Acest agent poate determina o anemie hemolitica severa la pacientii cu deficit de G6PD si poate determina anemie functionala in celelalte cazuri prin inducerea methemoglobinemiei.
Nivelurile folatilor sunt adesea normale la indivizii infectati HIV; totusi nivelul B12 poate scadea la pacientii cu SIDA, probabil ca o consecinta a aclorhidriei prelungite si malab-sorbtiei. Terapia de sustinere cu B12 pare sa aiba efecte minime pe anemia HlV-asociata. Adevarata anemie hemolitica auto-imuna este rara, desi 20% din pacientii cu HIpot avea testul Coombs direct pozitiv, probabil consecinta a activarii celulei B policlonale.
Pe langa infectiile secundare mai frecvente, descrise anterior, pacientii cu infectie HIdezvolta anemie, secundar infectiei cu parvovirus B19. Este important de avut in vedere aceasta cauza de anemie, cu atat mai mult cu cat raspunde la tratamentul cu imunoglobuline i.v. La pacientii anemici infectati HInivelul bazai al eritropoietinei este mai mic decat cel asteptat pentru gradul anemiei. Exceptie face doar anemia asociata cu zidovudina, unde nivelele pot fi destul de crescute. De fapt, la pacientii cu anemie asociata cu zidovudina si nivele joase de eritropoietina, tratamentul cu eritropoietina in doze de 100 Hg/kg de trei ori pe saptamana poate determina o crestere a hemoglobinei. Eritropoietina pare insa a fi de mic ajutor celor cu niveluri crescute de eritropoietina si celor cu anemie data de alte cauze decat toxicitatea zidovudinei.
Neutropenia apare la circa jumatate din pacientii cu infectie HIin cele mai multe cazuri e usoara, dar poate fi si severa si sa plaseze pacientul la risc pentru infectii bacteriene spontane. Aceasta se intalneste adesea la pacientii care primesc oricare din numeroasele terapii mielosupresoare folosite in tratamentul infectiei HIsi a complicatiilor acesteia. Zidovudina, ganci-clovirul, pirimetamina si trimetoprim/sulfametoxazolul sunt printre medicamentele care determina cel mai des neutropenie severa la cei infectati HINeutropenia cea mai severa apare la pacientii cu boala mai avansata. Leucovorinul (acidul folinic) poate ameliora neutropenia indusa de pirimetamina. Rolul factorilor de stimulare a coloniilor in abordarea pacientilor cu infectie HIsi neutropenie a fost evaluat pe larg. Atat G-CSF cat si GM-CSF au crescut numarul neutrofilelor la pacientii cu infectie HIAceste efecte au fost observate atat la neutropeniile induse medicamentos, cat si la cele neinduse medicamentos. Desi G-CSF este teoretic mai important ca agent de stimulare a coloniilor, deoarece replicarea HIe crescuta in vitro de catre GM-CSF, studiile aditionale trebuie sa determine rolul precis al acestor factori in managementul pacientilor cu infectie HIsi neutropenie.
Trombocitopenia apare la aproximativ 40% din pacientii cu infectie HIsi spre deosebire de neutropenie si anemie este adesea o manifestare primara precoce a infectiei HITrombocitopenia observata ca rezultat direct al infectiei HIse aseamana cu cea din purpura trombocitopenica idiopatica ( modulul 117) si raspunde nu numai la terapiile conventionale, dar si, intr-un mare numar de cazuri, la terapia cu antiretrovirale. Trombocitopenia poate fi de asemenea intalnita ca efect secundar al medicatiei, totusi rareori limiteaza dozele. Alte cauze de trombocitopenie la pacientii cu infectie HIinclud implicarea medulara din limfom, infectiile mycobacte-riene sau fungice.
