Afectarea cardiaca, desi relativ frecventa la examinarea postmortem (25-75% din autopsii), este rareori o problema clinica la cei cu SIDA sau infectie HIV Cel mai comun aspect clinic semnificativ este o cardiomiopatie dilatati asociata cu
insuficienta cardiaca congesti ( modulul 239); aceasta apare in general ca o complicatie tardi a infectiei HIV si histologic seamana cel mai bine cu o miocardita. HIV a fost detectat in tesutul cardiac si este in dezbatere rolul pe care il joaca in aceasta situatie. Pacientii au semne clasice de insuficienta cardiaca congesti, edeme si polipnee. Tratamentul nu difera de cel al oricarui pacient cu insuficienta cardiaca congesti, desi intai trebuie sa fim siguri ca nu toxicitatea medicamentoasa este cauza. Astfel, s-a obsert ca atat IFN-a cat si analogii nucleozidici determina cardiomiopatie la pacientii cu infectie HIV, care retrocedeaza odata cu oprirea tratamentului. Similar, sarcomul Kaposi, criptococoza si toxoplasmoza pot cuprinde miocardul, rezultand cardiomiopatie. In unele studii, majoritatea pacientilor cu miocardita traila au prezentat miocardita asociata cu toxoplasmoza. Cei mai multi pacienti au avut de asemenea semne de toxoplasmoza cerebrala. Astfel, o RMN sau CT cu dublu contrast pentru encefal ar trebui incluse in investigatiile oricarui pacient cu infectie HIV ansata si cardiomiopatie inexplicabila.
O rietate de alte probleme cardiosculare s-au mai obsert in cazul infectiei HIV: boala pericardica, probabil datorata sarcomului Kaposi;
infectiile micobacteriene, boala cripto-cocica sau limfomul. Tamponada si decesul s-au obsert si in asociere cu sarcomul Kaposi pericardic, probabil secundar unei
hemoragii acute. Cardiopatia ischemica clinic semnificati nu se obser intr-un grad mai mare la indivizii infectati HIV, in ciuda faptului obsert ca un procentaj ridicat de pacienti au hipertrigliceridemie, iar ateroscleroza coronariana s-a obsert relativ frecvent la autopsii. Endocardita trombotica nebacteriana s-a obsert si ar trebui luata in calcul la pacientii cu fenomene embolice inexplicabile. Pentamidina iv., cand se administreaza rapid, poate produce hipotensiune, consecinta a colapsului cardioscular.
TULBURARI IMUNOLOGICE SI REUMATOLOGICE Tulburarile imunologice si reumatologice sunt frecvente la pacientii cu infectie HIV si merg de la reactii tip hipersensibilitate imediata excesi ( modulul 310), la o crestere a incidentei artritei reactive ( modulul 317), pana la conditii caracterizate printr-o limfocitoza infiltrati difuza. Aceste fenomene apar oarecum paradoxal daca luam in considerare imunodeficienta profunda ce caracterizeaza aceasta infectie. Alergiile medicamentoase sunt cele mai semnificative reactii alergice ce apar la pacientii infectati HIV si par sa devina mai frecvente pe masura ce boala anseaza; aceste fenomene apar la 65% din pacientii ce primesc tratament cu trimetoprim/sulfametoxazol pentru PCP. In general aceste reactii medicamentoase se caracterizeaza printr-o eruptie eritematoasa, morbiliforma, pruriginoasa, cu tendinta la confluare si adesea este asociata cu febra. Cu toate acestea, 33% din pacienti pot fi mentinuti cu succes pe aceasta terapie si astfel aceste reactii nu sunt indicatie de oprire imediata a medicamentului. Anafilaxia este extrem de rara la pacientii cu infectie HIV, iar pacientii cu eruptie cutanata in timpul unei singure
cure de tratament pot fi inca socotiti candidati pentru tratament viitor sau profilaxie cu acelasi agent. in plus, desensibilizarea are un succes moderat la pacientii infectati HIV Desi mecanismele prin care se produc aceste fenomene de tip
alergic raman necunoscute, s-a obsert ca pacientii cu infectie HIV prezinta niveluri ridicate de IgE, care cresc cu scaderea limfocitelor T CD4+ si exista numeroase exemple de pacienti cu multiple reactii medicamentoase, sugerand cai comune. Se anticipeaza ca reactiile alergice medicamentoase vor deveni un aspect din ce in ce mai dificil al abordarii pacientilor cu infectie HIV, in special tinand cont de necesitatea in crestere a regimurilor terapeutice polime-dicamentoase necesare pentru tratamentul infetiei HIV, tuberculozei, ca si pentru profilaxia infectiilor oportuniste.
Infectia HIV prezinta multe similitudini cu o rietate de boli autoimune, incluzand actirea policlonala substantiala a celulei B, asociata cu o incidenta ridicata a anticorpilor antifosfolipidici, cum ar fi
anticorpii anticardiolipina, anticorpii VDRL si anticoagulantii lupus-like. in plus, pacientii cu infectie HIV au o incidenta crescuta a anticorpilor antinucleari. Totusi nu exista do ca indivizii infectati HIV au mai frecvent doua dintre cele mai des intalnite boli autoimune: lupusul eritematos sistemic si poli
artrita reumatoida. De fapt s-a obsert ca aceste boli pot fi ameliorate oarecum de prezenta concomitenta a infectiei HIV, sugerand ca o portiune intacta (a celulelor T CD4+) a raspunsului imun reprezinta o parte integranta in patogenezalor. Similar, exista rapoarte, cu o tenta anecdotica despre pacienti cu imunodeficienta comuna riabila ( modulul 307), caracterizata prin hipogamaglobulinemie, care si-au normalizat nivelurile de IgG dupa dezvoltarea infectiei HIV, sugerand un posibil rol al imunitatii celulare T CD4+, suprareacti in unele forme ale acestei boli. Singura boala autoimuna ce poate apare cu frecventa mare la pacientii cu infectie HIV este o rianta a sindromului Sjogren primar ( modulul 316). Pacientii cu infectie HIV pot dezvolta un sindrom constand in marirea glandei parotide, uscaciunea ochilor si a gurii, caracterizata prin infiltrate limfocitare ale glandei salire si plamanului. in contrast cu sindromul Sjogren, unde aceste infiltrate sunt compuse predominant din celule T CD4+, la pacientii cu infectie HIV infiltratele sunt compuse predominant din celule T CD8+. in plus, desi pacientii cu sindrom Sjogren sunt predominant femei care au
anticorpi anti-Ro si anti-La si au frecvent HLA-DR3 sau -B8, pacientii cu acest sindrom legat de infectia HIV sunt adesea barbati afro-americani care nu au anti-Ro sau anti-La si sunt predominant HLA-DR5. in cel putin un caz sindromul s-a imbunatatit dupa tratament cu zidovudina. Termenul sindrom de limfocitoza infiltrati difuza (DILS) a fost propus pentru a descrie aceasta entitate si a-l deosebi de sindromul Sjogren.
Aproximativ 33% din pacientii cu infectie HIV au artralgii. Mai mult, 5-l0% din pacientii cu infectie HIV sunt diagnosticati cu o forma de artrita reacti, ca sindromul Reiter sau artrita psoriazica. Aceste sindroame apar cu frecventa crescuta odata cu declinul sistemului imun si se pot lega de o crestere a numarului infectiilor cu germeni care pot actiona ca declansatori pentru artrita reacti. Aceste
artrite raspund in general adect la tratamentul standard ( modulul 317); totusi terapia cu metotrexat s-a asociat cu o crestere a incidentei infectiilor oportuniste si se utiliza cu atentie si numai in situatii severe.
Pacientii cu infectie HIV au, de asemenea, o rietate de probleme articulare fara o cauza evidenta, denumite generic artropatie asociata HIV sau SIDA. Acest sindrom este o artrita oligoarticulara subacuta ce apare pe o perioada de 1 -6 saptamani, evoluand de la 6 saptamani la 6 luni. in general prinde articulatiile mari, predominant genunchi si glezne, si este neerozi, cu un raspuns inflamator discret. Radiografiile articulare nu sunt relente. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utile partial, obtinandu-se totusi o ameliorare la folosirea steroizilor intra-articular. O a doua forma de artrita considerata, de asemenea, secundara infectiei HIV se numeste "sindrom articular dureros\". Aceasta situatie, descrisa la peste 10% din pacientii cu SIDA, apare ca o durere articulara acuta, severa, ascutita si afecteaza predominant genunchii, coatele si umerii, durand 2-24 h si putand fi destul de severa pentru a necesita analgezice narcotice. Cauza acestei artropatii este neclara, dar pare sa fie rezultatul unui efect direct al HIV asupra articulatiei. Aceasta este o presupunere rezonabila, stiind ca alte lentivirusuri - in special virusul artrito-encefalitei caprine - sunt capabile sa determine artrite.
La pacientii cu infectie HIV s-a obsert o rietate de alte suferinte imunologice sau reumatologice de novo sau in asociere cu infectii oportuniste sau medicamente. Folosind criteriul extinderii durerii musculoscheletale pe o durata de minim 3 luni si minim 11 din cele 18 puncte dureroase la palpare, 11% dintr-un grup de infectati HIV, alcatuit din 55% toxicomani, s-ar putea diagnostica cu fibromialgie ( modulul 326). Desi incidenta artritei franca a fost mai mica in aceasta populatie decat in alte studii care se fac predominant pe barbati homosexuali, aceste date sustin ideea ca exista probleme musculoscheletale ce apar ca rezultat direct al infectiei HIV in plus s-au obsert sculite leucocitoclastice la tratamentul cu zidovudina ( modulul 319). Angeita cerebrala ( modulul 319) si polimiozita ( modulul 315) au fost obserte, de asemenea, la cei infectati HIV Artritele septice sunt surprinzator de rare, in special datorita incidentei crescute a bacteriemiilor stafilococice obserte la aceasta populatie. Cand s-au obsert artrite septice erau adesea datorate infectiilor fungice sistemice cu Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans sau Histoplasma capsulatum sau infectiilor mico-bacteriene sistemice cu M. haemophilum.
