Artroza, denumita eronat si boala reumatica degenerati, reprezinta
insuficienta articulatiilor diartrodiale (mobile, cu sinoviala bine reprezentata). In artroza idiopatica (primiti), cea mai frecventa forma de boala, nu se evidentiaza factori predispozanti. Artroza secundara nu se distinge din punct de vedere patologic de cea idiopatica, dar este atribuita unei cauze subiacente (elul 322-l).
EPIDEMIOLOGIE SI FACTORI DE RISC
Artroza este cea mai frecventa suferinta articulara a omului. La rstnici, artroza genunchilor este principala cauza de inliditate in tarile dezvoltate; in SUA, aproximativ 100.000 de oameni sunt incapabili sa se deplaseze singuri din pat la baie din cauza artrozei genunchilor sau a soldului.
Sub rsta de 55 de ani, distributia articulara a artrozei la barbati si femei este similara; la rstnici, artroza soldului este mai frecventa la barbati, in timp ce artroza articulatiilor interfalangiane si a bazei policelui este mai frecventa la femei. Similar, modificarile radiologice de gonartroza si mai ales gonartroza simptomatica sunt mai frecvente la femei decat la barbati (elul 322-2).
Exista diferente rasiale atat in prelenta, cat si in caracteristicile afectarii articulare. Chinezii din Hong Kong au o incidenta mai scazuta a coxartrozei decat albii; artroza este mai frecventa la bastinasii americani decat la albi. Artroza interfalangiana si mai ales coxartroza sunt mai putin intalnite la negrii din Africa de Sud decat la albii din aceeasi populatie. in ce masura aceste diferente sunt genetice sau datorate diferentelor in utilizarea articulatiilor legate de stilul de viata sau ocupatie, nu se stie.In alte cazuri, relatia dintre ereditate si artroza este mai putin ambigua. Astfel, mama si sora unei femei cu artroza interfalangiana distala (noduli Heberden) sunt de doua si respectiv trei ori mai predispuse la artroza acestor articulatii fata de mama si sora unei femei neafectata de aceasta suferinta, in familiile cu condrodisplazie si artroza poliarticulara secundara au fost identificate mutatii punctiforme in codificarea ADNc pentru colagenul articular.
Varsta este cel mai puternic factor de risc pentru artroza, intr-o supraveghere radiologica a femeilor de pana la 45 de ani, numai 2% aveau artroza; intre 45 si 64 de ani insa, prelenta a fost de 30% si pentru cele de peste 65 de ani de 68%. La barbati, datele au fost similare, dar mai scazute la grupul de rstnici.
Traumatismele majore si utilizarea articulara repetata sunt de asemenea factori de risc importanti pentru artroza. Atat in modelele umane, cat si in cele animale, insuficienta ligamentului incrucisat anterior si lezarea meniscului (inclusiv meniscectomia) conduc la gonartroza. Desi leziunea cartilajului articular poate aparea in momentul traumei sau imediat dupa, utilizarea unei articulatii afectate, chiar cu cartilaj normal, duce la degenerare daca articulatia este insila. O persoana cu fractura trimaleolara dezvolta aproape sigur artroza de glezna.
Caracteristicile afectarii articulare in artroza sunt influentate de natura solicitarii, profesionala sau neprofesionala. Astfel, artroza gleznei este frecventa la balerine, artroza cotului la aruncatorii din baseball si artroza metacarpof alangiana la boxeri, desi artroza nu este frecventa la nici una dintre aceste zone in populatia generala.
Tinand cont de masi participare a populatiei din SUA la activitati sportive, este important de mentionat ca nu exista date convingatoare care sa sustina asocierea dintre activitatile sportive specifice si artroza daca excludem traumatismele majore. Nici alergarea pe distante lungi sau joggingul nu s-au dovedit a cauza artroza. Aceasta aparenta lipsa de asociere poate totusi sa fie datorata lipsei unor studii pe termen lung, dificultatii eluarii retrospective a activitatii, selectionarii loturilor si intreruperii precoce a activitatii la cei la care au aparut leziuni. In contrast cu aceasta, activitati profesionale ca cele efectuate de manuitorii de ciocane pneumatice, culegatorii de bumbac, lucratorii portuari sau minerii din minele de carbune pot conduce la artroza in articulatiile expuse unei utilizari repetitive legate de profesie. Barbatii ale caror profesii necesita flectarea genunchilor sau cel putin o activitatea fizica de nivel mediu au o rata crescuta a modificarilor radiologice de gonartroza si leziuni radiologice mai severe decat cei care nu au astfel de meserii.
Obezitatea este un factor de risc pentru artroza genunchilor si a mainii. Pentru aceia cu greutate corporala mare la inceputul studiului, riscul relativ de a dezvolta gonartroza in urmatorii 36 de ani a fost de 1,5 pentru barbati si 2,1 la femei. Pentru gonartroza severa, riscul relativ creste la 1,9 la barbati si 3,2 la femei, sugerand ca
obezitatea joaca un rol chiar mai mare in etiologia majoritatii cazurilor severe de gonartroza. Mai mult, subiectii obezi care nu au dezvoltat inca artroza isi pot reduce riscul: o pierdere ponderala de numai 5 kg a fost dovedita a fi asociata cu o reducere cu 50% a riscului de a dezvolta gonartroza simptomatica.
Corelatia dintre severitatea modificarilor patologice si simptome este slaba. Multi indivizi cu modificari radiologice si artroza ansata nu au simptome. Factorii de risc pentru
durere si inliditate la indivizii afectati sunt putin intelesi. Impotenta functionala la subiectii cu gonartroza este mai strans asociata cu slabiciunea muschiului quatriceps decat cu durerile articulare sau severitatea modificarilor radiologice ale bolii propriu-zile. Pentru acelasi grad de modificari patologice, femeile sunt mai simptomatice decat barbatii, cei instariti mai mult decat pentru restul, cei divortati mai mult decat cei casatoriti. Pentru indivizii cu artroza care au un suport social modest, convorbirile telefonice periodice cu o persoana instruita sunt la fel de eficiente ca antiinflamatoarele nesteroi-diene (AINS) in reducerea durerilor articulare, subliniind importanta factorilor psihologici in producerea durerii.
MORFOPATOLOGIE
Cele mai evidente modificari in artroza se d de obicei in cele mai solicitate arii ale cartilajului articular. In stadiile initiale cartilajul este mai ingrosat ca cel normal, dar pe masura de artroza progreseaza suprafata articulara se ingusteaza, cartilajul se inmoaie, integritatea suprafetei este compromisa si apar santuri verticale (fibrilatie) (ura 322-l). Pot aparea
ulceratii cartilaginoase adanci care se extind la os. Se dezvolta arii de fibrocartilaj reparator, dar tesutul reparator este inferior cartilajului articular hialin anterior in capacitatea de a rezista stressului mecanic. intreg cartilajul este activ meolic si condrocitele se replica formand clone. Mai tarziu insa cartilajul devine hipocelular.
Remodelarea si hipertrofia osoasa sunt de asemenea caracteristici importante in artroza. Apozitiile osoase apar in regiunea subcondrala, conducand la "scleroza\" osoasa care se vede radiologie. Osul dezgolit de
ulceratiile cartilaginoase poate capata aspect de fildes (eburnare). Cresterea cartilajului si a osului la marginea articulatiilor conduce la aparitia osteofitelor, care afecteaza conturul articulatiilor si pot limita miscarile. O sinovita cronica restransa si ingrosarea capsulei articulare pot limita suplimentar mobilitatea. Atrofia musculaturii periar-ticulare este frecventa si poate juca un rol major in simptomatologie si, asa cum s-a subliniat anterior, in inliditate.
PATOGENIE Principala
sarcina ce se exercita pe cartilajul articular - cel mai important tesut tinta in artroza - este produsa de contractia muschilor care silizeaza sau misca articulatia. Desi cartilajul are o excelenta capacitate de a absorbi socurile in virtutea proprietatii sale de compresibilitate, in majoritatea locurilor are o grosime de doar 1-2 mm - prea mica pentru a-i permite sa serveasca drept unica structura articulara ce absoarbe socurile. Mecanismele protective aditionale sunt asigurate de osul subcondral si musculatura periarticulara.
Cartilajul articular indeplineste doua functii esentiale in articulatie, ambele fiind mecanice. Mai intai, cartilajul reprezinta o suprafata neteda excelenta, astfel incat in timpul miscarilor articulare oasele aluneca fara dificultate unul deasupra celuilalt. Adaugand si lichidul sinovial ca lubrefiant, coeficienul de frecare al cartilajului cu un alt cartilaj, chiar in conditii de incarcare fiziologica, este de 15 ori mai mic decat cel dintre doua bucati de gheata ce se misca una pe suprafata celeilalte! in al doilea rand, cartilajul articular previne concentrarea stressului mecanic, astfel incat osul nu este lezat acolo unde solicitarea articulara este maxima.
Artroza poate aparea in doua imprejurari: (1) proprietatile biomecanice ale cartilajului articular si ale osului subcondral sunt normale, dar suprasolicitarea mecanica poate provoca lezarea tesutului sau (2) solicitarea este in limite fiziologice, dar proprietatile cartilajului si osului sunt inferioare normalului.
Desi cartilajul articular este foarte rezistent la uzura din pendularile repetate, impactul repetitiv conduce repede la lezare articulara. Acest lucru explica prelenta mare a artrozei la locurile specific legate de suprasolicitarea profesionala sau neprofesionala. In general, cele mai precoce modificari apar la locurile din articulatie care suporta cele mai mari
sarcini compresive. Mai mult de 80% din cazurile de artroza "idiopatica\" a soldului pot fi datorate unor defecte subtile congenitale sau dobandite cum ar fi subluxatia/dislocatia congenitala, displazia aceulara, boala Legg-Calve-Perthes sau alunecarea epifizei capului femural, ceea ce creste congruenta articulara si concentreaza forta dinamica. De notat ca instituirea in 1940 in Marea Britanie a screening-ului nou-nascutilor si copiilor pentru boli congenitale de sold a fost urmata de o reducere marcata a prelentei coxartrozei la adulti.
Entitatile clinice care reduc capacitatea cartilajului si osului subcondral de a se deforma sunt asociate cu aparitia artrozei. In ocronoza de exemplu, acumularea polimerilor acidului homogentizic duce la rigidizarea cartilajului; in osteopetroza apare rigidizarea trabeculelor subcondrale. in ambele suferinte apare artroza severa, generalizata, de obicei in jurul rstei de 40 de ani. Daca osul subcondral este rigidizat experimental, impactul repetitiv duce la distrugerea cartilajului supraiacent. in schimb, osteoporoza, cand osul este anormal de fragil, poate proteja impotri artrozei.
Matricea extracelulara si cartilajul articular normal Cartilajul articular este compus din doua tipuri majore de macromolecule: proteoglicani, care sunt responsabili de compresibilitatea tesutului si de capacitatea sa de a suporta greutatea si colagenul, care ii determina rezistenta la intindere si forfecare. Desi a fost demonstrata prezenta proteazelor lizozornaie (catepsine) in celulele si matricea cartilajului articular normal, pH-ul lor optim scazut face ca activitatea acestor enzime de a degrada proteoglicanii sa fie limitata intracelular sau in zona pericelulara din vecinatate. Oricum, cartilajul contine, de asemenea, o familie de metaloproteinaze matriceale (MMP) incluzand stromelizina, colagenaza, gelatinaza, care pot degrada toate componentele matricei extracelulare si pot neutraliza pH-ul. Fiecare este secretata de condrocite ca proenzima latenta care trebuie actita prin clirea proteolitica a secventei sale N-terminala. Nivelul activitatii MMP in cartilaj la un moment dat reprezinta o balanta intre actirea proenzi-melor si inhibare activitatii enzimelor de catre inhibitorii tisulari.
Turnoverul cartilajului normal este realizat printr-o cascada degradati in care multi cercetatori considera ca elementul esential este interleukina (IL) 1, o citokina produsa de celulele mononucleare (intrusiv celulele intimei sinoviale) si sintetizata de condrocite. IL-l stimuleaza sinteza si secretia MMP latente si a actitorului tisular de plasminogen. Plasminogenul, substratul viitoarei enzime, poate fi sintetizat de condrocite sau poate ajunge in cartilaj din lichidul sinovial. Atat plasminogenul cat si stromelizina pot juca un rol in actirea MMP latente. in plus fata de efectul sau caolic asupra cartilajului, la concentratii mai scazute decat cele necesare pentru a stimula
degradarea cartilajului, IL-l suprima sinteza pro staglandinelor de catre condrocite, inhiband refacerea matricei ( mai jos). Echilibrul sistemului este asigurat de cel putin doi inhibitori: inhibitorul tisular al metalopro-teinazelor (TIMP) si inhibitorul actitorului de plasminogen-l (PAI-l) care sunt sintetizate de catre condrocite si limiteaza activitatea degradati a MMP si respectiv a actitorilor de plasminogen. Daca TIMP si PAI-l sunt distruse sau sunt prezente in concentratii insuficiente fata de cele ale enzimelor active, stromelizina si plasmina actioneaza liber asupra matricei. Stromelizina poate degrada miezul proteic al proteoglicanilor si activeaza colagenazele latente. Conversia de catre plasmina a stromelizinelor latente in forme active, care sunt proteinaze foarte distructive, reprezinta un al doilea mecanism pentru degradarea matricei.
Mediatori polipeptidici, de exemplu factorul de crestere insulin-like-l (IGF-l) si factorul de crestere si transformare (3 (transforming growth factor|3 =TGF-|3) stimuleazabiosinteza proteoglicanilor. Ei regleaza meolismul matricei in cartilajul articular normal si pot juca un rol in refacerea matricei in artroza. De notat ca acesti factori de crestere regleaza calea anabolica precum si pe cea caolica a meolismului condrocitar; prin inhibarea receptorilor condrocitari pentru IL-l ei pot reduce degradarea cartilajului.In afara de receptivitarea condrocitelor fata de citokine si alti mediatori biologici, meolismul acestor celule din cartilajul normal poate fi modulat direct prin solicitarea mecanica. in timp ce solicitarea statica si solicitarea prelungita ciclica inhiba sinteza de prostaglandine si proteine, solicitarea cu durata relativ scurta poate stimula biosinteza matricei.
Fiziopatologia modificarilor cartilaginoase in artroza Majoritatea cercetatorilor sunt de acord ca primele modificari in artroza incep in cartilaj. Apare o modificare in aranjamentul si dimensiunea fibrelor de colagen. Datele biochimice concorda cu prezenta unui defect in reteaua de colagen a cartilajului, datorata probabil dezorganizarii "adezivului\" care uneste
fibrele alaturate in matrice. Aceasta este printre cele mai precoce modificari matriceale obserte si pare sa fie ireversibila.
Desi incarcarea mecanica poate fi un factor care contribuie la piederea cartilajului, exista do care sustin conceptul ca enzimele lizozomale si MMP contribuie cel mai mult la distrugerea cartilajului in artroza. Sinteza si secretia lor sunt stimulate de IL-l sau de alti factori (de ex. stimuli mecanici). MMP, plasmina si catepsinele par a fi implicate in distrugerea cartilajului articular in artroza. TIMP si PAI-l actioneaza in vederea silizarii sistemului, cel putin temporal, in timp ce factorii de crestere ca IGF-l, TGF-J3 si factorul bazic de crestere al fibroblastelor (FGF) sunt implicati in procese reparatorii si pot vindeca leziunile sau cel putin pot siliza procesul. Exista un dezechilibru stoichiometric intre nivelul enzimelor active si nivelul TIMP, care poate fi doar usor crescut.
Condrocitele din cartilajul artrozic sufera diviziuni celulare active si sunt foarte active meolic, producand cantitati sporite de ADN, ARN, colagen, prostaglandine si proteine necolagene. (Din acest motiv este inadect sa numim artroza o boala articulara degenerati). inaintea pierderilor de cartilaj si a depletiei de prostaglandine, aceasta activitate de biosinteza acti poate duce la o crestere a concentratiei prostaglandinelor care poate fi asociata cu ingrosarea cartilajului si un stadiu in homeostazia cartilajului artrozic care poate fi considerat "compensat\". Acest mecanism poate mentine articulatia intr-o stare functionala satisfacatoare timp de multi ani. Tesutul reparator nu rezista insa la fel de bine la stressul mecanic precum cartilajul hialin normal si, cel putin in unele cazuri, rata sintezei de proteoglicani scade si apare stadiul "terminal\" al artrozei cu pierderea grosimii cartilajului articular.
TABLOUL CLINIC Durerea articulara in artroza este deseori descrisa ca o senzatie profunda de disconfort localizata in articulatia interesata. Tipic, durerea din artroza este agrata de utilizarea articulatiei si diminuata de repaus, dar pe masura ce boala progreseaza poate deveni persistenta. Durerea nocturna care perturba
somnul este intalnita mai ales in coxartroza ansata si poate fi suparatoare. Redoarea la nivelul articulatiilor interesate care poate apare dimineata sau dupa o perioada de inactivitate (de exemplu dupa mersul cu masina) poate fi prezenta, dar in general dureaza mai putin de 20 de minute. Manifestarile sistemice nu caracterizeaza artroza primiti.
Deoarece cartilajul articular este lipsit de inertie, durerea articulara este determinata de alte structuri (elul 322-3).
La unii pacienti poate fi datorata compresiei terminatiilor nervoase din periostul acoperit de osteofite. La altii poate proveni de la microfracturile din osul subcondral sau din
hipertensiunea medulara cauzata de distorsionarea fluxului sanguin de catre trabeculele subcondrale ingrosate. Insilitatea articulara care provoaca tractiuni asupra capsulei si
spasmele musculare pot fi de asemenea surse de durere.
La unii pacienti cu artroza, durerea articulara poate fi datorata sinovitei. in artroza ansata, modificarile histologice de inflamatie sinoviala pot fi la fel de marcate ca in sinovialele pacientilor cu poliartrita reumatoida. Sinovita din artoza poate fi datorata fagocitozei fragmentelor de cartilaj sau os provenite din abraziunea suprafatei articulare (particule de uzura), eliberarii macromoleculelor matriceale solubile din cartilaj sau cristalelor de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatita. in alte cazuri, complexele imune continand antigene derite din matricea cartilaginoasa pot fi sechestrate in tesutul de colagen articular, conducand la un grad redus de sinovita cronica. in contrast, in stadiile precoce de artroza, chiar la pacientii cu durere articulara cronica, inflamatia sinoviala poate fi absenta, sugerand ca durerea articulara este determinata de unul dintre ceilalti factori mentionati anterior.
Examenul fizic al articulatiilor artrozice poate rele sensibilitate localizata sau tumefactia osului ori a partilor moi. Crepitatiile osoase (senzatia de frecare a unui os fata de un alt os aparuta in timpul miscarii) sunt caracteristice. Cresterea cantitatii de lichid sinovial, daca apare, nu este in general in cantitati mari. La palpare se poate detecta o crestere usoara a temperaturii locale. Atrofia musculara periarticulara poate fi datorata lipsei de utilizare sau inhibarii reflexe a contractiilor musculare. in stadiile ansate de artroza pot aparea deformari importante, hipertrofii osoase, subluxatii si reducerea marcata a mobilitatii articulare. Conceptia ca artroza este insa inexorabil progresi este incorecta. La multi pacienti se silizeaza; la altii poate apare o regresie a durerilor articulare sau chiar a modificarilor radiologice.
Desi diagnosticul artrozei este deseori indubiil datorita prelentei crescute a modificarilor radiologice la indivizii asimptomatici, este important sa ne asiguram ca durerile articulare la un pacient cu modificari radiologice de artroza nu se datoreaza altor cauze, cum ar fi reumatisme de parti noi (de ex. bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la sold), radiculopatii, durere iradiata de la o alta articulatie (de ex. 25% din pacientii cu afectiune de sold au durere iradiata la genunchi), neuropatii de compresie, boli sculare (claudicatie) sau alt tip de artrita (de ex. sinovita indusa de cristale, artrite septice). Acestea sunt cele mai intalnite capcane in diagnosticul artrozei. De obicei nu este dificil de diferentiat artroza de alte boli reumatice sistemice cum ar fi poliartrita reumatoida deoarece la aceasta din urma interesarea articulara este de obicei simetrica si poliarticulara, cu artrita a pumnului si a articulatiilor metacarpofalangiene (care de obicei nu sunt interesate in artroza). Exista, de asemenea, simptome constitutionale cum ar fi redoare matinala, fatigabilitate si ocazional pierdere ponderala sau febra ( modulul 313).
MODIFICARI DE LABORATOR SI RADIOLOGICE
Diagnosticul artrozei se bazeaza de obicei pe modificarile clinice si radiologice. in stadiile precoce, radiografia poate fi normala, dar pe masura ce cartilajul articular se subtiaza, ingustarea spatiilor articulare devine evidenta. Alte modificari radiologice caracteristice sunt: scleroza osului subcondral, chiste osoase subcondrale, osteofitoza. Se mai pot obser remodelarea conturului osos si subluxatii. Desi ingustarea spatiului articular tibiofemural a fost considerata a fi un indiciu radiologie pentru ingustarea cartilajului articular, la pacientii cu artroza precoce care nu au modificari radiologice osoase (de ex. scleroza subcondrala, chiste sau osteofitoza) numai ingustarea spatiului articular nu este un indicator fidel al statusului cartilajului articular. In mod similar, osteofitoza izolata in absenta altor modificari radiologice de artroza poate fi datorata mai degraba rstei decat artrozei.
Asa cum s-a indicat mai sus, in artroza exista frecvent o neconcordanta intre severitatea modificarilor radiologice, severitatea simptomelor si capacitatea functionala. Astfel, in timp ce mai mult de 90% din persoanele de peste 40 de ani au unele modificari radiologice de artroza la nivelul articulatiilor cele mai solicitate, doar 30% dintre aceste persoane sunt simptomatice.
Nu exista modificari de laborator cu loare diagnostica pentru artroza, dar unele teste specifice pot ajuta la identificarea unei cauze subiacente de artroza secundara (elul 322-l). Deoarece artroza primiti nu este sistemica, viteza de sedimentare a hematiilor, determinarile serice biochimice, hemograma si sumarul de urina sunt normale. Analiza lichidului sinovial rele o leucocitoza usoara (
