INTRODUCERE SI EVALUAREA PACIENTULUI
Desi Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae si alte bacterii sunt cauzele cele mai frecnte ale artritelor infectioase, articulatiile pot fi afectate si de variate mycobacterii, spirochete, fungi sau virusuri. Din moment ce infectia bacteriana acuta poate distruge rapid cartilajul articular, toate articulatiile inflamate trebuie evaluate fara intarziere pentru a exclude un entual proces noninfectios si pentru a decide asupra unei terapii antimicrobiene adecvate si a procedurilor de drenaj. Pentru informatii suplimentare asupra artritelor infectioase determinate de microorganisme specifice, cititorul poate consulta modulele speciale despre microorganismele respecti.
Infectia bacteriana acuta intereseaza tipic o singura articulatie sau un numar redus de articulatii. Monoartrita sau oligoartrita subacuta sau cronica sugereaza o infectie micobacteriana sau fungica; o inflamatie cu caracter episodic se poate observa in sifilis, boala Lyme si in artritele reacti consecuti infectiilor enterale sau uretritelor cu Chlamydia (elul 324-l). Inflamatiile acute poliarticulare apar ca o reactie imunologica in cursul endocarditelor, reumatismului poliarticular acut, infectiilor diseminate cu Neisseria si hepatitei acute B. Bacteriile si virusurile pot infecta ocazional mai multe articulatii, primele mai frecnt la persoane cu poliartrita reumatoida.
Aspiratia lichidului sinovial, un element esential in evaluarea unei articulatii potential infectate, poate fi efectuata fara dificultate in marea majoritate a cazurilor prin introducerea unui ac gros la nilul locului de maxima fluctuenta sau sensibilitate sau folosind cea mai usoara cale de acces. Ultrasonografia sau fluoroscopia pot fi folosite pentru ghidarea aspiratiilor in cazul lichidelor articulare greu de localizat de la nilul soldului sau ocazional de la nilul umarului sau altor articulatii. Lichidul sinovial normal contine mai putin de 180 de celule (predominant mononucleare) pe microlitru. Un numar de celule cu o medie de 100.000/[iL (cu un interval de valori cuprins intre 25.000 si 250.000/fiL), cu mai mult de 90% neutrofile este caracteristic pentru
infectiile acute bacteriene. Artritele induse de cristale, poliartrita reumatoida si alte
artrite inflamatorii noninfectioase se asociaza de obicei cu un numar de celule mai mic de 30.000 pana la 50.000/[iL; un numar de celule cuprins intre 10.000 si 30.000/nL dintre care 50-70% neutrofile iar restul limfocite, este caracteristic pentru infectiile cu micobacterii sau fungi. Diagnosticul definitiv al unui proces infectios consta in identificarea agentului patogen prin coloratii pe frotiuri de lichid sinovial, prin izolarea din culturi din lichidul sinovial sau sange sau prin detectarea proteinelor si acizilor nucleici bacterieni prin reactia de polimerizare in lant (poly-merase chain reaction, PCR) sau prin tehnici imunologice.
ARTITE BACTERIENE ACUTE Patogeneza Bacteriile patrund in articulatii de la nilul circulatiei sanguine, de la nilul unei infectii osoase sau de tesut moale, printr-o solu-
tie de continuitate sau prin inoculare directa in cursul manevrelor chirurgicale, al injectiilor sau al traumatismelor. In cazul infectiilor hematogene,
bacteriile depasesc capilarele sinoviale care nu poseda membrana bazala si in decurs de cateva ore pot provoca infiltratia neutrofilica a sinovialei. Neutrofilele si bacteriile patrund in cavitatea articulara; mai tarziu, bacteriile adera la nilul cartilajului articular. Degradarea cartilajului incepe dupa 48 de ore ca urmare a cresterii presiunii intraarti-culare, a eliberarii de proteaze si de citokine de catre condrocite si a acumularii locale de bacterii si celule inflamatorii. Studii histologice evidentiaza bacterii care acopera suprafata sinoviala sau care formeaza abcese ce se extind pana la nilul sinovialei, cartilajului si, in cazuri sere, pana la nilul osului subcondral. Proliferarea sinovialei determina formarea unui panus care acopera cartilajul si trombozarea vaselor din sinoviala inflamata. Agentii bacterieni care sunt importanti in patogenia artritelor infectioase au receptori pentru colagen (S. aureus) care permit aderarea la cartilaj si endotoxine care determina distractia cartilajului prin intermediul condrocitelor.
Microbiologic Calea de insamantare hematogena este cea mai comuna la toate grupele de varsta. La copii, streptococii din grupul B, enterobacilii gram-negativi si S. aureus sunt cei mai frecnti agenti patogeni. Dupa introducerea vaccinului contra Haemophilus influenzae, S.aureus si Streptococcus pyogenes (Streptococcus grup A) sunt agentii patogeni cel mai adesea intalniti la copii mai mici de 5 ani. Printre adolescenti si adultii tineri, N. gonorrhoeae este germenul cel mai frecnt implicat. S. aureus este intalnit in majoritatea infectiilor nongonococice la adultii de toate varstele; streptococii de grup B si alti streptococi sunt implicati intr-o treime din cazurile aparute la varstnici, mai ales la cei ce asociaza si alte suferinte.
Infectiile ce apar dupa proceduri chirurgicale sau leziuni penetrante sunt produse cel mai adesea de S. aureus si ocazional de alte bacterii gram-poziti sau gram-negati. Infectiile cu stafilococi coagulazo-negativi sunt foarte rare, cu exceptia situatiilor ce apar dupa protezari articulare sau artroscopii. Microorganisme anaerobe, deseori asociate cu bacterii aerobe, sunt gasite in cazul ulcerelor de decubit sau al abceselor intraabdominale care difuzeaza in articulatiile adiacente. Infectiile polimicrobiene complica leziunile posttraumatice cu contaminare extensiva. Muscaturile sau zgarieturile de pisica pot introduce in articulatie Pasteurella multocida.
Artritele bacteriene nongonococice Epidemiologie Desi infectiile hematogene cu organisme virulente ca S. aureus, H. influenzae si streptococi piogeni apar la persoane anterior sanatoase, exista o predispozitie a gazdei la majoritatea cazurilor cu artrite septice. Pacientii cu poliartrita reumatoida au cea mai mare incidenta a artritelor infectioase, cel mai adesea secundare S. aureus, datorita inflamatiei articulare cronice, corticoterapiei, rupturilor frecnte ale nodulilor reumatoizi, ulceratiilor vasculitice si ale tegumentelor ce acopera articulatiile deformate. Diabetul zaharat, corticoterapia, hemodializa si neoplaziile confera un risc crescut fata de infectiile cu S. aureus si bacilii gram-negativi. Infectiile pneumococice complica alcoolismul, deficientele imune sihemoglobinopatiile. La cei care folosesc frecnt
droguri intranos apar infectii cu stafilococi si streptococi pronind din propria lor flora si infectii cu Pseudomonas sau alti gram-negativi pronind din droguri sau instrumentar.
Manifestari clinice Nouazeci la suta din pacienti prezinta afectare monoarticulara: cel mai frecnt genunchiul, mai putin frecnt soldul si mai rar umerii, pumnul sau cotul. Articulatiile mici de la maini si de la picioare sunt afectate cel mai adesea dupa inoculari directe sau muscaturi. Printre utilizatorii de droguri intranoase, infectiile de la nilul coloanei rtebrale, articulatiilor sacroiliace sau sternoclaviculare sunt mai frecnte decat cele localizate la articulatiile periferice. Infectiile poliarticulare apar mai des la bolnavii cu poliartrita reumatoida si pot semana cu un puseu de acutizare a bolii.
Debutul cel mai frecnt consta in dureri moderate sau sere ce apar in jurul articulatiilor afectate, tumef actii,
spasme musculare si reducerea mobilitatii. Febra cu valori cuprinse intre38,3 si38,9°C (101-l02 °F) sau chiar mai mari este frecnt intalnita, dar uneori poate lipsi, mai ales la persoanele cu poliartrita reumatoida,
insuficienta renala sau hepatica sau la cei ce urmeaza terapii imunosupresoare. La examenul clinic se observa o articulatie inflamata, tumefiata, cu exceptia cazurilor cand articulatia este situata profund, cum ar fi soldul sau articulatiile sacroiliace. Celulitele, bursitele si osteomielitele acute pot produce un lou clinic similar si se deosebesc de artritele septice prin gradul sporit de mobilitate si tumefactia circumferentiala mai redusa. Trebuie avut in dere un focar infectios extraarticular, cum ar fi un
furuncul sau o pneumonie. Leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare se intalneste frecnt in sangele periferic.
La radiografii se evidentiaza tumefactia de parti moi, largirea spatiului articular si distensia capsulei. ingustarea spatiului articular si eroziunile osoase indica o infectie aflata intr-un stadiu avansat si un prognostic ser. Ecografia este utila in detectarea lichidului sinovial de la nilul soldului, iar
tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara in evidentierea infectiilor de la articulatiile sacroiliace sau ale coloanei rtebrale.
Date de laborator Recoltarea sangelui si a lichidului sinovial trebuie facuta inaintea administrarii antibioticelor. Hemoculturile sunt poziti in 50% din infectiile cu S. aureus, dar sunt mult mai rar poziti in cazul infectiilor cu alte microorganisme. Lichidul sinovial este tulbure, serosanguinolent sau franc purulent. Coloratia Gram confirma prezenta unui mare numar de neutrofile. Nilurile proteinelor totale si al lactat-dehidrogenazei in lichidul sinovial sunt crescute, iar concentratia glucozei este scazuta; oricum, determinarea acestor valori nu este necesara pentru silirea diagnosticului. Lichidul sinovial trebuie examinat si din punctul de dere al continutului in cristale, deoarece guta sau pseudoguta pot semana clinic cu artrita septica si, in plus, infectiile si artritele microcristaline pot apare uneori concomitent. Pe frotiul obtinut din lichidul sinovial se observa prezenta microorganismelor in aproape trei sferturi din infectiile cu S. aureus sau cu streptococi si in 30 - 50% din infectiile determinate de bacilii gram-negativi sau alte bacterii. Culturile din lichidul sinovial sunt poziti in mai mult de 90% din cazuri. Inocularea lichidului sinovial in recipiente continand medii de cultura lichide folosite pentru hemoculturi favorizeaza cresterea germenilor.
TRATAMENT
Administrarea prompta de antibiotice pe cale sistemica si drenajul articulatiilor afectate pot preni distractiile cartila-ginoase, artropatiile degenerati postinfectioase, insilitatea articulara sau deformarile. Dupa ce au fost obtinute culturi din sange si lichidul sinovial, trebuie instituit un tratament antibiotic empiric, indreptat impotriva germenilor vizualizati pe frotiu sau a celor cel mai probabil implicati, tinand cont de varsta bolnavului sau factorii de risc implicati. Tratamentul initial trebuie sa constea in administrarea intranoasa a unui agent bactericid; nu este necesara instilarea directa a unui antibiotic in articulatie pentru a atinge un nil adecvat in lichidul sinovial. Administrarea intranoasa a unei combinatii dintre o cefalosporina de generatia a treia ca cefotaxime (1 g la 8 ore) sau ceftriaxone (1 pana la 2 g la 24 ore) si oxacilina sau nafcilina (2 g la 4 ore) asigura o acoperire adecvata pentru majoritatea infectiilor adultului. Vancomicina administrata intranos (1 g la 12 ore) trebuie folosita daca S. aureus meticilin-rezistent este incriminat la pacientii spitalizati. In plus, trebuie administrat un amino-glicozid intranos la cei ce folosesc drogurile intranoase sau la alti pacienti la care agentul patogen responsabil este Pseudomonas aeruginosa.
Tratamentul definitiv este bazat pe identificarea germenului in culturi precum si a sensibilitatii sale la antibiograma. Infectiile determinate de stafilococi se trateaza cu oxacilina, nafcilina sau vancomicina timp de 4 saptamani. Infectiile penumococice si streptococice raspund in 2 saptamani la terapia cu penicilina G (2 milioane de unitati administrate intranos la 4 ore); infectiile produse de H. influenzae sau S. pneumoniae rezistenti la penicilina se trateaza cu cefotaxime sau ceftriaxone timp de 2 saptamani. Majoritatea infectiilor cu gram-negativi pot fi vindecate in 3-4 saptamani cu ajutorul unei cefalosporine de generatia a doua sau a treia administrata intranos. Infectiile cu P. aeruginosa trebuie tratate cel putin trei saptamani cu o combinatie de aminoglicozide si o penicilina cu spectru larg camezlocilina (3 g intranos la 4 ore) sau o cefalosporina anti-pseudomonas ca ceftazidime (1 g intranos la 8 ore). Daca este tolerata, aceasta schema se continua inca 2-3 saptamani; o alta varianta o constituie inlocuirea aminoglicozidului cu o fluoroquinolona ca ciprofloxacinul (750 mg de 2 ori pe zi, oral).
Drenajul periodic al detritusurilor necrotice din articulatiile infectate este necesar pentru ameliorarea prognosticului, in cazul articulatiilor accesibile cum ar fi genunchiul, se poate folosi aspiratia cu ace in cazul in care continutul articular poate fi astfel eliminat. Drenajul artroscopic sau lavajul pot fi utilizate la inceput sau daca aspiratia repetata cu ace nu diminua simptomele, nu reduce cantitatea de lichid sinovial, nu scade numarul de leucocite si nu elimina bacteriile de pe frotiu sau din culturi. in unele cazuri este necesara artrotomia pentru a elimina detritusurile infectate de sinovie, cartilaj sau os. Artrita septica a soldului este cel mai bine tratata prin artrotomie, mai ales la copii la care infectia ameninta viabilitatea capului femural. Artritele septice nu necesita imobilizare, cu exceptia cazurilor in care durerea impune acest lucru inainte ca simptomele sa fie influentate de tratament. Solicitatea mecanica trebuie evitata pana cand semnele inflamatorii cedeaza, dar miscarile pasi in articulatie sunt indicate pentru a mentine complet mobilitatea.
