CRISTALOGRAFIA SI ARTRITA "GUTOASA\" Utilizarea microscopiei cu lumina polararizata in analiza lichidului sinovial si aplicarea altor metode de cercetare cum sunt microscopia electronica, analiza elementala prin dispersia energiei si difractia cu raze X au silit rolul diferitelor microcristale, incluzand monosodiu urat (MSU), calciu piro fosfat dihidrat (CPPD), calciu hidroxiapatita (HA) si calciu oxalat (CaOx) in inducerea artritelor ( modulul 344). Fiecare dintre aceste cristale poate cauza
artrite acute sau cronice sau periartrite. In ciuda diferentelor in morfologia cristalelor, chimia si proprietatile lor fizice, enimentele clinice care rezulta din depunerea si eliberarea MSU, CPPD, HA si CaOx pot fi indistinctibile. Anterior utilizarii tehnicilor de cristalografie in reumatologie, cea mai mare parte a ceea ce era considerat a fi
artrita acuta gutoasa MSU in fapt nu era. Simkin a sugerat ca termenul generic de
guta trebuie folosit pentru a descrie grupul total al artritelor induse de cristale (guta MSU, guta CPPD, guta HA si guta CaOx). Acest concept a subliniat ulterior prezentarile clinice identice ale acestor entitati si nevoia de a efectua analiza lichidului sinovial pentru a distinge tipul de cristal implicat. in silirea inflamatiei acute articulare sau periarticulare, aspiratia si analiza lichidului sunt cele mai importante pentru a sili posibilitatea infectiei si pentru a identifica tipul cristalelor prezente. Microscopia cu lumina polarizata izolata poate identifica majoritatea cristalelor tipice si poate permite diagnosticul. Totusi, HA este o exceptie. Deoarece aceste cristale nu sunt birefringente si sunt extrem de mici, coloratia cu rosu S de alizarina poate fi folosita ca test screening si sunt necesare tehnici mai sofisticate pentru a confirma prezenta acestor cristale. in afara identificarii materialelor microcristaline specifice sau a microorganismelor, caracteristicile lichidului sinovial sunt nespecifice si lichidul sinovial poate fi inflamator sau neinflamator. Prezenta cristalelor nu exclude existenta unei infectii acute sau, mai rar, cronice asociate.
BOALA PRIN DEPUNERE DE CPPD
Patogeneza Depunerea cristalelor de CPPD in cartilajul articular, sinoviala, ligamente si tendoane periarticulare este cel mai frecnt intalnita la varsnici, afectand lOpanala 15% dintre persoanele de 65 pana la 75 ani si 30 pana la 60% dintre aceia de peste 85 ani. In majoritatea cazurilor acest proces este asimptomatic si cauza depunerii de CPPD este nesigura. Deoarece mai mult de 60% dintre pacienti sunt de peste 60 ani si 70% au leziune articulara preexistenta datorata altor conditii, este probabil ca modificarile fizice si chimice din cartilajul varstnicului favorizeaza nucleerea cristalelor. Exemple ale unor astfel de alterari chimice includ urmatoarele: (1) Exista o productie crescuta de pirofosfat anorganic si niluri scazute de pirofos-fataze in extractele de cartilaj de la pacienti cu artrita CPPD. Cresterea in productia pirofosfatului pare sa fie legata de activitatea crescuta a ATP pirofosfohidrolazei si a 5\' -nucleo-tidazei care catalizeaza reactia ATP-ului la adenozina si pirofosfat. Acest pirofosfat ar putea sa se combine cu calciu pentru a forma cristale de CPPD in culele matricei. (2) Exista o diminuare in nilurile glicoproteinelor cartilajului care in mod normal inhiba si regleaza nucleerea cristalelor. Aceste deficiente pot conduce la o depunere crescuta de cristale. (3) Studii in vitro au demonstrat ca factorul de crestere si transformare |31 (transforming growth factor |31) si factorul de crestere epidermal (epidermal growth factor) stimuleaza amandoua productia de pirofosfat de catre cartilajul articular si astfel pot contribui la depunerea cristalelor de CPPD. Eliberarea cristalelor de CPPD in spatiul articular este urmata de fagocitoza acestor cristale de catre neutrofile care raspund prin eliberare de substante proinflamatoare. In asociere, neutrofilele elibereaza un glicopeptid care este chemotactic pentru alte neutrofile, astfel crescand enimentele inflamatorii. Aceeasi substanta este prezenta in guta MSU. Productia acestui glicopeptid poate fi supresata de colchicina.
O minoritate de pacienti cu artropatie CPPD au anomalii meolice sau boala CPPD ereditara (elul 323-l). Aceste asocieri sugereaza ca o varietate de produsi meolici diferiti pot amplifica depunerea CPPD. Incluse printre aceste conditii sunt hiperparatiroidismul, hemocromatoza, guta, hipofosfatazia, hipomagneziemia si ocronoza. Hemocromatoza si hiperparatiroidismul sunt cele mai bune exemple. Ionul feros si hipercalcemia pot fie sa altereze direct cartilajul, fie sa inhibe fosfatazele anorganice ducand la susceptibilitate crescuta la depunerea CPPD. Prezenta artitei CPPD la indivizi sub 50 ani trebuie sa conduca la luarea in studiu a acestor boli meolice si a formelor innascute de boala, incluzand pe acelea identificate intr-o varietate de grupuri etnice (elul 323-l). Studiile ADN-ului genomic efectuate pe trei gemeni diferiti au aratat o localizare posibila a defectelor genetice pe cromozomii 5p si 8q. Identificarea acestor gene va ajuta la elucidarea patogenezei ambelor forme, familiala si, mai frecnt, sporadica a bolii. Instigatia trebuie sa includa ancheta pentru dovada agregarii familiale si evaluarea serica a calciului, fosforului, fosfatazei alcaline, magneziului, feritinei serice si saturatiei transferinei.
Manifestari clinice Artropatia CPPD poate fi asimpto-matica, acuta, subacuta sau cronica sau poate produce sinovita acuta superpozabila pe articulatiilee afectate cronic. Artrita acuta CPPD a fost initial denumitapseudoguta de catre McCarty
si colaboratorii datorita puternicei sale similitudini cu guta MSU. El si altii au recunoscut de atunci ca sechelele clinice ale depunerii CPPD includ: (1) inducerea sau amplificarea formelor speciale de osteoartrita, (2) inducerea bolii resorbti sere care poate sa mimeze radiografie artropatia neuropatica, (3) producerea unei sinovite proliferati simetrice similara clinic cu poliartrita reumatoida si observata frecnt in formele familiale cu debut precoce, (4) calcificarea de disc interrtebral si de ligamente cu restrictia mobilitatii coloanei rtebrale, mimand spondilita anchilozanta (de asemenea intalnita in formele ereditare) si rar (5) stenoza spinala (mai frecnt observata la varstnici).
Genunchiul este articulatia cel mai frecnt afectata in artropatia CPPD. Alte localizari includ pumnul, umarul, glezna, cotul si mainile. Rar sunt implicate articulatia temporoman-dibulara si ligamentul galben al canalului spinal. Datele clinice si radiografice indica faptul ca depunerea CPPD este poliarticulara la cel putin doua treimi dintre pacienti. Cand apare sinovita acuta, diagnosticul se pune pe identificarea cristalelor sub forma de tija sau romboide cu birefringenta slab pozitiva in lichidul sinovial (ura 323-l). Cand loul clinic seamana cu acela al unei osteoartrite lent progresi, diagnosticul poate fi mai dificil. Distributia articulara poate oferi importante chei diagnostice care sugereaza boala CPPD. De exemplu, osteoartrita primara afecteaza rar articulatia metacarpof alangiana, pumnul, cotul, umarul sau glezna. Daca radiografiile arata depozite punctate si/sau liniare radiodense in articulatia fibrocartilaginoasa a meniscului sau in cartilajul articular hialin (condrocalcinoza), aceasta va creste certitudinea diagnostica de CPPD. Diagnosticul definitiv necesita demonstrarea cristalelor tipice in lichidul sinovial sau in tesutul articular, in absenta exudatului articular sau a indicatiilor de a obtine
biopsie sinoviala, condrocalcinoza este prezumtia depunerii CPPD. O exceptie este condrocalcinoza datorata CaOx la unii pacienti cu
insuficienta renala cronica.
Atacurile acute ale artritei CPPD pot fi precipitate de traumatisme cum este lezarea fizica a unei extremitati, chirurgia articulara, luxatiile sau chiar mersul prelungit. Scaderea rapida a concentratiei calciului seric, asa cum poate apare in boli medicale sere sau dupa interntii chirurugicale (mai ales paratiroidectomie), poate de asemenea sa conduca la pseudoguta.
Modul prin care dezechilibrul tranzitoriu de calciu poate facilita eliberarea CPPD este neclar.
In mai mult de 50% dintre cazuri guta CPPD este asociata cu
febra moderata si numai uneori temperatura este mai mare de 40°C. Indiferent daca exista sau nu dovada radiografica a condrocalcinozeiin articulatia (articulatiile) afectata (afectate), analiza lichidului sinovial pentru tulpini bacteriene si culturi este esentiala in derea eliminarii posibilitatii unei infectii, in fapt, infectia intr-o articulatie cu orice proces de depunere microcristalina poate conduce la eliberarea cristalelor si la sinovita ulterioara atat prin cristale, cat si prin microorganisme. Lichidul sinovial in guta CPPD acuta are caracteristici inflamatorii. Numarul leucocitelor poate varia de la cateva mii de celule la 100.000 celule/fii, valoarea medie fiind de aproximativ 24.000 celule/fii si celulele predominante fiind neutrofilele. Microscopia cu lumina polarizata evidentieaza de obicei cristale cu birefringenta slab pozitiva in lichidul extracelular sau in neutro file.
TRATAMENT
Atacurile acute netratate pot dura cateva zile pana la mai mult de o luna. Tratamentul prin aspiratie articulara (pentru a scadea presiunea intraarticulara) si antiinflamatoare nesteroi-diene sau injectare intraarticulara de glucocorticoizi poate produce reintoarcere la statusul anterior in 10 zile sau mai putin. Pentru pacientii cu atacuri recurente frecnte de guta CPPD, tratamentul profilactic zilnic cu doze mici de colchicina poate fi benefic, cu scaderea frecntei atacurilor. Atacurile poliarticulare sere necesita de obicei
cure scurte de corticosteroizi. Din pacate, nu exista o cale eficienta de indepartare a depozitelor de CPPD din cartilaj si sinovie. Studii necontrolate sugereaza ca sinoviectomia radioactiva (cu ytrium 90) sau administrarea antimalaricelor de sinteza poate fi benefica in controlul sinovitei persistente. Pacientii cu artropatie distructiva progresiva afectand o articulatie mare necesita protezare articulara. Nu exista un risc crescut ulterior de calcificare heterotopica a tesutului moale din cinatatea protezei.
