Trebuie sa atragem atentia inca de la inceput asupra semnificatiei duble a acestei interventii. Ea consta in indepartarea escarei rezultat al agresiunii termice si acoperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (in cazul ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici etc). Ideal, cei doi timpi ar trebui practicati in aceeasi zi, dar se accepta amanari ale grefarii cu maximum 48 de ore cand conditii locale sau generale pun in pericol rezultatul interventiei.
Desi raspunde unui vechi principiu chirurgical care leaga vindecarea plagilor de indepartarea tesuturilor necrotice, excizia - grefare precoce a intrat in atentia chirurgului care ingrijea arsii abia in decada a 8-a a secolului nostru, dupa ce Janzekovici (1970) a descris excizia tangentiala si rezultate bune cu aplicarea acestui procedeu. incercari asemanatoare mai avusesera loc si inainte (Whittaker, 1953, Jackson si colab., 1960, Taylor si colab., 1962, Switzer si colab., 1965), dar rezultatele fusesera dezamagitoare. Evolutia tehnicilor de terapie intensi, dar si aparitia exciziei tangentiale, a revigorat interesul pentru excizia - grefare precoce si a demonstrat loarea ei terapeutica.
Exista la ora actuala un bogat material clinic care demonstreaza antajele acestei metode: (1) reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor; (2) amelioreaza statusul meolic al pacientului permitand acoperirea nevoilor sale nutritionale, (3) amelioreaza mortalitatea (dubland practic la toate grupele de rsta suprafata arsa asociata cu mortalitate de 50%); (4) reduce durata spitalizarii; (5) permite obtinerea unor cicatrici de mai buna calitate, si (6) reduce costurile.In principiu tehnica trebuie aplicata precoce (in maximum 5 zile) si pe toata suprafata arsa, regula usor aplicabila la copii (primii beneficiari ai tratamentului chirurgical agresiv) si la adultii cu
arsuri sub 30%. in cazul arsurilor pe suprafete mai mari, interventia este limitata la 10-l5% din suprafata corporala si poate fi repetata la interle de 5-7 zile in functie de vindecarea zonelor donatoare si a celor acoperite in interventiile initiale. Aceasta tactica poarta numele de excizie - grefare secventiala si, cu exceptia primei operatii nu mai poate fi precoce, respectand insa aceleasi indicatii si reguli tehnice. Evident, pana la excizie si grefare, zonele ce nu au avut prioritate sunt tratate consertor cu pansamente cu topice antimicrobiene.
Credem ca este util sa incheiem aceasta parte introducti cu enumerarea indicatiilor exciziei -grefarii precoce: (1)
arsurile profunde (toata grosimea, de gradul IV) indiferent de localizare si suprafata (evident, in cazul suprafetelor mari se aplica tactica secventiala);-(2) arsurile intermediare (gradul III profund, partiale adanci) cu precadere in zonele cu loare functionala sporita, cu exceptia fetei, a perineului si organelor genitale externe (pentru acest tip de arsuri se indica tratament consertor); (3) arsurile chimice; (4) electrocutiile (cu corolarul ca in acest caz acoperirea se face la 72-96 de ore de la accident, dupa mai multe etape de de-bridare si ca in acest caz utilizarea lambourilor inclusiv transferate microchirurgical este foarte larga).
Contraindicatiile sunt legate doar de starea generala a pacientului: (1) insilitate hemodinamica; (2)
anemie cu Hb sub 7 g/dl sau Ht sub 25%; hipoproteinemie sub 4 g/dl. Pentru arsii cu suprafete mari, care nu permit autogrefarea imediata, absenta substituentilor naturali sau artificiali de piele este o limitare, dar se poate constitui intr-o contraindicatie.
Vom analiza la inceput tehnicile de excizie si apoi vom trece in revista posibilitatile de acoperire temporara si definiti. in momentul actual, excizia arsurilor se poate face tangential sau suprafascial.
Excizia tangentiala este indicata pentru toate arsurile intermediare, dar si pentru cele interesand toata grosimea, cand leziunile nu sunt infectate. Principiul exciziei tangentiale este de a indeparta straturi foarte subtiri de escara secvential, pana se ajunge la tesut viabil. Conceptual, interventia pare simpla, dar in practica necesita experienta si conditii tehnice bune.
Escara este indepartata cu ajutorul unor instrumente speciale, initial concepute pentru recoltarea grefelor: cutitele calibrate sau dermatoame cu motor (electrice sau cu aer sub presiune). Dermatoamele cu motor sunt mai exacte in determinarea grosimii exciziei si sunt mai usor de manevrat, dar lamele se tocesc mai repede si nu de putine ori motoarele se caleaza, mai ales in cazul unor suprafete mari. Cutitele calibrate (mai ales cele de tip Goulian) sunt mai usor de manevrat in zone cu denivelari si topografie mai complexa. in general se folosesc dermatoamele pentru trunchi si membre proximal si cutite calibrate pentru maini si picioare.
Hemostaza se completeaza prin aplicarea unrr solutii hemostatice (adrenalina in concci uratii de 1/ 100 000, caz in care monitorizarea cardiaca trebuie sa fie foarte atenta sau Adrenostazin, mai ales la pacientii cu antecedente cardiace sau in rsta) si elerea zonelor excizate pentru 10 minute.
Interventia se face sub anestezie generala, sub antibioprofilaxie (pre si postoperator) si necesita deseori transfuzii (ideal masa eritrocitara), pierderile fiind apreciate intre 160 si 660 de ml de sange pentru fiecare procent de suprafata corporala excizat.In timpul operator urmator se procedeaza la acoperire, ideal cu autografe neexpandate sau expandate sau cu substituenti. in cazul arsurilor mai superficiale, sub substituentii de piele naturali sau sintetici (care asigura un microclimat favorabil patului obtinut), plagile se vor vindeca prin epitelizare spontana din rezervele profunde in 7-l0 zile.Ingrijirea postoperatorie este necesara ca in cazul oricarei interventii, necesitand inspectarea grefei si ecuarea eventualelor hematoame sau seroame, imobilizare si elerea membrelor. in cazul folosirii grefelor expandate, plagile pot fi inspectate prima data la 5 zile, daca se folosesc solutii antiseptice si nu apar fenomene septice (durere, febra, leucoci-toza etc).
Excizia fasciala (suprafasciala) este rezerta pentru arsuri foarte profunde, arsuri pe toata grosimea, pe suprafete largi, amenintatoare de viata sau pentru arsuri infectate (toata grosimea sau intermediare). Aceste indicatii sunt impuse de constatarea ca grefele se integreaza mult mai bine cand sunt aplicate pe fascie, decat in cazul aplicarii pe grasime.
Interventia se practica tot sub anestezie generala, dar, la nivelul membrelor se foloseste tomiquet-ul sau banda hemostatica. Se poate utiliza electro-bisturiul, dar scoala romaneasca prefera bisturiul clasic, folosind electrocauterul doar pentru hemo-staza. Se incepe cu o incizie care circumscrie zona de incizat si care este dusa pana la nivelul fasciei. Se ridica apoi lambourile de piele arsa in supra-fascial, hemostaza facandu-se progresiv pe masura ce escara este indepartata. La nivelul cotului posterior, pe maleole, se lasa un strat subtire de grasime viabila, pentru ca grefarea sa decurga fara incidente. Patul este mentinut umed pe toata durata interventiei pentru a nu i se afecta viabilitatea. Exista si alte mijloace tehnice de a practica acest tip de excizie: lama cu cuart actita de un laser cu argon (Heimbach si colab., 1980), bisturiu cu plasma (Link si colab., 1975), dar metode clasice raman cele mai fiabile, ca si excizia tangentiala, si excizia suprafasciala este urmata in aceeasi etapa operatorie de grefare.
Antajele exciziei fasciale ar putea fi: (1) ofera un pat excelent pentru grefare; (2) pierderile sangvine sunt mai reduse (si prin posibilitatea folosirii benzii hemostatice); (3) obtinerea unui pat bun de grefat nu necesita o experienta extinsa. ativ cu excizia tangentiala, excizia fasciala are si numeroase dezantaje: (1) timpul operator este mai lung; (2) deformarile estetice sunt mari, caci stratul adipos nu se reface; (3) daca excizia este circum-ferentiala, incidenta edemului distal este mare; (4) exista un risc mare de lezare a nervilor superficiali si tendoanelor; (5) apare denerrea tegumentara care se reface rareori si niciodata la nivelul normal.
Atragem atentia in final asupra faptului ca orice excizie precoce este obligatoriu urmata de autogre-fare sau acoperire cu substituenti de piele biologici sau sintetici. Un pat rezultat din excizia in primele 10 zile si neacoperit se necroza si nu duce decat la aprofundarea leziunilor punand in pericol viata pacientului si rezultatele functionale si estetice.
Materiale de acoperire (7, 34, 35, 43, 47, 53, 54, 66, 75, 83). Varietatea mijloacelor de acoperire a arsurilor excizate care stau la dispozitia chirurgului plastician ne obliga la o detaliere a timpului doi al operatiei de excizie - grefare.
Clasificarea acestor materiale este complexa si vom prezenta una cu caracter practic:
A. mijloace de acoperire definiti:
1) clasice:
a) autogrefele expandate sau nu;
b) izogrefele (homogrefe provenite de la gemeni identici).
2) moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:
a) autokeratinocitele de cultura;
b) piele artificiala formata din derm rezultat prin cultirea fibroblastilor pe retele rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultirea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient.
B). mijloace de acoperire temporara (care vor fi indepartate dupa un timp si inlocuite cu riante prezentate la punctul A).
1) naturale:
a) homogrefele (autogrefele): grefe provenite de la indivizi apartinand speciei umane: donatori vii sau cadavre;
b) xenogrefe (heterogrefe) porcine;
2) de sinteza:
a) piele artificiala Integra®;
b) dermagraft TC®;
c) membrane sintetice. Biobrane sau pe baza poliuretanica.
A. 1 .a) Autogrefele sunt fragmente similare formate din epiderm si grosimi riabile de derm provenite de la acelasi individ si care aplicate pe un pat viabil se rescularizeaza. in acoperirea arsurilor se folosesc grefe formate din piele despicata, care nu contin toata grosimea dermului, astfel incat zona donatoare se epiteliza spontan si in unele cazuri permite recoltarea altor grefe. in general se folosesc grefe subtire (0,15-0,20 mm) sau intermediare (0,25-0,45 mm), cele groase fiind rezerte doar pentru fata sau maini si numai atunci cand exista suficiente zone donatoare.
Alegerea zonei donatoare este in general simpla, mai ales in cazul unei arsuri mari unde orice zona cu exceptia fetei, mainilor, perineului poate fi folosita pentru recoltarea de autogrefe. in general, daca este posibil sunt de ales zone ce pot fi ascunse si sub o imbracaminte sumara (fesele), dar pentru suprafete mai mari se pot recolta si coapsele, consideratiile estetice trecand pe ul doi. Pentru fata se prefera zone donatoare de deasupra claviculelor, cea mai buna fiind scalpul care permite recoltarea a pana la 10 straturi de grefe datorita numeroaselor rezerve epiteliale profunde (foliculii pilosi). O grefa subtire de pe scalp asigura o culoare potrivita a grefei pentru fata si nu prezenta par, caci bazele foliculilor pilon nu sunt incluse in grosimea ei. Pentru recoltare se folosesc dermatoame cu motor sau cutite calibrate, manevrele fiind in general simple, mai ales in cazul unor instrumente performante. Dupa uscare timp de 5-l0 minute, zona este pansata si la 24 de ore este lasata la expunere sub un strat gras.
Plaga se usca si epiteliza in 12-l4 zile, dar in aceasta perioada produce un oarecare dis-comfort local. in afara acestei metode clasice, pentru grabirea vindecarii zonei se pot folosi folii poli-uretanice semipermeabile (Op-sita, Tagaderin), materiale mai complexe (Biobrane - ideal pentru zonele declive, Skin Ternz) sau chiar administrarea siste-mica de hormon de crestere recombinat (0,2 mg/ kg). Aceste modalitati de ingrijire a zonei donatoare, desi costisitoare duc la dezvoltarea unei cicatrici cu aspect mai favorabil.
Dupa aplicarea pe un pat viabil, autogrefele sufera un proces de integrare sculara meolica care dureaza 5-7 zile. in primele 24-48 ore, grefa adera la pat printr-o retea de fibrina. Nutritia celulelor autogrefei este asigurata prin inhibitia cu plas-
ma din pat care patrunde in sele initial colabate ale acesteia. in zilele urmatoare, mugurii sculari din pat patrund in canalele acelulare rezultate prin degenerarea selor grefei (fenomen denumit inoscu-latie) si o rescularizeaza progresiv. in cursul acestui proces, epidermul -grefei sufera un proces de hiperplazie care inceta la 2-3 saptamani (Medanr, 1956). Categoriile cutanate sufera initial un proces de atrofiere, dar isi reiau activitatea la 2-4 saptamani,
parul aparand ultimul dintre ele. Procesul de epitelizare al zonelor invecinate neacoperite (in cazul grefelor expandate) incepe imediat dupa rescularizare, si presupune 3 faze: (1) de diferentierea celulara, (2) mitoza, (3) migrarea. in cazul cand autogrefele au fost acoperite cu homogrefe (metoda "Sandwich\"), frontul de epitelizare se insinueaza la nivelul joctiunii dermoepidermice a hemo-grefei, detasand epidermul acestuia si ingloband dermul in pat. Evolutia biologica a grefei este indelungata (9-l2 luni), dar credem ca nu face obiectul acestui modul.
Vom incheia modulul despre autogrefe si auto-grefare, esential in vindecarea chirurgicala a arsurilor, enumerand factorii ce pot duce la esecul procedeului: (1) pat neviabil, cu resturi necrobiotice sau prost scularizate; (2) incarcatura microbiana > 105 bact/g tesut sau prezenta streptococului a-hemo-litic; (3) nerealizarea unui contact intim intre grefa si patul primitor (seroame, hematoame, corpi straini); (4) neasigurarea unei bune
intinderi a grefei; (5) forfecarea intre pat si grefa prin imobilizare neadecta; (6) compresie excesi prin pansament ce inhiba procesul de rescularize.
