Indicatiile asocierilor antibiotice in tratamentul infectiilor chirurgicale trebuie silite cu mult discernamant (2). Dintre acestea pot fi mentionate:
- Tratamentul imediat al infectiilor severe la pacienti aflati in stare grava, cu
insuficienta multipla de organe sau imunodeprimati.
- Infectii masive cu flora microbiana mixta (aeroba si anaeroba) virulenta, la politraumatizati, peritonite neglijate hiperseptice, procese supurative extensive.
- Pentru a obtine un efect bactericid sinergie in anumite situatii in care o combinatie de antibiotice este mai probabil sa stapaneasca sepsisul decat ar putea sa o faca un singur drog. Activitatea si-nergica sau aditiva este definita prin reducerea concentratiei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din
drogurile asociate. in acest fel, fiecare dintre antibiotice dobandeste o eficienta sporita. Exemplul clasic il constituie asocierea p-lactamina si un aminoglicozid.
Sinergismul antimicrobian se poate obtine prin mai multe modalitati:
- unul dintre
droguri inhiba enzima microbiana susceptibila de a-l inactiva pe cel de-al doilea; exemplu este asocierea inhibitor de p-lactamaza (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu p-lactamine;
- blocarea secventiala a etapelor meolice bacteriene. Asa este cazul combinatiei Trimetoprim (ce inhiba reducerea folatilor), cu Sulfometoxazol (care blocheaza utilizarea extracelulara a acidului para-aminobenzoic);
- unul dintre droguri favorizeaza patrunderea celuilalt in microorganism, amplificand deci efectul bactericid. Aceasta interrelatie sinergica este exemplificata de asocierea p-lactamina ce fragilizeaza peretele bacterian, facand facila penetrarea in interior a aminoglicozidelor.
Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice "cu sens\" utilizate in practica chirurgicala retinem (6):
p-Lactamina + Aminoglicozid +/- Clindamicina sau Metronidazol.
P-Lactamina + inhibitor p-lactam + Aminoglicozid.
Cefalosporina + Aminoglicozid.
Cefalosporina + Metronidazol.
Ciprofloxacin + Metronidazol.
Aminoglicozid + Clindamicina.
Astfel, in peritonitele acute difuze sau localizate, supuratiile retroperitoneale, colecistite acute, angiocolite, deoarece in cele mai multe cazuri etiologia bacteriana nu poate fi precizata inainte de 48 de ore, este imperios necesara instituirea unei asocieri antibiotice care sa acopere in medie trei-cinci specii aerobe si anaerobe. Daca procesul in-
fectios nu pare de o gravitate deosebita se poate incepe cu:
- Cefalosporina de generatia a ll-a si aminoglicozid.
- Aminoglicozid si Clindamicina sau Metronidazol.
- Ticarcilina / Clavulanat.
- Ampicilina / Sulbactam.
- Amoxicilina / Clavulanat.
Cand potentialul septic este major se poate recurge la asocieri mai agresive:
- Cefalosporina de generatia 1 ll-a + Metronidazol sau Clindamicina.
- Piperacilin / Tazobactam.
- Imipenem / Cilastatin ± Clindamicin sau Metronidazol.
Principalele dezavantaje ale asocierilor antibiotice se pot sintetiza in urmatoarele:
Odata cu instituirea unei astfel de terapii anti-infectioase, chirurgul poate incerca falsa senzatie de siguranta in ceea ce priveste evolutia pacientului, cu diminuarea eforturilor de a incerca silirea unui diagnostic etiologic.
Cu cat numarul de droguri este mai mare, cu atat creste riscul si severitatea potentiala a reactiilor adverse. Nu se asociaza niciodata antibiotice din aceeasi grupa.In unele situatii, un antibiotic il poate antago-niza pe celalalt. Exemple clasice sunt: Tetraciclina sau Cloramfenicolul versus Penicilina sau Ampicilina. Blocarea multiplicarii de catre cele bacterio-statice, nu mai permite actiunea p-lactaminelor active doar in cursul diviziunii bacteriene.
Sunt de retinut urmatoarele asocieri antibiotice \'fara sens\" (10):
Peniciline sau Cefalosporine + Sulfonamide, Tetracicline sau Cloramfenicol.
Ciprofloxacin + Clindamicina.
Eritromicina + Clindamicina sau Doxiciclina.
Flucloxacilina + Clindamicina sau Cefalosporina.
Aztreonam + Ciprofloxacina.
Penicilina + Cefalosporina.
Inhibitori de giraza + ncomicina, Eritromicina sau Doxiciclina.
