Adeseori, in practica chirurgicala, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completarea interntiei operatorii, este necesara instituirea cat mai precoce a antibioticoterapiei. Acesta se bazeaza pe anumite principii care se cer respectate cu strictete (3):
1. Silirea oportunitatii antibioticoterapiei, formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice si paraclinice. Antibioticul nu este un anti-piretic. Febra singura nu constituie indicatie pentru antibioticoterapie. in
febra de origine neclara, este obligatorie efectuarea hemoculturilor atat pe medii aerobe (pe cel putin trei substraturi nutriti diferite), cat si pe medii anaerobe (cel putin doua), de preferinta in timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile (4).
2. inaintea initierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potentialului de reactii alergice printr-o anamneza atenta si efectuarea testului intra-dermic de sensibilitate fata de drogul ce urmeaza a fi utilizat.
3. Orice antibioticoterapie trebuie sa se bazeze in final pe izolarea agentului etiologic. in lipsa acestei posibilitati, pentru inceput trebuie ales
antibioticul pe criterii clinico-statistice; in baza examenului clinic, a semnelor si simptomelor, se incearca silirea unui diagnostic etiologic de probabilitate.
Cunoscand germenii mai frecnt implicati in respectivul proces infectios si sensibilitatea acestora fata de dirse antibiotice, chirurgul trebuie sa aleaga drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca actiune, spectru, penetrabilitate, reactii adrse, pret de cost). Se initiaza ceea ce se numeste in mod obisnuit terapia antiinfectioasa \"empirica\".
Efectuarea unui preparat microscopic lama-lamela in coloratie gram (bacterioscopie directa), permite de multe ori orientarea diagnosticului etiologic cu 1-3 zile mai devreme decat o poate face rezultatul bacteriologic al mediilor de cultura.
4. Ulterior, tratamentul initial poate fi reconsiderat in functie de evolutia clinica a pacientului, toleranta fata de antibiotic, evolutia in dinamica a datelor de laborator, rezultatul examenului bacteriologic si al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pus in fata unor decizii dificile datorate diferentelor dintre datele bacteriologice si raspunsul clinic la terapia initiala antimicrobiana. Trebuie cunoscut faptul ca in anumite circumstante, datele de laborator nu sunt in mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai ales cand raspunsul clinic sustine ferm diagnosticul etiologic initial si alegerea antibioticului.
5. Antibioticul ales trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte:
- sa cuprinda in spectrul sau de actiune etiologia microbiana presupusa/precizata de examenul bacteriologic; nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larga atunci cand cele cu spectru mai ingust sunt eficiente;
- sa dezvolte o concentratie suficient de ridicata (bactericida) in focarul infectios;
- sa fie cat mai putin toxic pentru organism (extrem de important in conditiile in care pacientul prezinta sau este susceptibil de a dezvolta insuficiente multiple de organ);
- toleranta antibioticului sa fie connabila, pentru ca prin entualele reactii adrse sa nu afecteze suplimentar conditia biologica a bolnavului;
- sa nu fie contraindicat (sarcina, reactii alergice in antecedente), sa fie compatibil cu entualele tare biologice ale pacientului (insuficienta hepatica sau renala, diabet), sa nu produca interferente medicamentoase majore cu alte
droguri administrate simultan;
- ori de cate ori este posibil, se va da preferinta monoterapiei antibiotice;
- la calitati similare ( mai sus), se va prescrie antibioticul cu pret de cost mai redus.
6. Silirea schemei de tratament are in dere urmatoarele aspecte:
- dozele se fixeaza in functie de gravitatea infectiei, greutate corporala, pragul de toxicitate a antibioticului, importanta reactiilor adrse, existenta unor disfunctii organice sere (renale sau hepatice);
- administrarea va fi efectuata parenteral, intra-muscular sau intranos (in perfuzie sau in bolus). Se va da preferinta unei variante sau alteia in functie de starea pacientului (la cei cei cu afectiuni chirurgicale calea orala rareori este utilizabila), caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de seritatea procesului septic. Infectiile sere constituie spre exemplu indicatie ferma pentru administrarea endonoasa. Cand un antibiotic trebuie administrat intranos, sunt de luat in dere anumite precautii: dizolvarea in solutii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog in solutia perfuzabila, ritm intermitent de administrare pentru a preni iritarea nelor si tromboflebita, schimbarea abor-dului nos pentru antibioterapie dupa 72 de ore in scopul evitarii suprainfectiei;
- intervalul de administrare este conditionat in primul rand de timpul de injumatatire a concentratiei serice pentru fiecare antibiotic in parte, precum si de rata de inactivare si de eliminare a acestuia din organism;
- durata antibioticoterapiei prezinta o anumita variabilitate in functie de natura procesului septic impotriva caruia se adreseaza. in general, un antibiotic ce se dodeste a fi eficient (clinic, biochimic si paraclinic), va fi administrat pe o perioada de cel putin cinci zile, media fiind de sapte zile. Oprirea terapiei antiinfectioase este indicata dupa cel putin 48 ore de afebrilitate a pacientului.
Exista fireste si situatii in care durata antibioticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei-patru saptamini, asa cum este cazul in anumite forme de septicemii, supuratii torpide retroperi-toneale etc.
7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice daca deferscenta nu se produce imediat (dupa prima administrare). Chiar si sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate sa scada abia dupa 36-48 de ore. Cand antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat in trei-patru zile, sunt de luat in considerare urmatoarele cauze posibile:
- etiologie microbiana gresit interpretata (atentie la virusuri sau fungi), rezultate eronate ale examinarii preliminare pe frotiu sau ale examenului bacteriologic dupa insamintarea pe medii de cultura;
- alegere gresita a antibioticului din punct de dere al spectrului de actiune;
- antibioticul nu ajunge in focarul septic sau este inactivat la acest nil de modificarile locale de pH si/sau de aerofilie;
- schema de tratament inadecvata ca doze, interval si cale de administrare;
- aparare antiinfectioasa deficitara a organismului;
- persistenta febrei care poate aa si alte cauze decat cele infectioase: febra medicamentoasa,
flebita de cateter, infectie urinara dupa sondaj cal,
tromboflebita profunda, febra paraneopla-zica etc.
