in pofida celor mai bune tehnici de asepsie si antisepsie, unele interventii chirurgicale prezinta inerent un risc crescut de complicatii infectioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea judicioasa a antibioticoterapiei profilactice (8).
Riscul relativ de aparitie a unei infectii postoperatorii este redat in urmatoarele:
Risc 2-5% - interventie "curata\", fara infectie preoperatorie si fara deschiderea unui tract (digestiv, genital etc).
Risc < 10% - interventie "curata\", cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital si contaminare minima (colecistectomie "programata\", rezectie gastrica, apendicectomie "simpla\", histerectomie).
Risc > 20% - interventie in care exista o contaminare tisulara ineviila (rezectie colonica, apendicectomie pentru apendicita gangrenoasa/perforata).
Risc > 30% - interventie efectuata in prezenta, sau impusa de o infectie pre-existenta (peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuratii retroperitoneale, perforatii intestinale).
Risc > 50% - chirurgie colonica de urgenta pentru perforatii sau obstructii lumenale.
Profilaxia antibiotica poate reduce cu pana la 75%
infectiile postoperatorii in cazul interventiilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru operatiile cu risc mai mic poate chiar sa elimine in totalitate acest pericol.
Administrarea profilactica a antibioticelor nu poate substitui masurile riguroase de asepsie si antisepsie, executia tehnica atenta, pentru reducerea la minim a posibilitatilor de contaminare septica.
Pentru a fi eficienta, profilaxia antibiotica trebuie sa asigure concentratii serice ridicate ale drogului, superioare concentratiei minime inhibitorii pe toata durata contaminarii microbiene. Antibioticele vor trebui administrate imediat inaintea interventiei, astfel incat cheagurile de fibrina, seroamele, sau hema-toamele formate in aria operatiei, sa contina concentratii suficient de mari de chimioterapie. Realizarea acestui scop este posibila prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o ora inaintea interventiei, sau preferabil imediat inaintea inductiei anestezice. Este inutila initierea antibioticoprofilaxiei cu mai mult de 1-2 ore inainte de inceperea operatiei.
Antibioticele vor fi administrate in dozele si la interlele utilizate in antibioticoterapia curati. O singura doza este suficienta daca
antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentratia bacteri-cida, daca interventia nu dureaza excesiv de mult, daca inocularea septica este minima si daca interventia nu decurge cu pierdere importanta de sange. Cand aceste conditii nu sunt indeplinite, este preferabila repetarea dozei de antibiotic la un interl de circa 4-6 ore (7).
Alegerea antibioticului trebuie facuta in concordanta cu germenii presupusi a fi implicati in contaminarea chirurgicala. Astfel, in chirurgia intestinala trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi si al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera biliara se da atentie gram-negativilor enterici (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudomonas), iar in chirurgia ginecologica tinta principala o constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostri-dium), dar si Staphylococcus aureus, enterococii (Enterococcus faecalis).
Ori de cate ori este posibila conturarea spectrului microbian (bilicultura, secretii peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru eficienta antibioticoprofilaxiei.
Antibioticele nu trebuie sa aiba niveluri ridicate de toxicitate si risc crescut de reactii adverse, nu trebuie sa fie de "prima linie\"; de exemplu, se evita utilizarea "profilactica\" a cefalosporinelor de generatia a lll-a. Alegerea lor trebuie sa tina seama si de raportul cost-eficienta.
Antibioticoterapia in
regimuri "standard\" nu fi aplicata de rutina tuturor interventiilor chirurgicale (7). Este total nerecomandabila o astfel de strategie in operatiile "curate\" din urmatoarele motive:
- plagile operatorii se- pot contamina cu flora microbiana insensibila la antibioticul utilizat in profilaxie;
- se pot selecta tulpini rezistente ce implica riscuri crescute de aparitie a unor infectii intraspitalicesti;
- costurile si reactiile adverse posibile reduile (insuficienta renala, hipoacuzie, anafilaxie, eruptii cutanate, infectii fungice, enterocolite pseudomem-branoase), depasesc evident minimele antaje obtinute prin antibioticoprofilaxie in operatiile "curate\".
Redam in continuare principalele tipuri de interventii chirurgicale in care antibioticoprofilaxia si-a dovedit beneficii clinice evidente:
1. Interventii cu risc septic in sfera gastroduo-denala: stenoza pilorica, hemoragie digesti superioara,
ulcer sau cancer gastric.
2. Interventii cu risc septic in sfera hepato-bili-ara: colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta,
litiaza de cale biliara principala.
3. Rezectii de
intestin subtire sau rezectii co-lonice; cand astfel de operatii se efectueaza "programat\", profilaxiei antibiotice intravenoase tre-buie sa i se adauge pregatirea mecanica a
intestinului (wash-out) si reducerea septicitatii intralumenale prin administrarea per os de Neomicina si Eritromi-cina inaintea interventiei.
4. Apendicectomie.
5. Amputatii de membre pentru ischemie acuta sau cronica.
6. Cura chirurgicala a eventratiilor prin protezare cu plasa.
7. Arsuri intinse, cu indice prognostic peste 40.
8. Plagi accidentale ale membrelor cu potential septic ridicat.
9. Plagi penetrante si/sau perforante toraco-pulmonare si abdominale.
10. Fracturi deschise.
Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie in chirurgie
- Chirurgia gastroduodenala: Cefalosporina.
- Chirurgia biliara: Cefalosporina + Aminoglicozid.
Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgie intestinala si colonica:
Cefalosporina + Metronidazol.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol.
Unasyn sau Augmentin + Metronidazol.
- Apendicectomie:
Metronidazol (iv sau rectal) ± Cefalosporina.
- Amputatiile unor segmente ale membrelor:
Penicilina + Metronidazol.
- Plagi penetrante toraco-abdominale:
Cefalosporina + Metronidazol. Ciprofloxacina + Metronidazol.
- Politraumatisme:
Cefalosporina.
Aminoglicozid + Clindamicina.
- Arsuri intinse: Cefalosporina.
Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgia ginecologica:
Cefalosporina + Metronidazol.
Daca in cursul interventiei chirurgicale apare un timp septic important neprezut (deschiderea accidentala a unui lumen septic, deschiderea de colectii purulente, granuloame suprainfectate), se recomanda administrarea imediat a unui antibiotic corespunzator florei obisnuite a segmentului respectiv. Cand contaminarea este importanta, se poate continua antibioterapia postoperator cu inca 2-3 administrari. Conduita cea mai corecta in aceste cazuri o constituie insa trecerea fara rezerve de la intentia antibioticoterapiei profilactice la o antibiotico-terapie curati propriu-zisa.
