Index » Anestezia » Anestezia
» Anestezie spinala

Anestezie spinala

Anestezia subarahnoidiana (rahianestezia)
Anestezie de conducere, produsa prin actiunea unui AL introdus in spatiul subarahnoidian.
Dupa o perioada de relativa uitare, tehnicile de anestezie spinala revin in actualitate, sinteza de noi AL cu durata de actiune lunga si risc toxic scazut redandu-le locul pe care il merita.

Indicatii

Chirurgicale: interntii sau proceduri chirurgicale situate sub nervul intercostal 3 (11,15,18). in functie de locul de electie a interntiei chirurgicale, nilul punctiei subarahnoidiene este (. 20) (19):

- interntii pe abdomenul superior T5-T6;

- interntii pe abdomenul inferior T8 - T9;

- interntii pe membrele inferioare T12;

- interntii pe perineu S,;

- interntii pe ca urinara T10;

- interntii pe rinichi Tg.
Diagnostice: diferentierea durerii de tip central de cea de tip periferic (ex.insuficienta vasculara de cauza aterosclerotica insotita de spasm vascular cedeaza dupa rahianestezie pe cand durerea de tip central nu).
Terapeutice: terapia durerii generata de spasm si ocluzie vasculara, ca si durerile atroce din pancreatita acuta, infarctul miocardic.

Contraindicatii

Absolute: nu exista contraindicatii absolute, dar unele afectiuni limiteaza aplicarea tehnicii (hemoragii masi, discrazii sangvine, infectii la locul de electie al punctiei etc).

Relati:

- boli ale aparatului cardio-vascular (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii);

- hipotensiunea;

- stari preterminale;

- discrazii sangvine;

- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomelita, anemie pernicioasa, scleroza laterala amiotrofica);
- cresterea presiunii intraabdominale (sarcina, obezitate, ocluzii), dozele de AL fiind reduse cu 1/2 sau 1/3;
- artrite si spondilite ale coloanei rtebrale;

- anxietate.

Pozitia bolnavului
- decubit lateral cu flectarea genunchilor pe abdomen, a capului pe torace;
- sezand, bolnavul la marginea mesei, picioarele sprijinite pe un scaun, capul flectat pe torace, umerii inainte.
Indiferent de ce pozitie o are bolnavul, el trebuie sa aibe obligatoriu o na cateterizata si sa fie sustinut si supragheat pe tot parcursul punctiei de un cadru mediu de specialitate.
Repere (. 21) (11)

- apofizele spinoase ale rtebrelor;

- creasta iliaca.

Droguri si doze

Practic toate AL sunt indicate pentru realizarea rahianesteziei, dar mai ales sunt folosite: Lidocaina 5% in amestec cu glucoza 7,5% (hiperbara) - 1-3 ml, sau 2% (izobara) - 3-6 ml; Mepivacaina 4% in solutie de glucoza 9,5% (hiperbara) - 1-3 ml,
sau 2% (izobara) - 3-6 ml; Bupivacaina 0,5% in glucoza 8% (hiperbara) sau 0,5% (izobara) - 1-3 ml.In afara anestezicelor locale, incepand din martie 1980, in Spitalul Clinic Coltea, (dr. Mircea N.) a folosit pentru rahianestezie, petidina (Mialgin) 5% in doza medie de 1 mg/kg corp, tehnica fiind utilizata astazi de rutina.

Tehnici

Tehnica de realizare este arhicunoscuta, acul strabatand pielea, tesutul subcutanat, ligamentul supra-spinos, ligamentul intraspinos, ligamentul galben, dura-mater si arahnoida. Dintre formatiunile anatomice amintite, ligamentul galben are duritatea cea mai mare. invingerea rezistentei acestui ligament si inaintarea acului pana dincolo de dura-mater (senzatie de pocnet) cu extravazarea de LCR, la scoaterea mandrenului, sunt semnele unei punctii corecte (18).
Acum e administrata doza de AL sau se introduce cateterul pentru rahianestezia cu doza continua.

Fiziopatologie

Gradul si viteza de raspandire a AL in LCR, depind de urmatorii factori:
1. Concentratia si volumul solutiilor: pentru o doza data, intinderea anesteziei depinde de volumul injectat. Pentru un volum dat, intinderea anesteziei este direct proportionala cu concentratia.
2. Conctia: reprezinta amestecul lichidelor injectate cu LCR-ul si depinde de forta de propulsie si ritmul de injectare.
Dispersia este direct proportionala cu viteza de injectare. Pentru aceeasi viteza de injectare, dispersia variaza direct proportional cu diametrul acului si inrs proportional cu diametrul seringii.
3. Difuziunea: se bazeaza pe diferenta de presiune osmotica dintre LCR si solutia injectata. Cea mai mare parte a AL se fixeaza la locul de injectare, restul difuzand cranial sau caudal in functie de greutatea specifica a AL. Pe masura ce ne departam de locul injectarii, concentratia AL descreste, in acest fel se explica intarzierea instalarii blocului motor ativ cu cel senzitiv si getativ (blocul motor necesita concentratie mai mare de AL) si posibilitatea obtinerii unui bloc diferential senzitiv sau getativ.

4. Gravitatia: depinde de doi factori:

- densitatea AL - pentru solutiile izobare, difuziunea se face din aproape in aproape, concentratia maxima fiind la locul injectarii. Solutiile hiperbare se deplaseaza in sens gravitational, subliniind importanta pozitiei bolnavului in timpul injectarii. Solutiile hipobare sunt imprevizibile, ele fiind practic abandonate;
- pozitia bolnavului - solutiile izobare nu sunt afectate de pozitie. Solutiile hiperbare necesita fie pozitia sezanda (sadle block), fie lateral (bloc unilateral). Pozitia Trendelemburg creste in sens cranial nilul anesteziei, fiind indicata in cazul folosirii solutiilor hiperbare. Pozitia Fowler creste in sens caudal nilul anesteziei cu AL hiperbare. in cazul folosirii solutiilor hipobare se indica injectarea cu viteza mica a AL la un bolnav aflat in pozitie Trendelemburg.

ClinicaIn primele 3 min de la injectare apar senzatia de caldura si furnicaturi la nilul membrelor pelvine (vasodilatatie prin simpaticoliza). Dispar in ordine sensibilitatea dureroasa la nilul regiunii perianale,
urmata de sensibilitatea termica, tactila si de presiune.In urmatoarele 2-3 min apare paralizia membrelor inferioare si a abdomenului inferior.In 8 min asistam la un bloc senzitiv si motor.In cazul administrarii subdurale de petidina se realizeaza un bloc spinal complet, senzitiv, motor si getativ, profunzimea blocului depinzand de doza de substanta administrata, fara a cunoaste cu exactitate mecanismul de instalare:
- blocul senzitiv apare la doze de 10-30 mg (0,5 mg/kg corp), realizandu-se un bloc nociceptiv care inlatura durerea neoplazica, bolnavul pastran-du-si mobilitatea voluntara;
- blocul motor se realizeaza la doze de 1 mg/ kg corp, realizand concentratii de 62-75 mg/l in LCR. Probabil ca aceste doze se comporta asemanator cu AL, producand anestezie de tip radicular;
- blocul getativ depinde atat de doza, cat mai ales de nilul punctiei si este identic cu cel dat de anestezicele traditionale.

Efecte fiziologice ale anesteziei subarahnoidiene

Sensibilitatea: depinde de concentratia substantei, intinderea blocului spinal fiind dictata de inaltimea punctiei.
Pentru eliminarea totala a aferentelor senziti transmise prin nervul splahnic este necesar ca blocul senzitiv sa se efectueze la nilul T3-T4. Chiar si asa, catre centri medulari se indreapta impulsuri senzoriale pornite fie de la nilul peritoneului parietal, ce iau calea nervilor intercostali si apoi fre-nici, fie de la viscere, ce iau calea nervului vag.
Pentru blocarea aferentelor frenice, anestezia trebuie sa atinga al treilea dermatom cervical. Aferentele viscerale (nervul vag) nu pot fi intrerupte.
Efecte neuromusculare: relaxarea obtinuta prin bloc subarahnoidian nu poate fi depasita de nici o alta tehnica anestezica, nici chiar prin folosirea relaxantelor musculare (18). Relaxarea, in anestezia subarahnoidiana, se datoreaza blocarii ambelor tipuri de fibre ale arcului reflex spinal (senziti si motorii), in cazul interntiilor chirurgicale pe abdomenul superior, se accepta riscul paraliziei muschilor intercostali inferiori, fapt ce necesita monitorizarea atenta a bolnavului de catre personal competent si protezare respiratorie la nevoie.
Anestezia subarahnoidiana nu afecteaza tonusul musculaturii netede a uterului, dar determina relaxarea fibrelor musculare netede din peretii vaselor prin simpaticoliza. inhibarea simpatica induce defrenare parasimpatica ce conduce la cresterea tonusului cii urinare si a uterului.
Efecte circulatorii: cel mai important efect circulator este hipotensiunea. Factorii care determina hipotensiunea arteriala sunt:
- intreruperea impulsurilor nervoase simpatice catre circulatia sistemica, precum si blocarea mecanismelor reflexe ce controleaza nilul presiunii arteriale. Cu cat anestezia este mai inalta, prabusirea tensiunii devine mai dramatica;
- diminuarea rezistentei vasculare periferice si a debitului cardiac prin dilatare noasa sistemica, cu stocarea sangelui in periferie si diminuarea consecutiva a intoarcerii noase;
- bradicardia factor determinant in blocarea impulsurilor de accelerare a ritmului cardiac;
- scaderea eliberarii de epinefrina endogena la nilul terminatiilor simpatice care are drept rezultat diminuarea contractilitatii miocardice.
Chiar in conditii de hipotensiune, fluxul sangvin cerebral si coronarian raman nemodificate, ca urmare a scaderii rezistentei la curgerea sangelui, secundara vasodilatatiei. Exceptie fac bolnavii cu atero-scleroza, care exclude vasodilatatia, sau cei la care presiunea sangvina scade sub 60-70 mmHg, caz in care vasodilatatia nu poate compensa prabusirea tensionala, ajungandu-se la ischemie. La bolnavii cu insuficienta cardiaca congestiva, vasodilatatia periferica si scaderea travaliului cardiac reprezinta factori favorizanti.
Efecte respiratorii: ele se pot datora fie unei insuficiente circulatorii, fie nilului inalt al rahi-anesteziei ce cuprinde nervii intercostali si fre-nici.
Efecte asupra intestinului si tractului urinar: sunt datorate defrenarii parasimpaticului, cu actiune stimulatoare asupra tractului digestiv (relaxare sfinc-teriana, peristaltism accentuat).
La nil renal se produce vasodilatatie si diureza pastrata. Rahianestezia are efect direct asupra peri-stalticii ureterale, pe care o stimuleaza; jonctiunea ureterocala se relaxeaza, ca urinara se destinde cu pierderea senzatiei de mictiune (efect indirect).
Efecte asupra functiilor endocrine: sunt practic nule, rahianestezia neinternind in stimularea proceselor implicate in reactia la stress.