Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull in 1873, care a descris un caz tipic de anorexie mentala (S. Abraham, D. Lellyn-Jones, 1997).
Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988).
Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata in greutate (sau in cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau incetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina intarzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991).
Exista patru criterii diagnostice:
. Greutatea corporala mai mica de 85% din greutatea ideala.
. Frica intensa de a nu deni obez, chiar si atunci cand este subponderal.
. Tulburari de imagine corporala.
. Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecuti, in absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997).
Cuprins:
Particularităţile diagnostice |
sus  |
Conform criteriilor de mai sus, individul menţine o greutate corporală care este sub nivelul minimal normal corespunzător vârstei şi înălţimii (criteriul 1). Când anorexia mentală apare la o persoană în timpul copilăriei sau adolescenţei timpurii pot fi făcute erori aşteptându-te la creşteri în greutate, în loc de reduceri ale greutăţii.
Criteriul 1 reprezintă un ghid pentru a determina când persoana atinge pragul de a fi sub greutatea normală. Sugerează că persoana cântăreşte mai puţin de 85% din greutatea normală corespunzătoare vârstei şi înălţimii. O alternativă şi un ghid ceva mai strict (utilizat în ICD-10) îl reprezintă BMI (calculat ca greutatea în kilograme raportată la pătratul înălţimii exprimate în metri) care trebuie să fie mai mică sau egală cu 17,5 kg/m2. Acestea reprezintă doar criterii care să îl ghideze pe medic, din moment ce nu e rezonabil să se specifice un singur standard pentru greutatea minimă normală care să se aplice la toate persoanele de o anumită vârstă şi greutate. Pentru a determina greutatea minimă normală, medicul trebuie să ţină cont şi de construcţia corporală şi de istoria greutăţii individului.
De obicei, reducerea greutăţii se realizează mai întâi prin reducerea totală a alimentelor ingerate. Deşi pacienţii pot începe cu excluderea din dietă a alimentelor pe care le consideră a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfârşesc prin a avea o dietă foarte restrictivă, limitată doar la câteva alimente. La început, pacientul începe cu dieta, ca orice tânăr preocupat de greutatea lui, ca o măsură a standardului cultural. Sau poate, pacientul e într-adevăr supraponderal şi e luat în derâdere şi tracasat de către membrii familiei, colegi de şcoală şi prieteni. Acest sentiment al obezităţii poate fi în relaţie cu întregul corp sau numai cu anumite părţi, ca şi coapsele, abdomenul.
Dieta tipică începe cu o reducere a dulciurilor şi a caloriilor, alimentelor bogate în carbohidraţi şi curând pacientul devine un expert cu privire la conţinutul caloric al diferitelor tipuri de alimente şi băuturi. Săptămâni, chiar luni pot trece până când acest comportament e observat de ceilalţi. În acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. De obicei, în acest stadiu al procesului bolii, adolescentul anorexic nu recunoaşte natura anormală a comportamentului lui şi neagă boala. Într-adevăr, el se simte bine slab şi nu caută nici un ajutor în ciuda preocupării demonstrate de membrii familiei care se simt fără putere în faţa puternicului comportament al pacientului.
Metode suplimentare de reducere a greutăţii includ: provocarea vărsăturilor, abuzul de laxative sau diuretice şi exerciţiile fizice excesive.
Persoanele cu aceste tulburări se tem de creşterea greutăţii (criteriul 2). Această fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odată cu reducerea greutăţii. De fapt, preocuparea pentru creşterea greutăţii creşte chiar dacă greutatea actuală continuă să scadă.
Tulburările de imagine corporală sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizează că sunt slabe, dar tot sunt preocupate că anumite părţi ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cântărirea excesivă, măsurarea obsesivă a părţilor corpului folosirea intensivă a oglinzii pentru a verifica zonele \"grase\". Autorespectul persoanelor cu anorexie este în mare parte dependent de forma corpului. Scăderea greutăţii este văzută ca o reuşită importantă şi un semn de extraordinară auto-disciplină, pe când îngrăşarea e percepută ca un eşec, de neacceptat, al autocontrolului. Deşi unele persoane cu aceste tulburări recunosc că sunt slabe, de obicei neagă implicaţiile medicale serioase ale stării de malnutriţie(Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
La femeile postmenarhă, amenoreea (secundară nivelului scăzut al secreţiei de estrogeni datorat secreţiei reduse de FSH şi LH) este un indicator al disfuncţiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinţa reducerii greutăţii dar la unele persoane poate să o preceadă. În perioada de prepubertate, menarha poate fi întârziată de anorexie.
În afara acestor trăsături în anorexie sunt şi simptome psihopatologice întâlnite şi în alte tulburări psihice. Acestea includ: lipsa preţuirii propriei persoane, un interes scăzut pentru orice subiecte în afara mâncării şi a greutăţii precum şi pierderea contactelor sociale. Pacientul anorexic foarte rar se angajează într-o relaţie sexuală şi când o face o consideră o experienţă neplăcută şi lipsită de bucurie (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
Multe din aceste trăsături ce includ şi iritabilitatea, insomnia, apatia, dispoziţiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovăţie şi umilinţă sunt efectele subnutriţiei cronice (Milea, 1988). Astfel se readuce problema relaţiilor dintre anorexie şi depresie. Suprapunerea ce există între manifestările de anorexie mentală şi depresie este considerabilă (Levy, 1985). Oricum, în multe cazuri, simptomele depresive sunt, cel puţin parţial, rezultatul înfometării.
Pacienţii sunt, de obicei, aduşi la medic de către membrii familiei care observă slăbirea marcată. Dacă pacienţii caută ajutor pe cont propriu, este din cauza afecţiunilor subiective cauzate de urmările somatice şi psihologice ale subnutriţiei cronice. Rar un bolnav cu anorexie se plânge de reducerea greutăţii. Persoanele cu anorexie, în general, îşi neagă problemele şi pot spune poveşti incredibile. De aceea, e necesară obţinerea de informaţii de la părinţi sau din alte surse pentru a evalua gradul de slăbire sau alte caracteristici ale bolii (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
Clasificare |
sus |
Clasificările DSM IV şi ICD-10 prezintă multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentală. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutăţii, tulburări de imagine corporală, amenoree şi aşa numita fobie de greutate. Oricum, aceste 2 sisteme diferă puţin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc scăderea greutăţii în termenii unei reduceri în greutate cu 15% sub greutatea normală pentru vârstă şi înălţime, dar ICD-10 se referă la BMI ca la o metodă de a aprecia greutatea. Acest lucru e important, pentru că semnificaţia clinică a reducerii greutăţii la o persoană înaltă nu e identică cu cea a unei persoane de înălţime medie sau mică.
Sunt mai multe avantaje ale clasificării ICD-10 comparativ cu DSM IV. Nu numai că acoperă şi criteriile \"autoinducerii reducerii greutăţii\", dar oferă şi date clinice pentru a putea defini aceste criterii (CIM 10, 1994). Mai mult, ICD-10 leagă tulburarea de imagine corporală de tema psihopatologică principală: teama de a deveni obez.
Epidemiologie |
sus |
Incidenţa anuală a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce întâlnesc toate criteriile pentru anorexie). Un număr mai mare de cazuri este întâlnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% şi în corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecvenţa este mai mare la clasele socio-economice de sus, anorexia mentală fiind a treia boală cronică a adolescentelor (Gotestam, 1998). Incidenţa este de 1/1000 de femei între 13-25 de ani, ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani. Datele cu privire la frecvenţa acestei boli la bărbaţi sunt limitate. În ultimele decade, frecvenţa anorexiei se pare că este în creştere.
Anorexia mentală pare să fie mai frecventă în ţările industrializate în care există o abundenţă de mâncare şi în care, în special pentru femei a fi atractiv înseamnă a fi slab. Această tulburare e mai frecventă în SUA, Canada, Europa de vest, Japonia, Australia şi Africa de sud, dar s-a observat o frecvenţă crescută şi în cadrul emigranţilor, ce au provenit din ţări în care această tulburare e rară, după ce aceştia au adoptat ideile de \"corp frumos : corp slab\" (Rutter, 1994).
Ţinând cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. Teorii curente susţin o etiologie multifactorială cu numeroşi factori determinanţi şi factori de risc ce interacţionează (Garfinkle, Garner, 1982). Acest model e bazat pe următorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali, biologici şi precipitanţi.
. Factori individuali
Cercetările ce au stat la baza diferitelor teorii demonstrează o reală teamă a adolescenţilor de a deveni fizic şi psihic maturi (Crisp, 1980). Teoriile psihodinamice leagă aceste deficite de eşecul părinţilor în observarea şi supravegherea dezvoltării copilului.
Dintr-un punct de vedere mai avansat, tulburările în alimentaţie se manifestă în adolescenţă datorită convergenţei modificărilor psihice cu competiţia socială pe care adolescentul trebuie să o înfrunte. Creşterea greutăţii pe seama adipozităţii, care este mai dramatică la adolescente, este frecvent asociată cu creşterea preocupării pentru greutate şi a eforturilor de a o controla.
O anamneză atentă, deseori, relevă o personalitate premorbidă cu trăsături de tipul: perfecţionism şi dependenţă. Aceşti copii pot prezenta tulburări alimentare şi probleme digestive de timpuriu, din copilărie (Marchi, Cohen, 1998). Sunt puţini factori psihosexuali care în evoluţie să determine tulburări de alimentaţie (Scoot, 1988). Oricum, o proporţie importantă de experienţe sexuale dăunătoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanţa patogenică a acestor experienţe este nesigură (Palmer, 1989).
În ultimii ani, au fost discuţii dacă anorexia mentală este sau nu o tulburare depresivă. Argumentele în favoarea acestei idei se bazează pe frecvenţa mare a simptomelor depresive printre pacienţii anorexici şi pe răspunsul unor pacienţi la antidepresive. Oricare din aceste linii sunt evident neclare şi mai necesită cercetări.
. Factori familiali
Investigarea sistemului familial la pacienţi anorexici a relevat relaţii familiale nearmonioase şi comunicare intrafamilială deficitară (Rutter, 1994). În afara importanţei comunicării, există şi alţi factori de risc familiali care pot juca un rol important în determinarea multifactorială a anorexiei. Aceştia includ: incidenţa înaltă a problemelor de greutate în familie şi incidenţa înaltă a bolilor psihice, a tulburărilor afective şi a alcoolismului la rude (Vanderreycken, Merrman, 1984).
. Factori socioculturali
Câteva caracteristici ale anorexiei sugerează că factorii socioculturali se găsesc de-a lungul componentelor patogenetice. Presiunea exercitată în societatea occidentală pentru a reuşi, importanţa exerciţiilor fizice şi accentuarea supleţei şi a dietei la femei pot contribui la creşterea riscului apariţiei anorexiei. Unele grupuri specifice cum ar fi: balerinele, atletele, studentele şi manechinele prezintă o susceptibilitate crescută (Neumarker, 1998).
Factorul cultural are influenţe importante şi în manifestările acestei boli. De exemplu, în unele culturi, tulburările de imagine corporală pot să nu fie prezente iar motivaţia pentru restricţia alimentară să apară în alt context, ca de exemplu disconfortul gastric sau dezgustul pentru mâncare (Clarke, Palmer, 1998).
. Factori biologici
Sunt suficiente date ce demonstrează că, odată malnutriţia şi subnutriţia debutate apar importante alterări în largul spectru al parametrilor fizici. Acestea interesează mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian, metabolismul catecolaminelor şi activitatea endogenă opioidă (Rutter, 1994).
Weiner (1985) afirma că odată apărută subnutriţia şi slăbirea marcată, mecanismele uzuale pentru stimularea şi inhibiţia comportamentului alimentar se schimbă şi un nou set de mecanisme reglatoare se formează. Schimbările psihopatologice reprezintă efectele subnutriţiei şi cauzele anorexiei mentale ce se automenţine (Garfinke, Garner, 1985). Ploog şi Pirke au presupus că aceste procese conduc la o pervertire a senzaţiei de foame şi merg în paralel cu tulburările alimentare. Mai exact, Marrazzi şi Luby (1986) au introdus ipoteza modelului de anorexie mentală autoindusă.
Studii familiale şi pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispoziţie genetică a anorexiei. O analiză a studiilor pe gemeni demonstrează că 44-50% din gemenii monozigoţi fac împreună anorexie, în timp ce, din păcate, nu sunt serii comparabile de gemeni dizigoţi anorexici (Scoot, 1988). Un studiu mai recent arată că 56% din gemenii monozigoţi fac anorexie mentală şi doar 5% din gemenii dizigoţi fac anorexie mentală. Ereditatea s-a demonstrat a fi importantă mai ales la adolescenţii cu anorexie în timp ce ea aproape că nu există la pacienţii cu bulimie (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
O întărire a acestei ipoteze o fac alte studii familiale care arată că frecvenţa anorexiei este mai mare la membrii familiei şi la rude (Scoot, 1988). Suplimentar, studiile familiale au demonstrat o prevalenţă mai mare decât se aştepta a tulburărilor afective la rudele pacienţilor anorexici, în special a tulburărilor depresive; factorii genetici predispozanţi pentru anorexie mentală sunt diferiţi de cei interesaţi în transmiterea tulburărilor afective (Strober, Salhim, Burroughs, Morrell, 1997).
. Factori precipitanţi
Ca şi multe alte tulburări psihice, evenimente importante în viaţa individului au fost raportate ca şi antecedente în manifestările anorexiei. Factori favorizanţi externi au fost identificaţi în proporţie de 50%. Aceştia sunt: despărţirile şi pierderile, tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri, agresiuni fizice), cererile unor situaţii noi, începutul vieţii sexuale sau o sarcină nedorită, ameninţări directe şi, într-un număr mic de cazuri, boli fizice (Garfinke, Garner, 1982).
Ca urmare a acestor ameninţări asupra personalităţii şi valorilor pacientului preocuparea pentru corp este în creştere, iar măsurile de reducere a greutăţii sunt iniţiate.
. Factori permanenţi
Anorexia mentală devine cronică la un număr considerabil de pacienţi. Câţiva factori sunt cunoscuţi că menţin boala. Potrivit lui Garfinkel şi Garner, aceşti factori încep cu înfometarea şi sfârşesc cu factorii iatrogeni. Înfometarea intensifică preocuparea pacientului pentru mâncare şi afectează negativ starea psihică şi fizică. De asemenea, determină o reducere a interesului pentru alte lucruri şi o izolare socială. Suplimentar, provocarea vărsăturilor este un alt factor. Întârzierea evacuării gastrice şi constipaţia cronică determină senzaţia de saţietate după masă şi serveşte la prelungirea dietei. Mai mult, tulburările de imagine corporală pot fi legate de senzaţia lipsei de control a greutăţii, mai ales după creşteri reduse în greutate.
Nerezolvarea factorilor predispozanţi din familia pacientului sau proprii pacientului, pot de asemenea duce la cronicizare, mai ales în lipsa adresării la psihoterapeut. Accentuarea standardelor culturale cu privire la supleţe reprezintă un alt factor permanent. Mai ales la pubertate şi adolescenţă ironiile anturajului cu privire la greutatea corporală pot căpăta, ca urmare a sensibilităţii şi capacităţii de prelucrare şi interiorizare sporite, un rol patogen deosebit (Vanderreycken, 1984).
În final, sunt şi factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii. Conform lui Garfinkel şi Garner, acestea includ erorile de nediagnosticare la timp, planurile de creştere rapidă în greutate, eşecurile de recunoaştere a necesităţii creşterii greutăţii.
Aspecte clinice şi paraclinice |
sus |
Când slăbirea este importantă, multe persoane cu anorexie prezintă simptome depresive cum ar fi: dispoziţie depresivă, izolare socială, iritabilitate, insomnii şi reducerea interesului sexual. Astfel de persoane pot prezenta simptome întâlnite în tulburările depresive majore. Pentru că aceste caracteristici sunt de asemenea întâlnite şi la alte persoane care nu au anorexie mentală dar suferă de subnutriţie, multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutriţiei. De aceea, aceste simptome ale dispoziţiei depresive trebuie reconsiderate după reconstituirea parţială sau completă a greutăţii.
Trăsăturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu gânduri despre mâncare. Observaţiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutriţie sugerează că obsesiile şi constrângerile în legătură cu mâncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutriţie. Când persoanele cu anorexie prezintă obsesii şi constrângeri care nu sunt legate de mâncare, forma corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsivă poate fi justificat.
Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mâncatul în locuri publice, sentimentul inutilităţii, gândire inflexibilă, spontaneitate socială limitată şi o restrângere a iniţiativei şi a exprimării emoţiei. Este posibil ca unii anorexici să aibă şi alte probleme de genul: abuz de droguri, alcool şi stări psihice labile.
Multe din semnele şi simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutriţiei. Suplimentar amenoreei, mai poate fi prezentă constipaţia, durerile abdominale, intoleranţa la frig, letargie şi lipsa de energie.
Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Alte semne ce pot fi întâlnite: hipotensiune arterială, hipotermie, căderea părului, unghii, tegumente descuamate (Milea, 1988). Unele persoane prezintă lanugo pe tot corpul. Majoritatea persoanelor prezintă bradicardie iar unele prezintă edeme periferice mai ales în perioada refacerii greutăţii şi a opririi abuzului de laxative şi diuretice. Rareori, peteşii, de obicei la nivelul extremităţilor, pot indica o fragilitate vasculară. Unii indivizi pot prezenta icter în asociere cu o hipercarotenemie. Hipertrofia glandelor salivare, mai ales a glandei parotide, poate fi prezentă. Persoanele care îşi provoacă vărsături pot avea eroziuni dentare, iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) secundar contactului mâinii cu dinţii când folosesc mâna în provocarea vărsăturilor (Collier, 1997).
Lipsa aportului alimentar precum şi provocarea vărsăturilor pot afecta serios stare generală a persoanelor cu anorexie. Poate să apară:
. anemie normocromă, normocitară;
. afectarea funcţiei renale (secundar deshidratării cronice şi hipokalemiei);
. probleme cardiovasculare (hipotensiune arterială severă, aritmii);
. probleme dentare şi osteoporoză (secundar nivelului scăzut al calciului ingerat şi absorbit, secreţiei scăzute de estrogeni şi secreţiei crescute de cortizol).
Cu toate că unii pacienţi cu anorexie nu prezintă modificări de laborator, subnutriţia poate avea efecte majore asupra sistemelor şi organelor şi poate produce o serie de tulburări. Provocarea vărsăturilor şi abuzul de laxative şi diuretice pot determina:
. leucopenie şi anemie uşoară (trombocitopenia e rară);
. creşterea ureei sanguine secundar deshidratării;
. hipercolesterolemie;
. hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional;
. alcaloză metabolică, hipocalcemie, hipocloruremie secundar vărsăturilor;
. acidoză metabolică secundar abuzului de laxative;
. nivel seric al tiroxinei (T4) scăzut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scăzut;
. nivel seric al estrogenilor scăzut la femei iar la bărbaţi nivel seric scăzut al testosteronului;
. bradicardie sinusală sau aritmie (pe EKG);
. tulburări difuze reflectând o encefalopatie metabolică, în stadiile avansate ale bolii.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Pentru importantele pierderi de greutate ar trebui luate în considerare şi alte posibile cauze, mai ales când simptomele prezente sunt atipice (cum ar fi prezenţa bolii peste 40 de ani). O persoană poate să slăbească fără a prezenta şi tulburări de imagine corporală sau fobie de greutate şi secundar altor boli organice: boli gastrointestinale, boli maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA, TBC, boli endocrine ca şi boala Addison, hipertiroidism, diabet zaharat. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vărsături postprandiale secundare obstrucţiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie, deşi acest sindrom poate să apară la pacienţii cu anorexie secundar emacierii severe.
În tulburările depresive majore, slăbiri marcate în greutate pot fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezintă şi alte tulburări specifice anorexiei. În schizofrenie, bolnavii pot avea tulburări alimentare şi ocazional să scadă în greutate dar rareori au şi tulburări de imagine corporală sau doresc să slăbească (Clarke, Palmer).
Câteva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale şi tulburările obsesivo-compulsive. Indivizii se simt ruşinaţi şi umiliţi să fie văzuţi mâncând în locurile publice ca şi în fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrângeri legate de mâncare ca în tulburările obsesivo-compulsive.
Dacă persoana cu anorexie are fobii sociale care se limitează la mâncatul singur, atunci diagnosticul de fobie socială nu ar trebui pus, dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel.
Pacienţii care suferă de anorexie mentală necesită neapărat intervenţia personalului medical pentru a stopa complicaţiile şi pericolul cronicizării care apar la un număr mare de pacienţi. Deşi există o varietate de tratamente, studiile comparative au arătat că efectele tratamentelor sunt reduse. În mod curent, principalele mijloace psihoterapeutice folosite la adolescenţii cu anorexie mentală sunt: psihoterapia individuală, terapia comportamentală şi terapia familială. Oricum, înaintea începerii tratamentului se impune stabilirea unei baze terapeutice necesare.
. Principii generale
Ca şi în cazul altor afecţiuni psihice şi medicale, tratamentul pacienţilor cu anorexie se bazează pe evaluarea atentă şi detaliată atât a stării mentale cât şi a stării fizice. După aceasta, medicul trebuie să decidă dacă tratamentul pacientului va fi făcut în spital sau ambulator. Decizia se bazează pe posibilii factori ce pot interveni: accesul la mijloace de tratament şi la medicul terapeut, colaborarea pacientului şi a familiei. În multe centre de tratament, se preferă tratamentul ambulator sau la domiciliu al pacienţilor cu accentuarea rolului familiei în terapie, prin supravegherea alimentării pacientului de către părinţi. Această alternativă poate fi folosită în cazul pacienţilor care s-au prezentat la medic din timp, dar nu şi la pacienţi emaciaţi sever. Din păcate, în afara evidenţei că intervenţia timpurie şi spitalizarea pot fi factori pozitivi de prognostic, există o lipsă de date pentru a putea preciza exact tipul şi momentul instalării tratamentului (Rutter, 1994).
Câteva criterii clinice, ca de exemplu: emacierea severă, tulburările cardiace şi electrolitice grave, riscul de suicid sau lipsa de răspuns la tratamentul ambulator sunt sigur indicaţii pentru spitalizare. Factorii familiali pot de asemenea să necesite tratamentul în spital al pacienţilor, mai ales când există conflicte familiale. Tratamentul în spital are câteva avantaje specifice care trebuie cunoscute. Acestea sunt: susţinerea şi încurajarea pacientului, disponibilitatea mai mare a medicului şi posibilitatea utilizării psihoeducaţiei pentru a putea influenţa comportamentul alimentar al pacientului astfel încât acesta să-şi menţină o greutate acceptabilă.
Tratamentul ambulator al pacienţilor poate fi folosit numai când provocarea vărsăturilor nu intră în tabloul clinic, când familia este foarte cooperantă iar pacientul este bine motivat şi cooperant. Oricum, deoarece caracteristica pacienţilor cu anorexie este negarea bolii şi nevoii de tratament, de obicei nu există pacienţi bine motivaţi şi cooperanţi.
Creşterea recentă a numărului pacienţilor cu anorexie mentală a determinat internarea acestora nu numai în clinicile psihiatrice ci şi în clinicile pediatrice sau medicale. În timp ce, este evident că pacienţii sever emaciaţi au nevoie de tratament medical intensiv, tratamentul psihologic al majorităţii acestor pacienţi s-ar face mai bine în clinici de psihiatrie unde este mai uşor de creat un mediu psihoterapeutic şi de iniţiat un tratament.
. Obiective
1. Creşterea în greutate până la limita normală, corespunzând unui BMI = 19;
2. Corectarea ideilor greşite despre mâncare;
3. Ajutarea pacientei în a dobândi controlul asupra comportamentului ei alimentar;
4. Dobândirea unui comportament alimentar normal;
5. Explicarea modificărilor fizice şi rezolvarea problemelor adiacente psihologice şi sociale.
1. Creşterea în greutate
Deşi anorexia mentală este o problemă psihosomatică, prima prioritate este creşterea în greutate. Este important pentru pacientă să înţeleagă că scopul pe termen lung al terapiei este ca ea să înveţe să-şi crească greutatea şi să şi-o menţină apoi în limitele corespunzătoare vârstei şi înălţimii. Ea trebuie să se cântărească de 1-2 ori pe săptămână, nu în fiecare zi, deoarece şi în condiţii normale greutatea variază cu circa un kilogram în cursul unei zile. Trebuie stabilită pentru început o greutate ţintă la care pacienta să ajungă la sfârşitul tratamentului, care trebuie să corespundă la un BMI de minim 19, pentru asigurarea funcţiilor fiziologice ale organismului şi revenirea ciclului menstrual. Ţinând cont de teama pacientului de a pierde controlul, în locul unei creşteri rapide în greutate se preferă o creştere treptată de aproximativ 0,2 kg/zi. De aceea, pacientul mănâncă porţii mici dar fracţionate în mai multe mese pe zi.
2. Realimentarea
Realimentarea este principalul mod de creştere a greutăţii. În timpul realimentării, pacienta trebuie să aibă şedinţe regulate cu terapeutul şi dieteticianul, să înveţe să mănânce normal. Dacă este tratată ambulator, i se oferă posibilitatea responsabilităţii greutăţii sale sub controlul şi cu suportul unui specialist. Dieta trebuie să fie variată, echilibrată, cu introducerea treptată a alimentelor bogate în calorii.
Numărul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii, apoi creştere treptată la 2000-3000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi. Cu ajutorul dieteticianului numărul necesar de calorii va fi stabilit în funcţie de nevoile individului şi de tipul de program: program de menţinere a greutăţii sau de creştere a greutăţii. Alte scheme pentru calculul adecvat al caloriilor adaugă 50% pentru activitate şi o creştere de 50% la fiecare 5 zile.
La începutul realimentării pacienta trebuie supravegheată deoarece poate apărea \"sindromul de realimentare\", în care se produce creşterea fosfaţilor în sânge şi celule şi poate surveni moartea dacă se suplimentează aportul în fosfor. De asemenea, dieta în acest moment trebuie să conţină suficienţi hidraţi de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic.
În afara creşterii în greutate, e importantă monitorizarea atentă a fluidelor şi a balanţei electrolitice. Există curente de opinie diferite cu privire la administrarea alimentelor prin intubare, administrare intravenoasă sau parenterală. În timp ce aceste măsuri sunt recomandate în clinici medicale, mulţi psihoterapeuţi sunt preocupaţi de efectul psihoterapeutic (ex.: ruperea legăturii dintre pacient şi psihoterapeut). Astfel de intervenţii pot fi salvatoare de viaţă în cazul pacienţilor grav bolnavi.
Mulţi medici consideră că o relaţie sigură, cu echipa de tratament, care asigură sprijin pacientei poate fi un pas important în succesul tratamentului. Acest lucru se referă în special la asistente care sunt prezente în timpul mesei şi pot încuraja pacienta să mănânce şi să-şi depăşească sentimentele legate de mâncare (Russel, 1983). Monitorizarea regulată a greutăţii cu cooperarea pacientei este o altă componentă caracteristică tratamentului. Sunt suficiente date clinice ce demonstrează că îmbunătăţirea greutăţii determină o îmbunătăţire a stării psihice. De aceea, comportamentul de reducere a greutăţii prin hiperactivitate, provocarea vărsăturilor trebuie controlat. Aceste aspecte trebuie discutate în psihoterapia pacientei.
Cântărirea trebuie să se facă de 2 ori pe săptămână sub controlul personalului deoarece pacienta poate înşela cântarul: bea multă apă înainte sau/şi urinează înainte, mănâncă mult în seara dinainte sau îşi pun greutăţi în buzunare (Puri, Laking,1997).
3. Câştigarea încrederii
Medicul terapeut trebuie să determine reducerea fricii de grăsime şi recâştigarea încrederii în sine. Pe măsură ce creşte în greutate, pacienta trebuie ajutată să-şi câştige încrederea în terapie, în capacitatea ei de a-şi menţine această greutate şi în rezolvarea altor probleme supărătoare.
4. Stabilirea unui comportament alimentar normal
În aceată etapă a tratamentului pacienta trebuie să aleagă din multitudinea de alimente pe cele corespunzătoare: cele fără conţinut în grăsimi, bogate în fibre, legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de pui şi peşte. Alimentele necorespunzătoare sunt: hamburger, hot-dog, brânză, carne, prăjituri, dulciuri, îngheţată. Pacienta trebuie să consume o varietate de alimente în cantităţi corespunzătoare, adică să înveţe să mănânce normal.
Mâncatul normal:
- cel puţin 3 mese pe zi cu 2-3 gustări între mese;
- alimente variate în cadrul unei diete echilibrate şi flexibile;
- preparatele care sunt apreciate ca gust şi aspect pot fi consumate în cantităţi mai mari;
- în anumite ocazii să mănânce mai mult sau mai puţin decât de obicei;
- comportamentul alimentar să fie flexibil astfel încât să nu interfereze cu şcoala, serviciul, viaţa socială şi invers;
- să mănânce sau să nu mănânce dacă se simte prost sau nefericită uneori;
- să mănânce la o întâlnire la fel cu ceilalţi participanţi;
- să ştie că mâncatul nu este cea mai importantă activitate în viaţă dar are importanţă pentru sănătatea fizică şi psihică;
- să poată să prepare masa pentru sine şi ceilalţi fără a fi anxioasă;
Ce nu este mâncatul normal:
- dieta;
- cântărirea alimentelor, calcularea caloriilor;
- dieta pentru a scădea în greutate dacă nu e obeză;
- alimentarea doar cu preparate care nu conţin grăsimi şi care au conţinut mic de calorii;
- sentimentul că nu se poate opri când mănâncă un anumit preparat;
- să evite anumite preparate dacă nu ştie ce conţin;
- să fie obsedată de mâncare (Abraham,1997).
5. Explicarea modificărilor fizice şi rezolvarea problemelor adiacente psihologice şi sociale
În timpul realimentării pacienta trebuie să fie avertizată asupra creşterii rapide în greutate de la începutul tratamentului, prin creşterea cantităţii de apă din ţesuturi, care poate produce anxietate. Pacienta trebuie asigurată că rehidratarea se va rezolva spontan dacă realimentarea continuă. Tot la debutul realimentării poate apărea o balonare postprandială datorită lipsei de obişnuinţă a stomacului şi intestinului cu mâncarea. Pe măsură ce organismul se reobişnuieşte cu aceasta, balonarea va dispărea. De asemenea, pacienta trebuie asigurată că greutatea se modifică nu doar prin creşterea ţesutului adipos ci şi prin cea a cantităţii totale de proteine şi apă.
După ce au atins greutatea ţintă, pacientele mai sunt reţinute în spital încă 2-3 săptămâni pentru a învăţa să-şi menţină această greutate şi cum şi ce să mănânce pentru aceasta.
Rezolvarea problemelor emoţionale individuale ale pacientelor reprezintă următorul pas al terapiei. Aceasta se realizează folosind metode psihoterapeutice, eventual asocierea mai multor metode.
. Psihoterapia individuală
Asemănător altor tulburări psihice, câteva caracteristici permit instituirea psihoterapiei individuale. Acestea sunt: autocunoaştere şi motivaţie eficientă. Aceste caracteristici pot lipsi când pacienţii sunt emaciaţi, când există o severă depresie, când evoluţia anorexiei mentale este cronică, când există o limitare intelectuală severă, când familia sabotează eforturile terapeutice sau când pacientul e un foarte tânăr preadolescent.
Experienţa psihoterapeutică în tulburări alimentare vine din tratamentul adulţilor şi a unui număr redus de adolescenţi. Terapia psihanalitică tradiţională cu apropierea de bolnav, inclusiv atenţie sporită acordată emoţiilor, sentimentelor şi ideilor pacienţilor are efect la pacienţii adulţi dar nu neapărat şi la adolescenţii anorexici.
Oricum, se poate afirma că psihoterapia suportivă a medicului e o componentă importantă în strategia tratamentului atât la adulţi cât şi la adolescenţi. Dacă psihoterapia e ajustată nivelului individual de dezvoltare cognitivă şi nevoilor emoţionale ale tânărului pacient atunci aceasta poate da rezultate. Mai mult, continuarea psihoterapiei după părăsirea spitalului poate contribui la prevenirea recidivelor.
. Terapia cognitiv-comportamentală
În ultimele două decade folosirea metodelor comportamentale în tratarea tulburărilor alimentare a devenit mult mai populară. În unele situaţii, programele de dezvoltare a îndemânării pot fi folosite. În timp ce metodele cognitive se potrivesc mai bine adolescenţilor mari şi adulţilor, procedurile de operare condiţionată pot fi folosite indiferent de vârstă.
Măsurile de operare condiţionată sunt mai frecvent utilizate în spital unde controlul comportamentului alimentar poate fi mai uşor realizat. Totuşi spitalizarea poate fi un stres în plus pentru pacient: mediul ambiental străin, repausul la pat, hrănirea prin tub sau parenteral. Oricum multe din aceste măsuri coercitive nu mai constituie programul standard. Programele de operare se bazează mai mult pe stimulare pozitivă cum ar fi: accesul la activităţi recreative, privilegii de vizitare, libertatea de mişcare în interiorul sau în afara spitalului. Toate acestea sunt importante mai ales pentru că s-a demonstrat că izolarea şi limitarea drepturilor nu au efecte benefice în tratament (Grafinke, 1982).
Utilizarea comportamentului cognitiv în tratamentul pacientului cu anorexie a fost puternic susţinută de Garner şi Bemis. Metoda accentuează învăţarea pacientului să-şi examineze realitatea propriilor convingeri pe baze noi. Intervenţia începe cu analiza tulburărilor de gândire a pacientului cum ar fi: abstracţiile selective, generalizare exagerată, superstiţii. Tehnica intervenţiei include, printre altele, argumentarea convingerilor, descentrarea şi renunţarea la ideile catastrofale. Suplimentar, strategia determină creşterea respectului pentru propria persoană, care e serios afectat la pacienţii cu anorexie, precum şi recâştigarea încrederii în propria persoană.
. Terapia familială
Conceptualizarea ideii că tulburările alimentarea reprezintă simptome ale disfuncţiilor familiale a devenit populară printre medici.
Unii autori sunt împotriva folosirii exclusive a terapiei familiale în tratamentul anorexiei, deoarece aceasta este determinată de mai mulţi factori (Farlane, 1998). Alţii consideră că mişcarea de terapie familială se bazează mai mult pe considerente personale decât pe cercetări solide (Vanderreycken, 1984). Obiecţiile se bazează pe posibilitatea găsirii unor familii fără disfuncţionalităţi în cazul unor pacienţi cu anorexie. Recent există însă un acord între medici cu privire la utilitatea terapiei familiale la copiii mici care locuiesc în familii intacte. Medicul este atent la pacienţii cronici, la acei pacienţi care provin din familii destrămate, au un singur părinte, unul sau ambii părinţi prezintă o psihopatologie severă sau terapia familială în antecedente a eşuat.
Practica clinică demonstrează un efect mult crescut al combinării dietei cu psihoterapia de grup sau individuală, terapia ocupaţională sau prin artă şi terapia familială.
. Tratamentul farmaceutic
Câteva medicamente se utilizează în tratamentul anorexiei mentale: neuroleptice, stimulatoare ale apetitului şi antidepresivele. Dintre neuroleptice, fenotiazidele sunt utilizate de majoritatea medicilor, poate mai mult în tratamentul adulţilor decât în al adolescenţilor.
Antidepresivele sunt indicate la pacienţii cu anorexie mentală ce au şi depresie. Datorită frecventei asocieri a acestor două entităţi există câteva antidepresive utilizate la aceşti pacienţi. În timp ce studiile clinice demonstrează că unele antidepresive (Amitriptilina, Clomipramina, Litium şi Fluoxetine) pot avea efecte asupra creşterii greutăţii şi îmbunătăţesc starea psihică şi scad depresia (Prior 1990), practica clinică demonstrează o limitare a efectelor acestora, mai ales la adolescenţi.
Se administrează antidepresive triciclice mai ales pentru efectul lor de creştere în greutate, dar de elecţie sunt cele inhibitoare ale recaptării serotoninei a căror utilizare nu este încă clarificată la copii. Alte medicamente utilizate, dar cu efecte parţiale sunt: Metoclopramidul, Zincul, Litiul şi Insulina.
Metoclopramidul creşte peristaltica stomacului, grăbind evacuarea acestuia şi creând senzaţia de foame. Acţionează şi pe centrul medular al vomei producând un efect antiemetic. De asemenea se pare că blochează şi transmiterea dopaminergică la nivel hipotalamic cu efect asupra centrilor foamei şi saţietăţii. Doza de administrare este de 0,5-1 mg/kg în trei doze zilnice cu 15-20 de minute înaintea meselor principale.
Unii autori precizează că Zincul administrat la pacientele anorexice, sub formă de sulfat, a determinat creşterea apetitului, diminuarea senzaţiei de greaţă şi creştere în greutate.
Litiul are eficienţă în tulburări afective asociate cu anorexia determinând creşterea în greutate. Efectele adverse sunt numeroase datorită hipokalemiei şi afectării cardiace a acestor pacienţi.
Insulina a fost folosită în tratamentul anorexiei mentale din 1928 la puţin timp după descoperirea ei. Unii autori au arătat că pacientele anorexice sunt foarte sensibile la insulină, doze mici producând reacţii hipoglicemice importante dar fără un efect considerabil asupra greutăţii. Se administrează doze crescânde de insulină cu 30 de minute înainte de masa principală (se începe cu 4 unităţi şi se creşte cu o unitate pe zi până se ajunge la 20 de unităţi).
Evoluţie şi prognoză |
sus |
Vârsta medie pentru apariţia anorexiei este de 16 ani cu două peak-uri la 14 şi 18 ani. Apariţia acestei boli peste 40 de ani este foarte rar întâlnită. Apariţia bolii este de obicei asociată cu un eveniment din viaţă foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasă la liceu, sau la facultate. Evoluţia anorexiei mentale e foarte variabilă. Unele persoane îşi revin complet după un singur episod, altele prezintă o fluctuaţie continuă de creştere în greutate urmată de scăderi în greutate, iar altele prezintă o deteriorare continuă a bolii de-a lungul anilor (Backstrom, 1997).
La persoanele cu anorexie mentală, ecografia pelvină este o metodă foarte potrivită pentru aprecierea influenţei greutăţii asupra recuperării funcţiei ovariene şi reapariţiei menstruaţiei. Normalizarea ovariană indică evoluţia favorabilă şi revenire fizică. S-a observat o corelaţie între BMI şi volumul ovarian. La un BMI de 18 probabilitatea recuperării ovarelor a fost de 53%, crescând la 82% la un BMI de 19,8 (Sobanski, Hiltmann, 1997).
În ultimele patru decenii s-au acumulat un număr important de cunoştinţe cu privire la evoluţia anorexiei mentale. Fără a intra prea mult în detalii următoarele concluzii s-au desprins din cele aproximativ 68 de studii publicate în Anglia şi Germania.
Anorexia mentală, forma cea mai liniştită, a evoluat astfel: 60% dintre paciente şi-au restabilit greutatea, menstruaţia s-a normalizat la 55%, iar comportamentul alimentar a revenit la normal la 44% dintre paciente; este o largă variaţie a ultimilor doi parametrii între 50-70% şi 30-70%.
Dintre diagnosticele psihiatrice asociate cel mai frecvent s-a întâlnit depresia urmată de tulburări obsesivo-compulsive, în timp ce alte tulburări au fost rare.
S-a urmărit şi adaptarea socială, evoluţia profesională, relaţiile interpersonale, căsătoria şi sexualitatea. În timp ce aproximativ 2/3 sau chiar mai mult dintre pacienţi s-au realizat profesional şi au avut o carieră educaţională normală, numai o minoritate s-a realizat familial sau a avut un partener stabil.
După folosirea criteriilor de clasificare a vindecărilor s-a observat că aproximativ 1/2 din pacienţii cu anorexie şi-au revenit, 30% au avut o evoluţie aproximativ bună, iar 20% au avut o evoluţie cronică. Mortalitatea în ultima decadă a scăzut sub 5%.
Conform acestei statistici s-a putut stabili că unii factori de prognostic au efect fie favorabil, fie nefavorabil. Astfel factorii de prognostic favorabil sunt vârsta tânără, personalitate isterică, conflictualitate în relaţia copil-părinte şi un înalt statut social şi nivel educaţional. Hiperactivitatea şi dieta ca strategie de reducere a greutăţii reprezintă unul din factorii care nu a fost studiat. Factorii cu prognostic nefavorabil sunt: provocarea vărsăturilor, bulimia, personalităţile premorbide, pierderile importante în greutate şi cronicizarea (Rutter, Taylor, Hersov, 1994). Alcoolul, abuzul de droguri şi tentativele de suicid au avut o importanţă deosebită în creşterea ratei cronicizării şi a mortalităţii (Emborg, 1998).
În final, dintre persoanele internate în spitalele universitare pentru anorexie mentală, mortalitatea a fost de peste 10%. Moartea survine în general din cauza subnutriţiei cronice ce determine complicaţii cardiace, sinuciderii sau pierderilor importante de electroliţi.
Într-un studiu pe termen lung realizat în Suedia s-a arătat că rata mortalităţii a fost de 25,5%, care este de aproximativ 3 ori mai mare decât rata standard a mortalităţii (Theander, 1998).
Particularităţile diagnostice
