SURSA Expunerea semnificativa la arsenic survine atat prin surse antropogenice, cat si prin surse naturale. Arsenicul este eliberat in aer de vulcani si este un contaminant natural al unor puturi cu apa de adancime. Expunerea profesionala la arsenic este comuna in topitorii (in care arsenicul este un produs secundar al minereurilor ce contin plumb, aur, zinc, cobalt si nichel) si este in crestere in industria microelectronica (prin arseniura de galiu). Expunerea la un nivel scazut de arsenic continua sa survina in randurile largi ale populatiei (ca si unele cazuri de otraviri cu doze ridicate) prin folosirea comerciala a compusilor folosind arsenic anorganic in produsele uzuale cum ar fi conservanti ai lemnului, pesticide, ierbicide, fungicide si vopsele; prin consumarea hranei si fumarea tutunului tratat cu pesticide continand arsenic; si prin arderea combustibilului fosil contaminat cu arsenic. Arsenicul a fost de asemenea un ingredient de baza in solutia Fowler si continua sa fie intalnit in anumite leacuri populare.
METABOLISMUL Toxicitatea unui compus ce contine arsenic depinde de valenta acestuia (valenta zero, trivalent sau pentavalent), forma (anorganic sau organic), si aspectele fizice care guverneaza absorbtia si eliminarea acestuia. In general, arsenicul anorganic este mai toxic decat cel organic, iar arsenitul trivalent este mai toxic decat cel pentavalent sau cu valenta zero. Introducerea arsenicului in organism de catre adulti are loc in primul rand prin ingestie si este in medie de 50 [ig/zi intre (8-l04 /zi). Majoritatea acestei cantitati (injur de 64%) reprezinta arsenic organic si provine din peste, fructe de mare si alge; compusii specifici pe baza de arsenic obtinuti din aceste surse sunt arsenobentaina si arsenocolina, care sunt relativ netoxici si sunt eliminati rapid in forma nemodificata in urina. Dupa absorbtie, arsenicul anorganic se acumuleaza in ficat, splina, rinichi, plamani si tractul gastrointestinal. Este apoi eliminat rapid din aceste zone, dar lasa un reziduu in tesuturile bogate in cheratina cum sunt pielea,
parul si unghiile. Arsenitul (penta-valent) sufera biometilare la nivelul ficatului, rezultand doi meoliti mai putin toxici: acidul metilarsenic si acidul dimetilar-senic; totusi, biometilarea se poate satura rapid, rezultand depozitarea in doze crescande a arsenicului anorganic in tesuturile moi. Arsenicul, in special in forma sa trivalenta, inhiba drastic enzimele continand grupari sulfhidril. in forma pentavalenta, substitutia competitiva a fosfatului de catre arsenic poate duce la hidroliza rapida a legaturilor macroergice in compusi cum ar fi ATP-ui.
TOXIOCOLOGIE CLINICA Intoxicatia acuta cu arsenic prin ingestie are ca rezultat cresterea permeabilitatii vaselor mici si inflamatia si necroza mucoasei intestinale; aceste modificari se manifesta prin gastroenterita hemoragica, pierdere de lichide si hipotensiune. Ulterior se poate dezvolta cardiomio-patia, insotita de anomalii electrocardiografice. Simptomele includ greata, varsaturi, diaree,
durere abdominala, delir, coma si convulsii. Respiratia poate avea miros de usturoi. Se pot dezvolta necroza tubulara acuta si hemoliza. Doza letala raportata a arsenicului variaza de la 120 la 200 mg la adulti si este de 2 mg/kg la copii. Hidrogenul arseniat (forma gazoasa, arsina) cauzeaza hemoliza severa in 3-4 ore de la expunere si poate duce la necroza tubulara acuta si
insuficienta renala.
In
intoxicatia cronica cu arsenic, debutul simptomelor apare la 2-8 saptamani. Aspectele tipice constau in modificari ale tegumentului si unghiilor, cum ar fi hipercheratoza, hiperpig-mentare,
dermatita exfoliativa si liniile Mees (striuri transverse de culoare alba ale unghiilor de la maini); polinevrita senzoriala si motorie, care se manifesta prin amorteli si furnicaturi cu distributie "in manusa si soseta\", scaderea fortei musculare la nivelul extremitatilor si tetraplegie; si inflamatia mucoasei respiratorii. Dole epidemiologice au sugerat o posibila legatura intre consumul cronic de apa continand arsenic in concentratii care variaza de la 10 la 1820 ppb cu vasospasm si insuficienta vasculara periferica culminand cu "boala picioarelor negre\", o situatie clinica care consta in gangrena ce afecteaza extremitatile. Expunerea cronica la arsenic este, de asemenea, asociata cu un risc mult crescut de cancer al pielii si posibil de cancer pulmonar, hepatic (angiosarcom), al cii urinare, al rinichiului si al colonului.
INVESTIGATII DE LABORATOR Cand se suspecteaza intoxicatia acuta cu arsen, examenul
radiologie al abdomenului poate evidentia arsenicul ingerat, care este radioopac. Nivelul seric al arsenicului poate depasi 0,9 [imol/l (7 (ag/dl); totusi, arsenicul dispare rapid din sange. Aspectele electrocardiografice pot include largirea complexului QRS, alungirea QT, subde-nivelarea segmentului ST, aplatizarea undei T si tahicardia ventriculara multifocala. Arsenicul urinar trebuie masurat in
urina colectata timp de 24 ore, dupa 48 de ore de abstinenta de la ingestia de fructe de mare; in mod normal, nivelurile excretiei totale de arsenic urinar sunt mai mici de 0,67 [imol/ zi (50 [ig/zi). Arsenicul poate fi detectat in par si in
unghii timp de cateva luni dupa expunere. Se pot evidentia anomalii ale functiei hepatice, anemie, leucocitoza sau leucopenie, proteinurie, si hematurie. Electromiografia poate sa evidentieze aspecte similare celor din sindromul Guillain-Barre.
TRATAMENT
La pacientul constient, cu ingestie acuta de arsenic trebuie indusa
voma cu sirop de ipeca. Poate fi utila spalatura gastrica; poate fi incercata administrarea de carbune activ, impreuna cu un purgativ (cum ar fi sorbitolul), desi eficacitatea nu este clara. Tratamentul agresiv cu solutii intravenoase si substitutie de electroliti intr-o unitate de terapie intensiva poate salva viata. Agentul chelator de electie este dimercaprolul si se administreaza intramuscular intr-o doza initiala de
3-5 mg/kg dupa urmatoarea schema: la fiecare 4 ore timp de doua zile, la fiecare 6 ore in a treia zi si ulterior la fiecare 12 ore timp de 10 zile. (Se poate inlocui si cu un agent chelator oral.) Uneori, succimerul este o alternativa eficace, mai ales daca apar reactii adverse la dimercaprol (cum ar fi greata, varsaturi, cefalee,
hipertensiune arteriala si convulsii). In cazurile de insuficienta renala, dozele trebuie ajustate cu atentie si poate fi necesara hemodializa, pentru a indeparta complexul agent chelator - arsenic. Intoxicatia cu arsina (forma gazoasa) trebuie tratata suportiv, avand drept scop mentinerea functiei renale si a masei eritrocitare circulante, in afara de a evita expunerea suplimentara, nici un tratament specific nu s-a dovedit eficace in intoxicatia cronica cu arsenic. ndecarea, mai ales a neuropatiei periferice, poate dura luni de zile si poate sa nu fie niciodata completa.
