CARACTERISTICI CLINICE SI CORELATII CLINICOPATOLOGICE
Sindromul nefritic acut este reprezentarea clinica a inflamatiei glomerulare acute. in forma sa cea mai grava, sindromul nefritic acut consta din debutul brusc (zile-saptamani) al insuficientei
renale acute si oliguriei (< 400 ml urina/zi). Fluxul sangvin renal si rata filtrarii glomerulare (RFG) scad ca rezultat al obstructiei lumenului capilarului glomerular de catre celulele inflamatorii infiltrati si prin proliferarea celulelor glomerulare intrinseci. Fluxul sanguin renal si rata filtrarii glomerulare (RFG) sunt in plus compromise prin vasoconstrictia intrarenala si contractia celulelor mezangiale care rezulta din dezechilibrul local intre substantele vasocon-strictoare (de ex., leucotriene, factorul de activare al trombo-citelor, tromboxanii, endotelinele) din microcirculatia renala si substantele vasodilatatoare (de ex., oxidul nitric, prostaciclina). Expansiunea lichidului extracelular,
edemul si
hipertensiunea se dezvolta din cauza afectarii RFG si cresterii reabsorbtiei tubulare de apa si sare. Ca urmare a lezarii peretelui capilarelor glomerulare, sumarul de
urina evidentiaza in mod caracteristic cilindrii hematiei, hematii deformate, leucocite si proteinurie subnefrotica < 3,5g/24 h ("sediment urinar nefritic\"). Hematuria este frecnt macroscopica.
Corelatia patologica clasica a sindromului nefritic este glomerulonefrita proliferativa. Proliferarea celulelor glomerulare este datorata initial infiltrarii glomerulare cu neutrofile si monocite si ulterior proliferarii celulelor endoteliale glomerulare si mezangiale (proliferare endocapilara). In forma sa cea mai sera, sindromul nefritic se asociaza cu inflamatia acuta a majoritatii glomerulilor, respectiv glomerulonefrita proliferativa acuta difuza. In formele mai usoare, respectiv glomerulonefrita proliferativa focala sub 50% din glomeruli pot fi afectati, in formele usoare de afectare nefritica, glomerulonefrita mezangioproliferativa, proliferarea celulara poate fi limitata la mezangiu.
GNRP este reprezentarea clinica a inflamatiei glomerulare subacute. Pacientii dezvolta
insuficienta renala in saptamani-luni in asociere cu un sediment urinar nefritic, proteinurie subnefrotica si oligurie variabila, hipervolemie, edeme si hipertensiune. Corelatia patologica clasica a GNRP este formarea semilunelor cu implicarea majoritatii glomerulilor (glomerulonefrita cu semilune), semilunele fiind leziuni ale spatiului Bowman compuse din proliferarea celulelor epiteliale parietale si infiltrat cu monocite (proliferare extracapilara). in practica, termenul clinic de glomerulonefrita rapid progresiva si termenul patologic de glomerulonefrita cu semilune se suprapun adesea. in plus fata de glomerulonefrita cu semilune clasica in care semilunele domina patologia glomerulara, semilunele se pot dezvolta concomitent cu glomerulonefrita proliferativa sau ca o complicatie a glomerulopatiei membranoase sau a altor forme mai usoare de inflamatie glomerulara.
Sindromul nefritic acut si GNRP sunt o parte a unui grup de glomerulonefrite proliferati mediate imun. Studii experimentale sugereaza ca sindromul nefritic si glomerulonefrita proliferativa difuza reprezinta un raspuns imun acut la o incarcare mare acuta cu antigen, in timp ce GNRP si cea cu semilune reprezinta mai degraba un raspuns imun subacut la o incarcare mai mica cu antigen la indivizi sensibilizati anterior. La celalalt pol, lezarea imuna cronica usoara se manifesta ca insuficienta renala lent progresiva sau hematurie asimptomatica in asociatie cu glomerulonefrita proliferativa focala sau mezangioproliferativa. Aceste forme mai putin acti de glomerulonefrite mediate imun sunt discutate mai departe in acest modul.
ETIOLOGIE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sindromul nefritic acut si GNRP pot aparea in glomerulopatii primare cu afectare renala limitata sau in glomerulopatii secundare complicand boli sistemice. Figura 274-l ilustreaza trasaturile histopatologice si serologice care ajuta la diferentierea cauzelor majore de sindrom nefritic si GNRP. in general,
diagnosticul precoce si tratamentul prompt sunt esentiale pentru a evita dezvoltarea insuficientei renale irersibile. Biopsia renala ramane "metoda de aur\" pentru diagnostic. Imuno-fluorescenta microscopica este in mod special utila si identifica trei tipuri principale de dispozitie a imunoglobulinelor care definesc trei categorii mari de diagnostic: (1) depozite granulare de imunoglobuline, o trasatura a glomerulonefritelor cu complexe imune; (2) depozite lineare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG), caracteristice bolii anti-MBG si (3) reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipica pentru glomerulonefrita pauci-imuna (ura 274-2). Majoritatea pacientilor (>70%) cu sindrom nefritic acut au glomerulonefrita cu complexe imune. Glomerulonefrita pauci-imuna este mai rar intalnita in aceasta situatie (
