mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Alterari ale functiei renale
Index » Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar » Alterari ale functiei renale
» Efectele reducerii masei nefronilor asupra mecanismelor excretorii renale

Efectele reducerii masei nefronilor asupra mecanismelor excretorii renale


Share


Volumul urinar excretat zilnic (aproximativ 1,5 1 sau grosier 1 ml/minut) este un mic reziduu a doua procese ample si, din multe privinte, opuse denumite ultrafiltrarea a 180 1 de lichid plasmatic pe zi sau mai mult (aproximativ 125 ml/minut) si reabsorbtia a mai mult de 99% din acest volum filtrat prin procese de transport in tubii renali. Fluxul sangvin renal reprezinta aproximativ 20% din debitul cardiac de repaus, desi rinichii reprezinta doar cam 1% din greutatea corporala totala. Aceasta repartizare disproportionata a debitului cardiac, ce depaseste mult fluxul sangvin pe gram din creier, inima sau ficat, este necesara pentru procesul de ultrafiltrare.

ULTRAFILTRAREA GLOMERUL ARA
Formarea urinei incepe la nilul glomerulului, unde se formeaza ultrafiltratul plasmatic. Rata ultrafiltrarii glomerulare (rata filtrarii glome-rulare, RFG) este determinata in special de fortele ce favorizeaza filtrarea, pe de o parte (presiunea hidrostatica din capilarele glomerulare), si fortele ce se opun filtrarii, pe de alta parte (presiunea hidrostatica a spatiului Bowman si presiunea coloid osmotica din capilarele glomerulare). Viteza fluxului plasmatic glomerular si aria suprafetei totale a capilarelor glomerulare sunt, de asemenea, factori determinanti ai ratei de filtrare glomerulara. O scadere a RFG poate fi asteptata cand (1) presiunea glomerulara hidrostatica este redusa (ca in socul circulator), (2) presiunea hidrostatica tubulara (deci din spatiul Bowman) este crescuta (obstructia tractului urinar), (3) presiunea oncotica plasmatica creste la niluri ridicate (hemoconcentratia datorata deshidratarii, mielomului multiplu sau altor disprotei-nemii), (4) debitul renal si fluxul plasmatic sunt scazute (hipovolemia sera, insuficienta cardiaca) si (5) permeabilitatea este redusa (boala glomerulara difuza) sau (6) aria suprafetei de filtrare este diminuata prin pierderea nefronilor focal sau difuz, in insuficienta renala progresiva.In ciuda ratei crescute de trecere a lichidelor prin peretele capilarului glomerular, toate proteinele plasmatice sunt normal excluse la trarsarea prin aceasta bariera, cu exceptia celor mai mici. Moleculele de marimea inulinei (aproximativ 5200 mol greutate), care trarseaza liber bariera de filtrare glomerulara, apar in spatiul Bowman in aproximativ aceeasi concentratie ca in lichidul plasmatic, in timp ce transportul substantelor de marimi din ce in ce mai mari diminueaza progresiv, apropiin-du-se de valori foarte scazute pe masura ce se apropie de dimensiunile albuminei. Albumina, o molecula polianionica din plasma, este oprita la bariera de filtrare glomerulara si de fortele electrostatice date de moleculele cu sarcina electrica negativa de pe suprafata celulelor cu rol in procesele de la baza epiteliului, care formeaza fanta de filtrare si diafragma fantei. Odata cu degradarea acestor bariere mecanice si electrostatice, cum se intampla in multe forme ale leziunilor glomerulare ( modulele 273 la 275), cantitati mari de proteine plasmatice reusesc sa ajunga in urina.


Adaptarea glomerulara la pierderi ale masei nefronilor

Prin pierderi ale masei nefronilor, nefronii sanatosi (sau cei mai putin afectati) ramasi au tendinta la hipertrofie si de a-si asuma o crestere a incarcaturii functionale asa incat, in general, pierderea functiei este compensata. De exemplu, un pacient cu nefrectomie unilaterala pierde o jumatate din masa nefronilor, rezultand intr-un procent de 50% reducerea RFG in momentul interntiei chirurgicale. Totusi, in rinichiul ramas, RFG incepe sa creasca dupa 1-2 saptamani si, in mai putin de cateva luni, RFG se poate ridica la 80% din valoarea preoperatorie. Aceasta indica ca RFG a fiecarui nefron ramas a crescut peste normal. Cresterea RFG pentru un singur nefron poate fi realizata prin reglarile hemodinamice (cresterea fluxului plasmatic glomerular si cresterea presiunii hidrostatice la nilul capilarelor glomerulare) care maresc fortele de conducere a ultrafiltratului si prin hipertrofia glomerulara care creste aria suprafetei maxime utila pentru filtrare. Aceste adaptari structurale sunt evidente prin hipertrofia glomerulilor (si tubilor) observata pe sectiuni histologice la oamenii cu rinichi unici. Modificari structurale similare sunt observate in rinichii afectati prin boli cronice; focare de hipertrofie glomerulara si tubulara sunt amestecate cu arii de parenchim atrofie sau cicatriceal. Desi masuratori directe ale RFG pentru un singur nefron nu se pot face la oameni, este rezonabil a admite ca dezvoltarea focala a nefronilor in rinichii afectati in mod cronic, semnifica in general cresterea focala a RFG a unui singur nefron si ca aceste adaptari reprezinta ajustari compensatorii pentru efectele pierderii nefronilor in cadrul bolii.

Balanta glomerulotubulara
Integrarea riguroasa a functiei glomerulare si tubulare (balanta glomerulotubulara) observata in insuficienta renala cronica (IRC) sustine ideea ca obliterarea progresiva a nefronului este principalul mod de reducere a RFG in IRC. Pastrarea balantei glomerulotubulare pana in stadiile terminale ale IRC este fundamentala pentru ipoteza nefronului intact, care sileste in mod esential ca pe masura ce IRC progreseaza, functia renala este sustinuta prin diminuarea cantitatii nefronilor functionali (sau hiperfunctionali) mai degraba decat prin diminuarea functiei fiecarui nefron, numarul de nefroni fiind relativ constant. Acest concept are implicatii importante in mecanismele progresiei bolii in IRC. O seama de marturii considerabile sugereaza ca nefronii supusi cresterii sarcinii excretorii pentru perioade indelungate sufera leziuni ca rezultat al acestor adaptari, astfel costul acestor adaptari compensatorii la pierderea masei nefronilor poate duce in final, implacabil, la distrugerea cantitatii de nefroni ramasi.
Importanta hiperfiltrarii per nefron indusa de pierderea a 50% din masa totala de nefroni nu are consecinte adrse serioase, chiar si cand e suportata de peste doua sau trei decenii. Totusi, cand se pierde mai mult de 50% din totalul masei nefronilor, ca in chirurgia renala efectuata cu economie pentru traumatism bilateral sau neoplasm sau intr-o boala renala cu reducerea activitatii, nefronii ramasi sunt fortati pana la limita capacitatii lor compensatorii. Cu toate ca aceste adaptari realizeaza succese remarcabile pe termen scurt prin compensarea tendintei de pierdere a RFG, suplimentar apar proteinurie si glomeruloscleroza focala si segmentara, mai ales acolo unde este pierduta sau indepartata o cantitate mai mare de nefroni. Ca rezultat, urmeaza un declin progresiv al RFG. Studiul experimental al proceselor de adaptare glomerulara progresiva arata ca, pe termen lung, consecintele adrse ale deficitului ser de nefroni sunt invariabil precedate de cresteri ale presiunii hidrostatice in capilarele glomerulare (hipertensiunea capilarelor glomerulare), hiperperfuzie glomerulara si hipertrofie. Interntiile directionate impotriva acestor raspunsuri adaptati pot ameliora mult dezvoltarea ulterioara a insuficientei renale. In particular, medicamentele (de exemplu, inhibitorii enzimei de conrsie a angiotensinei) si alte interntii (cum ar fi dieta cu restrictie de proteine) care scad presiunea glomerulara pot incetini rata progresiei bolii renale, experimental si la oameni. Altfel, din ce in ce mai mai multi glomeruli inceteaza sa functioneze prin glomeruloscleroza avansata si prin alterari ale structurii si functiei tubulare, ducand in cele din urma la pierderea totala a RFG (respectiv stadiul final al bolii renale). Aceasta cale finala comuna pentru afectarea renala cronica ajuta la explicarea naturii progresi a insuficientei renale cronice rezultata din multe boli ale rinichiului.

Consecintele biologice ale reducerii sustinute a RFG
Desi pierderea de nefroni poate continua, intr-o oarecare masura fara pierderea echivalenta a RFG datorita mecanismelor compensatorii descrise inainte, determinarea RFG totale a celor doi rinichi ramane cel mai sigur index clinic al functiei excretorii. Efectul deteriorarii RFG este de scadere a ratei totale de furnizare a solvitilor catre ultrafiltratul glomerular. Cand este acompaniata de o scadere comparabila a ratei excretiei, conduce la retentie si acumulare de substante neexcretate, rezultand cresterea concentratiei acestor substante in plasma si alte fluide ale corpului.
Figura 269-l prezinta principalul efect al acestor deteriorari ale filtrarii. Gradul reducerii RFG totale este schitat pe abscisa, exprimata ca procent din normal (100 procente). Pentru diferiti solviti normal continuti in filtratul glomerular, sunt obisnuite trei tipuri generale de raspuns. Curba A descrie modelul substantelor, precum creatinina si ureea, care normal depind in mare masura de filtrarea glomerulara pentru excretia in urina, adica excretia urinara nu este influentata semnificativ de secretie. Prin urmare, odata cu scaderea RFG cresc progresiv nilurile plasmatice ale creatininei, ureei si ale altor substante predominant excretate in mod normal prin filtrare.
Si evolutia clinica a insuficientei renale cronice (IRC) se conformeaza de obicei cu modelul descris de curba A. Pacientii cu insuficienta renala cronica trec de obicei printr-o perioada lunga asimptomatica de "compensare\" pana la faza terminala simptomatica clinic si mult mai accelerata. Cu alte cuvinte, formele cronice ale leziunilor renale care conduc la distructia implacabila a mai mult de 50% a masei nefronilor de obicei conduc la cresterea progresiva, dar modesta a nilurilor creatininei si ureei in plasma, dar nu la valori patologice. Cu pierderea in continuare a masei nefronilor si reducerea in continuare a RFG, limitele rezerlor renale sunt depasite si continua acumularea solvitilor conform curbei tip A, conducand la concentratii plasmatice ridicate ( ura 269-l). Deoarece se presupune ca acesti solviti retinuti exercita efecte "toxice\" pe toate sistemele si organele, manifestarile RFG devin acum evidente. Ca rezultat, pentru pacientii cu masa renala redusa, dar cu creatinina plasmatica aproape de normal uremia poate fi precipitata de scaderile aditionale relati mici ale RFG.
Acumularea solvitilor conform curbei A in insuficienta renala progresiva continua pana cand echilibrul extern este obtinut, adica pana cand ratele de acumulare si/sau producere si ratele excretiei se potrisc exact. in cazul creatininei, de exemplu, presupunand o rata constanta a productiei, o reducere de 50% a RFG determina aproximativ dublarea concentratiei plasmatice a creatininei. Aceasta din urma resileste incarcatura de filtrare a creatininei (adica produsul dintre RFG si concentratia plasmatica a creatininei) la normal si rata excretiei urinare este din nou echivalenta cu producerea de creatinina. Din nefericire, deoarece nu exista nici un mecanism pentru cresterea excretiei creatininei peste acest nil, eliminarea creatininei retinute nu este posibila si concentratia plasmatica ramane de doua ori mai mare decat normalul. Odata cu reducerea progresiva a RFG, nilurile creatininei plasmatice continua sa creasca atat datorita pierderii recente a functiei excretoare a nefronului, cat si retentiei datorate distrugerii prealabile a nefronului ( ura 269-l). in practica, atat timp cat rata neta a acumularii si producerii (de exemplu functia ficatului si masa musculara) ramane relativ constanta, relatia inrsa dintre concentratia plasmatica a solvitilor ca ureea si creatinina si RFG este suficient de sigura si predictibila pentru a permite nilurilor plasmatice ale solvitilor sa serasca ca indici clinici ai RFG. Cu toate acestea, acolo unde masa musculara este scazuta sau redusa prin degradare, nilele plasmatice nesemnificati ale creatininei pot totusi sa fie in dezacord cu reducerile substantiale ale RFG.
Spre deosebire de solvitii cu curba tip A, nilurile plasmatice ale fosfatilor, uratilor si ionilor de potasiu (K+) si hidrogen (H+) de obicei nu cresc pana cand RFG nu scade la un procent mic din normal. In insuficienta renala progresiva acest mod de raspuns (curba B din ura 269-l) reflecta participarea mecanismelor transportoare tubulare in excretia acestor substante. Cu alte cuvinte, cu declinul RFG, tubii faciliteaza excretia mai semnificativa a acestor substante prin marirea secretiei si/sau prin diminuarea reabsorbtiei, astfel o fractiune mai mare a incarcaturii filtrate fiind excretata. De aceea, nilurile plasmatice ale solvitilor de tipul curbei B cresc mai putin decat cele de tip curba A deoarece, cu reducerea progresiva a RFG, rata excretiei per nefron si, prin urmare, excretia fractionata cresc. In final, totusi, datorita continuarii scaderii RFG, cresterea excretiei fractionate nu mai poate compensa reducerea cantitatii nete filtrate a acestor solviti si nilurile plasmatice cresc ( ura 269-l). Pentru urati, fosfati si K+, cel putin, excretia fractionata crescuta serste la mentinerea nilurilor plasmatice normale pana cand RFG scade la mai putin de un sfert din normal.
In final, pentru anumiti solviti, precum clorura de sodiu (NaCl), concentratiile in plasma raman normale in evolutia IRC, in ciuda ingestiei acestor substante in cantitati normale (curba C in ura 269-l). Compensarea reprezinta o adaptare fundamentala la leziunea renala cronica. Pentru a ilustra insemnatatea adaptarii este folositor sa comparam excretia Na+ la un individ normal (RFG - 125 ml/min) cu aceea din insuficienta renala avansata (RFG - 2 ml/min). Ambilor subiecti li s-a permis sa ingere o dieta continand 7 g sare pe zi (120 mmol Na+). Cu o concentratie serica normala aNa* de 140 mmol/L, echilibrul extern al Na+ este realizat prin excretia a aproximativ 0,5 procente din cantitatea filtrata. ativ, pentru ca echilibrul extern sa fie mentinut la un pacient cu IRC, excretia fractionata a Na+ trebuie sa creasca la 30 procente. Cu alte cuvinte, echilibrul extern pentru Na+ necesita o aceiasi cantitate de Na+ (120 mmol) care sa fie excretata in urina in fiecare zi la subiectul cu IRC ca si la subiectul normal. Avand o reducere drastica a RFG in IRC, echilibrul extern poate fi realizat numai prin transformarea procesului de reabsorbtie a Na+ in tubii indemni, astfel incat o fractie progresiv mai mare de Na+ filtrat glomerular sa scape reabsorbtiei si sa apara in urina finala. Pe scurt, rata excretiei de Na+per nefronul indemn creste in proportie inrsa cu RFG globala a nefronilor indemni ramasi.

Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai


 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor