Desi rinichii constituie mai putin de 1% din greutatea totala corporala, ei primesc aproximativ 20% din debitul cardiac, iar 90% sau mai mult din fluxul sanguin renal este distribuit spre cortexul renal. Expunerea tubilor si a interstitiului din cortexul renal la toxinele circulante este astfel mai mare fata de majoritatea celorlalte tesuturi. Procesele de transport din tubii renali contribuie in continuare la acumularea intrarenala a toxinelor crescand concentratiile locale ale agentilor toxici. Mecanismele de concentrare a urinei pot realiza de asemenea niluri crescute de
toxine in regiunile medulare si papilare ale rinichiului, predispunand aceste zone la lezare chimica, in cele din urma, pH-ul relativ acid al lichidului din majoritatea segmentelor nefronului poate afecta caracteristicile de ionizare ale compusilor potential toxici si poate influenta astfel concentratia locala si solubilitatea. Desi aceste procese fac rinichiul mai vulnerabil la actiunea toxinelor, rolul nefrotoxinelor in afectarea renala este deseori nedetectat deoarece manifestarile unei astfel de leziuni sunt frecnt nespecifice ca natura si insidioase ca debut. Diagnosticul depinde in mare masura de cunoasterea antecedentelor de expunere la un anumit toxic. O atentie speciala trebuie acordata antecedentelor profesionale, ca de altfel si unei evaluari a expunerii - curente si in trecut -la medicamente, mai ales antibiotice si analgezice. Recunoasterea unei asocieri potentiale intre boala renala si expunerea la o substanta nefrotoxica este cruciala deoarece, fata de alte forme de boala renala, evolutia anomaliilor functionale si morfologice asociate cu nefropatiile induse de toxine poate fi prenita sau chiar stopata prin oprirea expunerii suplimentare.
TOXINE EXOGENE
Nefropatia determinata de analgezice
Un sindrom clinicopatologic a fost descris in cazul utilizarii considerabile a mixturilor de analgezice continand fenacetina in combinatie cu aspirina, acetaminofen sau cafeina. Aceste persoane au un risc de aproximativ 20 de ori mai mare de boala renala stadiu final (BRSF). Nefropatia analgezica este o cauza importanta de
insuficienta renala cronica in Australia, Eltia, Suedia, Belgia si sud-estul Statelor Unite.
Din punct de dere morfologic, nefropatia determinata de analgezice este caracterizata de necroza papilara si inflamatie tubulointerstitiala. intr-un stadiu precoce, afectarea vascularizatiei medularei interne (vasa recta) conduce la o reactie inflamatorie interstitiala locala si, entual, la ischemie papilara, necroza, fibroza si calcificare. Sensibilitatea papilelor
renale la actiunea fenacetinei se crede ca este legata de silirea unui gradient renal al meolitului sau, acetaminofenul, rezultand concentratii de 10 ori mai mari la varful papilelor fata de cortexul renal. Hidratarea anuleaza acest gradient si poate explica efectul protector al acestei manevre in prenirea necrozei papilare induse de fenacetina la animale. Aspirina din acesti compusi analgezici contribuie la lezarea rinichiului prin decuplarea fosforilarii oxidati in mitocondriile renale si prin inhibarea sintezei prostaglandinelor renale care sunt
hormoni vasodilatatori endogeni renali puternici.
Nefropatia determinata de analgezice survine de trei pana la cinci ori mai frecnt la femei decat la barbati. Exista o relatie directa intre cantitatea totala de analgezice ingerate si gradul afectarii renale. Consumul de 1 g fenacetina pe zi timp de 1 -3 ani sau ingestia unei cantitati totale de 2 kg fenacetina in combinatie cu alte analgezice pare a reprezenta necesarul minim pentru aparitia nefropatiei determinate de analgezice. La astfel de pacienti functia renala se deterioreaza treptat in asociere cu necroza papilara cronica si afectarea difuza tubulointerstitiala a cortexului renal. Uneori, necroza papilara se poate asocia cu hematurie si chiar colica renala datorita obstructiei ureterului prin tesut necrotic. Mai mult de jumatate din pacientii cu nefropatie determinata de analgezice prezinta piurie care, daca este persistent asociata cu urini sterile, furnizeaza un indiciu important pentru diagnostic. Nu in ultimul rand, la unii pacienti cu nefropatie determinata de analgezice poate aparea pielonefrita acuta. Proteinuria, daca este prezenta, este in mod caracteristic redusa cantitativ (mai putin de 1 g/zi). Pacientii cu nefropatie determinata de analgezice sunt de obicei incapabili de a produce o
urina de concentratie maxima, aceasta reflectand afectarea medulara si papilara existenta. O forma dobandita de acidoza renala tubulara distala poate contribui la aparitia nefrocalcinozei. Aparitia unei
anemii disproportionate in raport cu gradul de azotemie poate de asemenea sa furnizeze un indiciu diagnostic pentru nefropatia determinata de analgezice. Cand nefropatia determinata de analgezice a progresat pana la insuficienta renala, rinichii apar micsorati bilateral la urografia intranoasa, iar calicele sunt deformate. "Semnul inelului\" pepielograma estepatognomonic pentru necroza papilara si reprezinta papila detasata, radiotranspa-renta, inconjurata de substanta de contrast radioopaca din calice. Ecografia renala poate evidentia calcificari ale papilelor in jurul complexului central sinusal cu aspect de "ghirlanda\". Carcinomul cu celule tranzitionale poate aparea in bazinete sau uretere ca o complicatie tardiva a abuzului de analgezice.
TRATAMENT
Trebuie depus orice efort pentru a convinge pacientul care consuma cantitati excesi de analgezice sa intrerupa aceasta practica periculoasa. Cand afectarea renala este intr-o faza precoce, incetarea abuzului opreste de obicei evolutia procesului nefrotoxic; nu rareori, functia renala globala se amelioreaza cu timpul. Daca abuzul continua, afectarea renala progresiva conduce invariabil la insuficienta renala cronica.
Daca se utilizeaza un singur produs analgezic, determinarea bolii renale este controrsata. Rapoarte recente au sugerat o crestere de 2 pana la 3 ori a riscului de BRSF prin utilizarea regulata a acetaminofenului si probabil si a medicamentelor antiinflamatorii nestoridiene (AINS), dar nu si prin utilizarea repetata a aspirinei. Pana ce concluziile sunt disponibile, medicii ar trebui sa aiba in dere utilizarea cu regularitate a acetaminofenului si a medicamentelor AINS in determinarea bolii renale. La pacientii cu boala renala preexistenta utilizarea aspirinei ar trebui analizata.
