Tratamentul atacului acut Nu exista un tratament specific pentru
hepatita acuta virala tipica. Desi poate fi necesara spitalizarea in cazul bolilor clinic severe, majoritatea pacien-
tilor nu necesita asistenta in spital. Repausul fortat si prelungit in pat nu este esential pentru insanatosirea completa, dar multi pacienti se simt mai bine in cazul restrangerii activitatii fizice. Este de dorit o
dieta bogata in calorii, aportul caloric major fiind cel mai bine tolerat dimineata, deoarece multi pacienti pot prezenta
greata mai tarziu, in timpul zilei. Daca pacientul prezinta rsaturi persistente si nu se poate mentine alimentarea pe cale orala, in stadiul acut este necesara hranirea intravenoasa. Trebuie evitate medicamentele ce pot produce reactii adverse, cum ar fi colestaza precum si medicamentele meolizate de catre ficat. Daca este prezent un prurit sever, folosirea de colestiramina, o rasina care sechestreaza sarurile biliare, ameliora acest simptom. Terapia cu glucocorticoizi nu are loare in hepatita acuta virala. Chiar si in cazurile severe asociate cu existenta puntilor de necroza, studii controlate nu au reusit sa demonstreze eficacitatea steroizilor. De fapt, aceasta terapie poate fi riscanta.
Izolarea fizica a pacientilor cu hepatita intr-o camera separata cu baie este rareori necesara, cu exceptia cazurilor de incotinenta fecala la hepatitele A si E, sau ale sangerarilor importante la hepatitele tip B (cu sau fara hepatita D concomitenta) si tip C. Deoarece majoritatea pacientilor cu hepatita A spitalizati excreta cantitati foarte reduse de HAV, sau nu excreta deloc, probabilitatea transmiterii HAV de la acesti pacienti in timpul spitalizarii lor este mica. De aceea, astfel de precautii enterice imporatoare nu mai sunt recomandate. Desi trebuie purtate manusi la manipularea plostilor sau a materiilor fecale ale pacientilor cu hepatita A, aceste precautii nu reprezinta o indepartare de la procedura obisnuita folosita pentru toti pacientii spitalizati. in cazul pacientilor cu hepatita tip B sau C, trebuie luate precautii in legatura cu sangele, respectiv evitarea contactului direct si folosirea de manusi la contactul cu sangele sau alte fluide ale organismului. Precautii enterice nu sunt necesare. Importanta precautiunilor igienice simple, cum ar fi spalatul mainilor, nu mai trebuie subliniata. Precautiile universale care au fost adoptate pentru toti pacientii se aplica si la pacientii cu hepatita virala.
Pacientii spitalizati pot fi externati atunci cand exista imbunatatiri simptomatice substantiale, o tendinta semnificati de scadere a lorilor aminotransferazelor si bilirubinei, si revenirea la normal a timpului de protrombina. Cresterile usoare ale nivelurilor aminotransferazelor nu trebuie sa constituie contraindicatii ale reluarii gradate a activitatii normale.In hepatita fulminanta scopul terapiei este de a sustine pacientul prin mentinerea echilibrului fluidelor, sustinerea circulatiei si respiratiei, controlul sangerarilor, corectarea hipoglicemiei si tratamentul altor complicatii ale starii de coma, in asteptarea regenararii si refacerii hepatice. Trebuie restrans aportul proteic si administrata lactuloza sau neomicina pe cale orala. S-a incercat administrarea de doze masive de glucocorticoizi, dar studiile controlate au demonstrat ineficacitatea acestora. Asemanator,
transfuziile totale, plasmafereza, circulatia umana incrucisata, perfuzia incrucisata a ficatului porcin, precum si hemoperfuzia nu au demonstrat cresteri ale ratelor supravietuirii. Terapia intensi meticulo asa reprezinta un factor care pare sa creasca supravietuirea. Transtul ortotopic de ficat este utilizat cu o frecventa in crestere, cu rezultate excelente pentru pacientii cu hepatita fulminanta ( modulul 301).
PROFILAXIE
Deo arece nu exista terapie pentru
hepatita acuta virala si deoarece terapia antivirala pentru hepatita virala cronica este eficace doar la o parte din pacienti ( modulul 297), accentul se pune pe prevenirea prin imunizare. Abordarea profilactica difera pentru fiecare dintre tipurile de hepatita virala. In trecut, imunoprofilaxia se baza exclusiv pe imunizarea pasi cu preparate de globuline continand anticorpi, purificate prin fractionare cu etanol la rece, obtinute din plasma a sute de donatori normali. Actualmente, pentru hepatita A si B este disponibila imunizarea acti prin ccin.
Hepatita A Atat imunizarea pasi, cu globuline imune (IG), cat si imunizarea acti, cu ccin omorat sunt disponibile. Toate preparatele de imunoglobuline (IG) contin
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi anti-HAV. Desi titrurile pot ria, toate preparatele IG par sa contina o concentratie de anticorpi suficienta pentru protectie, in cazul administrarii inaintea expunerii sau la inceputul perioadei de incubatie, IG sunt eficiente in prevenirea hepatitei tip A clinic aparente. In unele cazuri, IG nu elimina infectia, dar prin atenuarea sa o face inaparenta. Ca rezultat, se instituie o imunitate "pasiv-acti\" de durata; totusi, aceasta este actualmente considerata a fi mai degraba exceptia decat regula. Pentru profilaxia postexpunere a persoanelor ce vin in contact intim cu persoane cu hepatita A (la domiciliu sau in institutiile specializate), administrarea de 0,02 ml/kg este recomandata cat mai repede posibil dupa expunere. Aceasta poate fi eficace chiar si la administrarea la 2 saptamani dupa expunere. Profilaxia nu este necesara pentru contactele intamplatoare (birou, fabrica, scoala sau spital), pentru majoritatea rstnicilor care sunt foarte probabil imuni sau pentru cei cunoscuti a avea anticorpi anti-HAV in ser. in institutiile de supraveghere cu program zilnic, recunoasterea cazurilor de hepatita A la copii sau la personal ar trebui sa determine efectuarea imunoprofilaxiei in institutia respecti si a membrilor familiilor copiilor. in momentul recunoasterii majoritatii epidemiilor de hepatita de tip A cu sursa comuna, este adesea prea tarziu, in perioada de incubatie, pentru ca IG sa fie eficiente; cu toate acestea profilaxia poate limita frecventa aparitiei cazurilor suplimentare. Pentru cei care calatoresc in tari tropicale, in tari in curs de dezvoltare si in alte zone din afara rutelor turistice standard, se recomanda profilaxia IG inaintea introducerii ccinului. Cand astfel de calatorii dureaza mai putin de 3 luni, se administreaza 0,02 ml/kg; pentru calatorii mai lungi sau pentru rezidentii din aceste zone se recomanda o doza de 0,06 ml/ kg la fiecare 4-6 luni. Administrarea repetata de doze mari este recomandata si pentru anumiti ingrijitori de primate si pentru personalul de laborator care lucreaza cu HAV sau probe din materiile fecale. Administrarea de globuline obtinute din plasma nu prezinta riscuri; nu a fost asociata cu transmiterea SIDA la primitori, iar virusul SIDA (virusul imunodeficientei umane HIV) este inactit de alcool 25% la care este expusa plasma in timpul procesului de fractionare cu etanol la rece.
Vaccinul inactit cu formalina, obtinut din suse HAV atenuate in culturi de tesuturi, s-a dovedit a fi imunogenic, sigur si de inalta eficacitate in prevenirea hepatitei A. Se poate folosi la persoane in rsta de cel putin 2 ani si se pare ca asigura o protectie adecta timp de 4 saptamani dupa inocularea primara. Daca poate fi administrat cu 4 saptamani inaintea unei posibile expuneri, cum ar fi in cazul calatoriei intr-o zona endemica, ccinul hepatitei A reprezinta abordarea preferata ca imunoprofilaxie preexpunere. In cazul unei calatorii ce nu poate fi amanata trebuie administrata IG (0,02 ml/kg) intr-un loc diferit de injectare fata de locul administrarii primei doze. Deoarece ccinarea asigura protectie de durata (nivelurile protective de anti-HAV trebuie sa se mentina 20 ani dupa ccinare), pesoanele care raman cu risc (de ex. cei care calatoresc frecvent sau cei care raman in zone endemice pentru perioade foarte lungi) trebuie ccinate si ccinarea trebuie sustinuta cu injectari repetate de IG. Alte grupuri care candideaza la ccinarea pentru hepatita A includ personalul militar, populatiile cu izbucniri ciclice de hepatita A (ex. nativii din Alaska), angajatii din centrele de ingrijire zilnica, lucratorii cu primate, personalul din laboratoare care este expus la hepatita A sau manipuleaza probe de fecale si alte grupuri populationale care sunt recunoscute cu un risc crescut pentru hepatita A. La adulti, ccinarea completa consta din doua injectii intramus-culare (o doza de 1 ml contine 1440 unitati enzimatice imune de antigen viral) administrate la interl de 6-l2 luni. Pentru copin cu rsta intre 2 si 18 ani sunt recomandate trei injectii intramusculare (o doza de 0,5 ml contine 360 unitati enzimatice imune), primele doua la interl de o luna, iar a treia la 6-l2 luni dupa prima. Rolul ccinului hepatitei A in profilaxia postexpunere ramane sa fie silit.
Hepatita B Pana in 1982, prevenirea hepatitei B se baza pe imunoprofilaxiapa.«Va, fie cu IG standard, continand niveluri modeste de anticorpi anti-HBs, fie cu imunoglobuline specifice hepatitei B (HBIG) continand titruri mari de anticorpi anti-HBs. Eficacitatea IG standard nu a fost niciodata silita si ramane sub semnul intrebarii; chiar si eficacitatea HBIG, demonstrata in mai multe studii clinice, a fost contestata. Contributia sa pare a fi la reducerea frecventei aparitiei bolii clinice, si nu la prevenirea infectiei. Primul ccin introdus in 1982 pentru imunizare acti a fost preparat din forme pure de AgHBs de 22 nm, de forma sferica, non-infectios, obtinut din plasma purtatorilor sanatosi de AgHBs. in 1987, ccinul obtinut din plasma a fost inlocuit printr-un ccin obtinut prin inginerie genetica din drojdie, prin recombinare. Acest ccin consta din particule de AgHBs care sunt non-glicozilate, dar care altfel nu se deosebesc de AgHBs natural. Actualmente este recomandat atat pentru profilaxia preexpunere, cat si pentru cea postexpunere.
Pentru realizarea profilaxiei preexpunere impotri hepatitei B, in conditii de expunere frecventa (lucratori din domeniul medical expusi la sange, pacientii si personalul din sectiile de hemodializa, personalul si cei internati in institutiile pentru persoane handicapate, consumatorii de
droguri intravenoase, indivizii din institutii corectionale detinuti pe termen lung, barbatii homosexuali, ca si heterosexualii cu parteneri intamplatori, persoane care, precum hemofilicii, necesita terapii pe termen lung cu cantitati importante de deriti din sange, persoanele care impart aceeasi locuinta cu purtatorii de AgHBs, precum si partenerii sexuali ai acestora, si persoanele care locuiesc sau care calatoresc frecvent in zonele endemice, copin neccinati sub rsta de 11 ani care sunt nativi din Alaska sau insulele Pacificului si rezidentii de prima generatie ai familiilor care au imigrat din zone endemice), se recomanda trei injectii intramusculare de ccin hepatitic B (in muschiul deltoid si nu in gluteus) la 0,1 si 6 luni. Sarcina nu este o contraindicatie a ccinarii. in zonele cu endemicitate scazuta a HBV, cum ar fi Statele Unite, in ciuda disponibilitatii unor ccinuri sigure si eficiente pentru hepatita B, o strategie de ccinare a persoanelor din grupele de risc crescut nu s-a dovedit eficienta. Incidenta noilor cazuri de hepatita B a continuat sa creasca in Statele Unite si dupa introducerea ccinurilor; mai putin de 10% dintre persoanele din grupurile cu risc crescut au fost de fapt ccinate, si aproximativ 30% dintre persoanele cu hepatita acuta B sporadica nu intra in nici o categorie cu risc crescut. Prin urmare, pentru a avea impact asupra frecventei infectiei HBV intr-o zona cu endemicitate scazuta cum ar fi Statele Unite, se recomanda ccinarea universala pentru hepatita B, in copilarie. Pentru copin neccinati care s-au nascut dupa introducerea universala a ccinarii la copii, se recomanda ccinarea in adolescenta precoce, la rsta de 11-l2 ani.
Exista doua ccinuri recombinante pentru hepatita B, abile, unul continand 10 |ig AgHBs (Recombix-HB) si celalat continand 20 \\ig AgHBs (Engerix-B), iar dozele recomandate pentru fiecare injectie riaza in functie de preparat. Pentru Recombix-HB se recomanda 2,5 \\ig in cazul copiilor < 11 ani cu mame AgHBs-negative, 5 \\ig pentru sugarii cu mame AgHBs-pozitive ( mai jos), precum si pentru copin si adolescentii intre 11 si 19 ani, 10 \\ig pentru adultii imunocompetenti si 40 \\ig pentru pacientii dializati si pentru alte persoane imuno-deprimate. Pentru Engerix-B se recomanda 10 \\ig pentru copin cu rsta de pana la 10 ani, 20 \\ig pentru copin imunocompetenti mai mari de 10 ani si pentru adulti, si 40 \\ig pentru pacientii dializati si alte persoane imunocompromise.
Pentru persoanele neccinate care sufera o expunere la HBV se recomanda proiilaxia postexpunere cu o combinatie de HBIG (pentru obtinerea rapida de titruri mari de anticorpi anti-HBs circulanti) si ccin pentru hepatita B (pentru dobandirea unei imunitati durabile, precum si pentru aparenta sa eficacitate in atenuarea bolii clinice dupa expunere). Pentru expunerea perinatala a copiilor nascuti de mame AgHBs-pozitive, trebuie administrata o singura doza de HBIG, 0,5 ml, intramuscular, in coapsa, imediat dupa nastere, urmata de programul complet de 3 injectii cu ccin recombinant pentru hepatita B ( mai sus dozele), care sa inceapa in primele 12 ore de viata. Pentru cei care sufera o inoculare directa percutana sau o expunere transmucoasa la sange AgHBs-pozitiv sau la fluide corporale (de exemplu
intepaturi accidentale cu ace de seringa, alte penetratii mucoase sau ingestii), o singura doza intramusculara de HBIG, 0,06 ml/kg administrata cat mai repede posibil dupa expunere fi urmata de programul complet de ccinare pentru hepatita B, care trebuie inceput in prima saptamana. Pentru cei expusi unui pacient cu hepatita acuta B prin contact sexual, o singura doza intramusculara de HBIG, 0,06 ml/kg trebuie sa fie administrata in 14 zile de la expunere, urmata de programul complet de ccinare pentru hepatita B. Cand sunt recomandate atat HBIG, cat si ccinul pentru hepatita B, acestea pot fi administrate in acelasi timp, dar in locuri diferite.
Durata precisa a protectiei ccinului pentru hepatita B este necunoscuta; totusi, aproximativ 80-90% dintre ccinatii imunocompetenti retin niveluri protectoare de anticorpi anti-HBs pentru cel putin 5 ani. Dupa aceea, si chiar dupa ce anticorpii anti-HBs devin nedetecili, persista protectia impotri hepatitei B clinice, antigenemiei cu AgHBs si infectiei cronice HBV. In mod curent, nu se recomanda folosirea de rutina a imunizarilor de rapel, cu exceptia persoanelor imunodeprimate care si-au pierdut anticorpii anti-HBs detecili sau a persoanelor imunocompetente care sufera inoculari percutane AgHBs-pozitive dupa pierderea anticorpilor detecili. In mod specific, pentru pacientii hemodializati, se recomanda testarea anuala a anticorpilor anti-HB s dupa ccinare; rapelurile sunt recomandate atunci cand anticorpii anti-HBs scad sub 10 mUI/ml.
Hepatita D Infectia cu HDV poate fi prevenita prin ccinarea persoanelor susceptibile cu ccin pentru hepatita B. Pentru imunoprofilaxie nu este disponibil nici un produs pentru prevenirea suprainfectiei HDV la purtatorii de AgHBs; pentru acestia se recomanda evitarea expunerilor percutane si limitarea contactelor intime cu persoane care au infectie HDV.
Hepatita C IG s-au dovedit a fi ineficace in prevenirea hepatitei C si nu mai sunt recomandate pentru profilaxia postexpunere perinatala, dupa intepaturi cu ace sau expunere sexuala. Desi s-a perfectionat un ccin prototip care induce anticorpi impotri proteinei de invelis a HCV, ccinarea HCV nu este posibila in practica in mod curent. Heterogenitatea genotipica si a speciilor virale, precum si sustragerea rapida a acestui virus rapid mutant, de la actiunea anticorpilor neutralizand, face ca HCV sa fie o tinta dificila pentru imunoprofilaxia cu ccin. Preventia hepatitei C posttransfuzionale a fost obtinuta cu succes prin introducerea urmatoarelor masuri: excluderea donatorilor de sange comeriali si sustinerea donatorilor voluntari, screening-ul donatorilor de sange cu markeri surogat cum ar fi ALT (care nu mai este recomandat) su anti HBc, markeri care identifica segmentele populationale de donatori de sange care prezinta un risc crescut de transmitere pe cale sanguina a infectiei; excluderea donatorilor incadrati in grupuri cu risc inalt pentru AIDS si introducerea testarii screening pentru anticorpi anti-HIV si introducerea progresi a testelor sero logice screening, sensibile, pentru anticorpii anti-HCV Tratarea chimica si prin caldura a produselor din sange, utilizata pentru sangele integral si deritele de concentrate sanguine, este o metoda de siguranta.
Hepatita E Ramane sa se sileasca daca IG previne hepatita E. Obtinerea unui ccin este pe cale sa se realizeze.
