mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Hepatite acute virale
Index » Afectiuni ale aparatului digestiv » Hepatite acute virale
» Hepatita autoimuna

Hepatita autoimuna


Share





Definitie
Hepatita auto-imuna (anterior denumita hepatita cronica activa autoimuna) este o afectiune cronica, caracterizata printr-o continua necroza si inflamatie hepatocelulara, de obicei insotite de fibroza, care au tendinta de a evolua catre ciroza si insuficienta hepatica. Atunci cand indeplineste criteriile de seritate, acest tip de hepatita cronica poate aa o rata a mortalitatii de 40% in 6 luni. Evidentierea caracteristicilor extrahepatice de autoimu-nitate, precum si anomaliile sero-imunologice din aceasta afectiune sprijina ipoteza unui proces autoimun implicat in patogeneza sa, iar acest concept este reflectat de denumirile de hepatita cronica activa "lupoida\", cu plasmocite sau autoimuna. Totusi, deoarece autoanticorpii si alte caracteristici tipice de auto imunitate nu ap ar in toate cazurile, o denumire mai cuprinzatoare si mai potrivita pentru acest tip de hepatita cronica este de "idiopatica\" sau criptogenica. Merita aceasta denumire cazurile in care au fost excluse virusurile hepatotrope, tulburarile meolice/genetice si medicamentele hepatotoxice si probabil includ un spectru de afectiuni hepatice eterogene de cauza necunoscuta, dintre care o proportie au trasaturi autoimune caracteristice.




Imunopatogeneza

Dole sugereaza cu putere ca leziunile hepatice progresi existente la pacientii cu hepatita idiopatica/autoimuna sunt rezultatul unui atac imunologic mediat celular asupra hepatocitelor; in majoritatea cazurilor, predispozitia catre auto imunitate este mostenita, in timp ce specificitatea hepatica a acestor leziuni este declansata de factori de mediu (de exemplu chimici sau virali). Spre exemplu, s-au descris pacienti cu hepatita acuta A sau B aparent auto limitata la care afectiunea a evoluat catre hepatita autoimuna probabil datorita unei susceptibilitati sau predispozitii genetice. Dole care sprijina ipoteza unei patogeneze autoimune in acest tip de hepatita includ urmatoarele (1) in ficat leziunile histopatologice sunt alcatuite predominant din limfocite T citotoxice si plasmocite; (2) existenta auto anticorpilor circulanti (antinucleari, anti-muschi neted, antitiroida etc; mai jos), a factorului reumatoid si a hiperglobulinemiei este frecnta; (3) alte afectiuni autoimune - cum ar fi tiroidita, artrita reumatoida, anemia hemolitica autoimuna, colita ulcerativa, glomerulonefrita proliferativa, diabetul zaharat junil si sindromul Sjogren - apar cu frecnta crescuta la pacientii in familiile carora exista cazuri de hepatita autoimuna; (4) haplotipurile de histocompatibilitate asociate cu boli autoimune cum ar fi HLA-B1, -B8, -DRw3, si -DRw4 sunt frecnte la pacientii cu hepatita autoimuna; (5) acest tip de hepatita cronica raspunde la terapia cu glucocorticoizi/imunosupresoare, eficace intr-o multitudine de afectiuni autoimune.
Mecanismele imunitatii celulare par sa fie importante in patogeneza hepatitei autoimune. Studiile in vitro au sugerat ca la pacientii cu aceasta tulburare limfocitele sunt capabile sa devina sensibilizate fata de proteinele membranare hepato-citare si sa distruga celulele hepatice. Anomaliile reglarii imunologice a limfocitelor citotoxice (modificarea influentelor celulelor supresoare) pot juca de asemenea un anumit rol. Studii efectuate asupra predispozitiei genetice catre hepatita autoimuna demonstreaza ca anumite haplotipuri se asociaza cu aceasta afectiune asa cum au fost enumerate mai sus. Factorii declansatori specifici, influentele genetice si mecanismele citotoxice si imunoreglatoare exacte implicate in acest tip de lezare hepatica raman definite nesatisfacator.In patogenia hepatitei cronice acti, indiciile care intriga deriva din observatia ca autoanticorpii circulanti sunt prevalenti la pacientii cu aceasta afectiune. Printre autoanticorpii descrisi la acesti pacienti sunt anticorpii impotriva nucleilor (asa-numitii anticorpi antinucleari AAN, in principal de tip omogen), impotriva muschilor netezi (asa-numitii anticorpi anti-muschi neted, AASM, orientati impotriva actinei), anticorpii impotriva microzomilor hepatici si renali (anticorpi anti-LKM; mai jos), anticorpii impotriva "antigenului hepatic solubil\" (anti-SLA, orientati impotriva citokeratinelor), precum si anticorpii impotriva receptorului asialoglicoproteic specific ficatului (sau "lectina hepatica\"), precum si impotriva altor proteine membranare hepatocitare. Desi unii dintre acestia se dodesc markeri diagnostici utili, implicarea lor in patogeneza hepatitei autoimune nu a fost silita.
S-a dodit ca mecanismele imunitatii umorale joaca un rol in dezvoltarea manifestarilor extrahepatice ale hepatitei autoimune/idiopatice. Artalgiile, artrita, vasculita cutanata si glomerulonefrita care apar la pacientii cu hepatita autoimuna par a fi mediate prin depunerea de complexe imune circulante in vasele tesuturilor afectate, urmata de activarea complementului, inflamatie si lezare tisulara. In timp ce in hepatita virala acuta si cronica se pot identifica complexe specifice antigen viral-anticorp, natura complexelor imune din hepatita cronica autoimuna nu a fost definita.
Multe dintre caracteristicile clinice ale hepatitei autoimune sunt similare celor descrise in cazul hepatitei cronice virale. Debutul bolii poate fi insidios sau brutal; aspectul initial al bolii poate fi asemanator cu cel din hepatita acuta virala cu care poate fi confundata, iar un istoric de atacuri recurente de ceea ce fusese etichetat ca hepatita acuta nu este neobisnuit. O anumita subcategorie de pacienti cu hepatita autoimuna prezinta caracteristici distincte. Astfel de pacienti sunt mai ales femei tinere sau de varsta medie cu hiperglobulinemie marcata si anticorpi antinucleari AAN circulanti in titru inalt. Acesta este grupul cu teste LE poziti (initial etichetati ca prezentand hepatita "lupoida\") la care sunt frecnte si alte caracteristici autoimune. Sunt de asemenea frecnte astenia fizica, starea de rau general, anorexia, amenoreea, acneea, artralgiile si icterul. Ocazional acestia prezinta si artrita, eruptii maculopapulare (incluzand vasculita cutanata), eritem nodos, colita, pleurezie, pericardita, anemie, azotemie si sindrom sicca (keratoconjunctivita, xerostomie). La unii pacienti, complicatiile cirozei, cum ar fi ascita sau edemele (asociate cu hipoalbuminemie), encefalopatia, hipersplenismul, coagulo-patiile sau sangerarile variceale pot fi cele care determina pacientul sa solicite consultul medical initial.


Evolutia hepatitei autoimune poate fi variabila. La cei cu afectare usoara sau leziuni histologice limitate (de exemplu necroza partiala fara punti) evolutia catre ciroza este limitata. La cei cu hepatita autoimuna sera simptomatica (niluri ale aminotransferazelor >10 ori decat normalul, hiperglobulinemie marcata, leziuni histologice agresi - necroza in punti sau colaps multilobular, ciroza) mortalitatea la sase luni, in absenta terapiei, poate ajunge la 40%. Astfel de afectari sere explica 20% din cazuri; istoria naturala a afectarilor mai usoare este variabila, adesea accentuata de remisiuni sau exacerbari spontane. Semnele de prognostic nefavorabil includ in special colapsul multilobular la momentul prezentarii initiale si lipsa imbunatatirii nilurilor bilirubinei dupa 2 saptamani de tratament. Decesul poate fi rezultatul insuficientei hepatice, comei hepatice, altor complicatii ale cirozei (de exemplu hemoragii variceale) si infectiilor intercurente. La pacientii cu ciroza instalata, carcinomul hepatocelular poate reprezenta o complicatie tardiva ( modulul 93).
Caracteristicile de laborator ale hepatitei autoimune sunt similare cu cele intalnite in cazul hepatitei cronice virale. Testele biochimice hepatice sunt in mod invariabil anormale, dar este posibil sa nu se coreleze cu gradul de seritate clinica sau cu caracteristicile histopatologice in cazuri individuale. Multi pacienti cu hepatita autoimuna au niluri normale ale bilirubinei serice, fosfatazei alcaline si globulinelor si doar cresteri minime ale aminotransferazelor. Nilurile aspartat aminotransferazei (AST sau SGOT) si alanin aminotransferazei (ALT sau SGPT) sunt crescute si variaza intre 100 si 1000 de unitati. In cazuri sere, nilurile bilirubinei sunt moderat crescute [51-l71 [imol/1 (3-l0 mg/dl)]. Pacientii cu boala foarte activa sau avansata prezinta hipoalbuminemie. Nilurile fosfatazei alcaline serice pot fi moderat crescute sau apropiate de normal. La o mica proportie a pacientilor, se deceleaza cresteri marcate ale activitatii fosfatazei alcaline; la astfel de pacienti, caracteristicile clinice si de laborator se suprapun cu cele ale cirozei biliare primiti ( modulul 298). Timpul de protrombina este adesea prelungit, in special tarziu in decursul bolii sau in timpul fazelor acti.
Hipergamaglobulinemia (> 2,5 g/dl) este frecnta in hepatita autoimuna. La fel este si factorul reumatoid. Dupa cum s-a
mentionat mai sus, autoanticorpii circulanti sunt de asemenea frecnti. Cei mai caracteristici sunt anticorpii antinucleari (AAN) cu caracter homogen. Anticorpii anti-muschi neted sunt mai putin specifici, fiind intalniti la fel de frecnt in hepatita cronica virala. Datorita nilurilor inalte ale globulinelor ajunse in circulatie la unii pacienti cu hepatita autoimuna, ocazional globulinele se pot lega non-specific in cazul testelor imuno logice in faza solida efectuate pentru legarea anticorpilor virali. Acest lucru s-a demonstrat mai frecnt in cazul testelor pentru anticorpi impotriva virusului hepatitic C, dupa cum s-a mentionat mai sus. De fapt, studiile privitoare la autoanticorpii din hepatita autoimuna au condus la recunoasterea unor noi categorii de hepatita autoimuna. Hepatita autoimuna tip I este reprezentata de sindromul clasic care apare la femeile tinere, asociat cu hiperglobulinemie marcata, caracteristici lupoide si anticorpi antinucleari circulanti. Hepatita autoimuna tip II, des intalnita la copii, si mai frecnta la populatiile mediteraneene, nu se asociaza cu AAN, ci cu anticorpi antimicro-zomi hepatici si renali (anti LKM). De fapt, anticorpii anti-LKM reprezinta un grup eterogen de anticorpi. in hepatita autoimuna tip II, anticorpii sunt anti-LKMl, directionati impotriva P450 IID6. Acestia sunt anticorpi anti-LKM de acelasi tip cu cei observati la unii pacienti cu hepatita cronica C. Anticorpii anti-LKM2 sunt intalniti in hepatita indusa medicamentos, iar cei anti-LKM3 sunt intalniti la pacientii cu hepatita cronica D. Hepatita autoimuna tip II a fost subimpartita de catre unii autori in doua categorii, una tipic autoimuna, iar cealalta asociata cu hepatita virala tip C. Se crede ca hepatita autoimuna tip Ha este autoimuna si este mai probabil sa apara la femeile tinere si se asociaza cu hiperglobulinemie, cu titruri inalte de anticorpi anti-LKMl, raspunde la terapia cu glucocor-ticoizi si este intalnita frecnt in Europa de Vest si in Marea Britanie. Tipul Ilb de hepatita autoimuna se asociaza cu infectia cu virus hepatitic C, are tendinta sa apara la barbati mai in varsta, este asociata cu niluri normale ale globulinelor si titruri scazute ale anticorpilor anti-LKMl, raspunde la interferon si apare mai frecnt in tarile mediteraneene. in plus, un alt tip de hepatita autoimuna a fost recunoscut, hepatita autoimuna tip III. Acesti pacienti, care nu prezinta ANA si anti-LKMl, au anticorpi circulanti impotriva antigenului solubil hepatic, care sunt directionati catre citokeratinele citoplasmatice hepatocitare 8 si 18. Multi din acesti pacienti sunt femei care prezinta caracteristici clinice similare pacientilor cu hepatita autoimuna tip I.



TRATAMENT

Baza abordarii terapeutice a hepatitei autoimune sau idiopatice (non-virale) consta in terapia cu glucocorticoizi. Mai multe studii clinice controlate au demonstrat ca o astfel de terapie conduce la imbunatatiri din punct de dere simptomatic, clinic, biochimic si histologic, precum si la cresterea supravietuirii. Se poate astepta un raspuns terapeutic de la 80% dintre pacienti. Din nefericire, terapia nu s-a dodit eficienta in prenirea evolutiei finale catre ciroza. Desi unii specialisti sunt in favoarea folosirii prednisolonului, meolitul hepatic al prednisonului, prednisonul este la fel de eficient si este preferat de majoritatea specialistilor. Terapia poate fi initiata cu 20 mg/zi, dar un regim de administrare larg raspandit in Statele Unite se bazeaza pe o doza de initiere de 60 mg/zi. Aceasta doza crescuta este micsorata treptat, pe parcursul unei luni, pana la un nil de intretinere de 20 mg/zi. O abordare alternativa, dar la fel de eficienta, este aceea de a incepe cu jumatate din doza de prednison (30 mg/zi) impreuna cu azatioprina (50 mg/zi). Cu doza de azatioprina mentinuta la 50 mg pe zi, doza de prednison se scade pe parcursul unei luni la un nil de intretinere de 10 mg pe zi. Avantajul abordarii combinate este reprezentat de reducerea, pe parcursul unei administrari de 18 luni a terapiei, a complicatiilor serioase care pun in pericol viata, ale terapiei steroidiene de la 66%, pana la sub 20%. Totusi, administrarea doar de azatioprina nu este eficienta pentru obtinerea remisiunii si nici terapia cu glucocorticoizi administrata alternativ, la fiecare 2 zile. Desi terapia s-a dodit eficienta pentru hepatita autoimuna sera, terapia nu este indicata pentru formele usoare de hepatita cronica (numite anterior hepatita cronica persistenta sau hepatita cronica lobulara), iar eficacitatea terapiei in hepatitele autoimune usoare sau asimptomatice (numite anterior hepatite cronice acti usoare) nu a fost inca silita.
Beneficiile in ceea ce priste astenia fizica, anorexia, starea de rau general si icterul, au tendinta sa apara dupa zile sau mai multe saptamani; imbunatatiri biochimice apar in cursul mai multor saptamani pana la luni, cu o scadere a nilurilor bilirubinei serice si globulinelor serice si cu o crestere a albuminelor serice. Nilurile aminotransferazelor serice scad adesea prompt, dar imbunatatiri doar ale nilurilor AST si ALT nu sunt suficiente pentru a fi interpretate ca semne de insanatosire pentru pacientii individuali; ameliorarile histologice, caracterizate printr-o scadere a infiltratului mononuclear si a necrozei hepatocelulare pot fi intarziate 6-24 luni. Totusi, daca sunt interpretate atent, nilurile aminotransferazelor sunt indicatori valorosi ai activitatii relati a bolii, si multi specialisti nu sustin necesitatea unor biopsii hepatice repetate pentru evaluarea succesului terapeutic sau pentru a dirija deciziile de modificare sau oprire a terapiei. Terapia trebuie sa continue pentru cel putin 12-l8 luni. Dupa reducerea treptata si oprirea terapiei, probabilitatea recaderii este de cel putin 50%, chiar daca aspectul histologic de dupa tratament s-a ameliorat, prezentand caracteristici de hepatita cronica usoara si majoritatea pacientilor necesita continuarea terapiei cu doze de intretinere timp nedefinit. Continuarea azatioprinei dupa incetarea terapiei cu prednison poate reduce frecnta recaderilor.
Daca terapia medicala inregistreaza un esec sau dacahepatita cronica evolueaza catre ciroza si se asociaza cu complicatii ale decompensarilor hepatice care pun viata in pericol, transtul hepatic este singura alternativa ( modulul 230). Nu s-a certificat aparitia recurentelor hepatitelor autoimune la nilul ficatului transtat.


Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni ale aparatului digestiv:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai