inainte de existenta testelor serologice pentru virusurile hepatitice, toate cazurile de
hepatita virala erau catalogate fie ca "infectioase\", fie ca "serice\". Cu toate acestea, modalitatile de transmisie se suprapun si o distinctie clara intre diferitele tipuri de hepatita virala nu poate fi facuta numai pe baza caracteristicilor clinice sau epidemiologice (elul 295-2). Testele serologice specifice sunt mijloacele de cea mai mare acuratete prin care se poate face distinctia intre variatele tipuri de hepatita virala.
Hepatita A Acest agent este transmis aproape exclusiv pe cale fecal-orala. Raspandirea interpersonala a HAeste amplificata de o
igiena personala deficitara si de suprapopulare, iar marile epidemii, ca si cazurile sporadice, au fost atribuite alimentelor, apei, laptelui si molustelor contaminate. Raspandirea intrafamiliala si intrainstitutionala este de asemenea frecventa. Observatii epidemiologice mai vechi au sugerat ca hepatita A apare cu predilectie la sfarsitul toamnei si inceputul iernii, in zonele temperate, s-au inregistrat valuri epidemice la fiecare 5-20 de ani, pe masura aparitiei de noi segmente de populatie neimuna; totusi, in tarile dezvoltate, incidenta hepatitei tip A este in declin, probabil datorita imbunatatirii conditiilor sanitare si nu mai sunt observate aceste aparitii ciclice. Nu s-a identificat existenta de purtatori de HAdupa hepatita acuta de tip A; se presupune ca perpetuarea virusului in natura depinde de existenta infectiilor subclinice inaparente, nonepi-demice.In populatia generala,
anticorpii anti-HAV, un marker excelent pentru infectia HAdin antecedente, cresc in prevalenta o data cu cresterea varstei si cu scaderea statusului socio-economic. in anii \'70, in jur de 40% din populatia urbana din Statele Unite prezenta do serologice de hepatita A in antecedente, majoritatea nereclamand ca avand in antecedente o simptomatologie hepatitica. Totusi, in deceniile urmatoare, prevalenta anticorpilor anti-HAa fost in declin in Statele Unite. in tarile in curs de dezvoltare, expunerea, infectia si
imunitatea rezultata sunt aproape universale in copilarie. Pe masura ce frecventa infectiilor subclinice din copilarie este in declin in tarile dezvoltate, ia proportii numarul adultilor susceptibili. Hepatita A tinde a fi mai simptomatica la adulti; de aceea, in mod paradoxal, pe masura ce frecventa infectiilor HAscade, probabilitatea infectiilor HAaparente clinic, chiar severe, creste la populatia adulta susceptibila. Calatoriile catre zonele endemice sunt o sursa obisnuita de infectie pentru adultii din zonele neendemice. Focarele epidemiologice mai recent recunoscute includ leagane de copii, unitati de terapie intensiva pentru nou-nascuti, barbatii homosexuali ce traiesc in promiscuitate si cei care folosesc
droguri administrate intravenos. Desi, hepatita A se transmite foarte rar pe cale sanguina, cateva izbucniri infectioase au fost semnalate la cei ce au primit concentrate de factori ai coagularii.
Hepatita B Se cunoaste de mult ca o cale majora de transmitere a hepatitei B este cea percutana, dar nomenclatura demodata de "hepatita posttransfuzionala\" nu este o eticheta corecta pentru categoriile epidemiologice de infectare cu HB cunoscute astazi. Dupa cum se detaliaza mai jos, majoritatea cazurilor de hepatita transmisa prin transfuzie sanguina nu sunt cauzate de HBV; in plus, la aproximativ jumatate din pacientii cu hepatita acuta de tip B nu exista un istoric de expunere percutana identificabila. Acum se recunoaste ca multe cazuri de hepatita tip B rezulta din modalitati de transmitere mai putin evidente, non-percutana si percutana greu identificabila. AgHBs a fost identificat in aproape toate fluidele corporale ale persoanelor infectate - saliva, lacrimi, lichid seminal, lichid cefalorahidian, ascita, lapte, lichid sinovial, suc gastric, lichid pleural si
urina si uneori chiar in fecale. Desi exista do numeroase care sugereaza ca fecalele nu sunt infectante, cel putin unele dintre aceste fluide corporale - cele mai importante fiind lichidul seminal si saliva - s-au dovedit a fi infectante chiar daca mai putin decat serul, atunci cand au fost administrate percutanat sau nu, la animalele experimentale. Printre modalitatile non-percutane de transmitere a HBV, ingestia orala s-a dovedit a fi o cale potentiala de expunere, dar una cu o eficacitate destul de redusa. Pe de alta parte, cele doua cai non-percutane considerate a avea cel mai mare impact sunt contactul intim (in special sexual) si transmiterea perinatala.In Africa sub-sahariana, contactul intim intre copin mici este considerat a contribui la mentinerea unei frecvente inalte a AgHBs la populatie. Transmiterea perinatala are loc in special la copin nascuti din mame purtatoare de AgHBs sau mame cu hepatita acuta B, in timpul trimestrului trei de sarcina
sau la inceputul perioadei postpartum. Transmiterea perinatala nu este frecventa in America de Nord si Europa de Vest, dar are loc cu o frecventa inalta si este cea mai importanta cale de perpetuare a infectiei cu HBin Orientul indepartat si tarile in curs de dezvoltare. Desi modalitatea precisa de transmitere perinatala nu este cunoscuta si cu toate ca aproximativ 10% din infectii pot fi dobandite in utero, dole epidemiologice sugereaza ca majoritatea infectiilor sunt transmise aproximativ in momentul
nasterii si nu sunt in relatie cu hranirea la san. Probabilitatea transmiterii perinatale a HBse coreleaza cu prezenta AgHBe; 90% dintre mamele AgHBe-pozitive si doar 10-l5 % dintre cele cu
anticorpi anti-HBe detectati transmit infectia HBcopiilor lor. in majoritatea cazurilor, infectia acuta la nou-nascuti este asimptomatica clinic, dar copilul va deveni foarte probabil purtator de HBsAg.
Cei peste 200 de milioane de purtatori de AgHBs din lume constituie principalul rezervor de hepatita B la oameni. AgHBs seric este rar (0,1-0,5%) la populatiile normale din Statele Unite si Europa de Vest; totusi prevalenta din Orientul indepartat si unele tari tropicale este de pana la 5-20% ca si la indivizii cu sindrom Down, lepra lepromatoasa, leucemie, boala Hodgkin, poliarterita nodoasa, pacienti cu boala renala cronica hemodia-lizati si la dependentii de droguri intravenoase.
Alte grupuri cu rate inalte de infectie HBinclud sotiile indivizilor cu infectie acuta, indivizii ce traiesc in promiscuitate din punct de vedere sexual (in special barbatii homosexuali), lucratorii din domeniul asistentei sanitare expusi la contactul cu sange, persoanele care necesita transfuzii repetate in special cu produse concentrate din sange (de exemplu hemofilici), personalul si cei care lucreaza in institutiile destinate retardatilor mintal, prizonierilor si, intr-o masura mai mica, membrii de familie ai pacientilor infectati cronic. La donatorii de sange voluntari, prevalenta anticorpilor anti-HBs, reflectarea infectiei anterioare cu HBV, este cuprinsa intre 5% si 10%, dar prevalenta este mai mare la persoanele cu status socio-economic mai scazut, la persoanele in varsta si la cele expuse la produse din sange, inclusiv cele mentionate anterior.
Prevalenta infectiei, modalitatile de transmitere si comportamentul uman contribuie la modelarea diferitelor tipuri epidemiologice ale infectiei cu HBin functie de zona geografica. in Orientul indepartat si Africa, hepatita B, o boala a nou-nascutilor si copiilor mici este perpetuata printr-un ciclu de raspandire de la mama la nou nascut. in America de Nord si Europa de Vest hepatita B este in primul rand o boala a adolescentei si a perioadei de adult tanar, perioada in care sunt frecvente contactele sexuale precum si expunerile percutane recreationale si ocupationale.
Hepatita D Infectia cu HDare o distributie globala, dar exista doua modele epidemiologice. In tarile mediteraneene (Africa de Nord, Europa de Sud si Orientul Mijlociu) infectia HDeste endemica printre cei cu hepatita B si boala este transmisa predominant prin mijloace non-percutane, in special relatii personale intime. in zonele non-endemice, cum ar fi Statele Unite si Europa de Nord, infectia HDeste restransa la persoanele expuse frecvent la sange si produse din sange, in special la dependentii de droguri si hemofilici. Infectia HDpoate fi adusa intr-o populatie de catre dependentii de droguri sau prin migrarea persoanelor din zone endemice in zone non-endemice. Astfel, modelele de comportament si de migratii populationale care faciliteaza contactul percutan joaca roluri importante in introducerea si amplificarea infectiei HDV. Ocazional, epidemiologia migrationala a hepatitei D este exprimata prin izbucniri explozive de hepatite severe, cum ar fi cele care s-au petrecut in sate Sud-Americane indepartate, ca si in centre urbane din Statele Unite. in final, astfel de izbucniri epidemice ale hepatitei D - fie coinfectii cu hepatita acuta B, fie suprainfectii la cei deja infectati cu HB- pot estompa delimitarile dintre zonele endemice si non-endemice.
Hepatita C Controlul de rutina al donatorilor de sange pentru AgHBs si eliminarea surselor comerciale de sange la inceputul anilor \'70 a redus frecventa, dar nu a eliminat hepatita posttransfuzionala. In timpul anilor \'70, probabilitatea dobandirii hepatitei dupa o transfuzie de sange donat voluntar controlat pentru HBsAg era de aproximativ 10% per pacient (pana la 0,9% per unitate de sange transfuzat). Desi hepatita B reprezenta 5-l0% din aceste cazuri, cele 90-95% ramase erau clasificate prin excludere din punct de vedere serologic, ca hepatita "non-A, non-B\". Pentru pacientii necesitand transfuzii de produse sanguine concentrate, cum ar fi concentrate de factori de coagulare, riscul era chiar mai mare, de pana la 20-30%, in timp ce pentru cei care primeau produse ca albumina sau imunoglobuline riscul era si a ramas si astazi nul, deoarece anterior tratamentului aceste produse erau incalzite la 60° C sau fractionate cu etanol rece.In timpul anilor \'80 autoexcluderea voluntara a donatorilor de sange cu factori de risc pentru SIDA si apoi introducerea controlului anti-HIal donatorilor a redus si mai mult probabilitatea hepatitei posttransfuzionale, la sub 5%. La sfarsitul anilor \'80 si inceputul anilor \'90, introducerea mai intai a testelor "surogat\" de screening pentru hepatita non-A, non-B [alanin aminotransferaza (ALT) si anticorpii anti-HBc, ambele dovedite a identifica donatorii de sange cu o probabilitate inalta de transmitere a hepatitei non-A, non-B] si, ulterior, dupa descoperirea HCV, a primei generatii de teste imuno logice pentru anticorpi anti-HCa redus si mai mult frecventa hepatitei posttransfuzionale. O analiza prospectiva a hepatitei posttransfuzionale elaborata intre 1986 si 1990 a demonstrat ca incidenta hepatitei posttransfuzionale intr-un spital universitar urban a scazut de la un nivel de 3,8% per pacient (0,45% per unitate de sange transfuzat) la 1,5% per pacient (0,19% per unitate de sange transfuzat) in urma introducerii testarii surogat si pana la 0,6% per pacient (0,03 % per unitate de sange transfuzat) dupa introducerea primei generatii de teste anti-HCV. Introducerea celei de-a doua generatii de teste HCa redus frecventa hepatitei C posttransfuzionale pana la niveluri aproape imperceptibile.
Pe langa transmiterea prin transfuzie, hepatita C poate fi transmisa si pe alte cai percutane, cum ar fi autoinjectarea intravenoasa de droguri. in plus, acest virus poate fi transmis prin expunerea ocupationala la sange, iar probabilitatea infectiei este crescuta in sectiile de hemodializa. Desi frecventa hepatitei C posttransfuzionale a scazut ca rezultat al controlarii donatorilor de sange, frecventa globala a hepatitei C a ramas aceeasi pana la inceputul anilor \'90 cand frecventa globala scade in paralel cu reducerea cazurilor de noi consumatori de droguri pe cale intravenoasa. Dupa excluderea unitatilor plasmatice anti-HCpozitive din sangele donat, au fost semnalate cazuri rare, sporadice de hepatita C printre primitorii de imunoglobuline cu administrare intravenoasa (dar nu si intramusculara).
Do serologice ale infectiei cu HCse obtin la > 90% din pacientii cu hepatita posttransfuzionala, hemofilici si utilizatori de droguri intravenoase, 60-70% din pacientii cu hepatita non-A, non-B sporadica (in absenta unui factor de risc cunoscut); si la 0,5% din donatorii voluntari de sange si 0,5% din populatia generala. Marea majoritate a donatorilor de sange asimptomatici, la care s-au pus in evidenta in mod reproductibil anticorpi anti-HCcirculanti, nu apartin grupelor de risc crescut. Ramane un mister modul in care acestia au devenit infectati. Cu toate ca aceste cai de infectie sunt posibile (in unele studii in special cand sursa de infectie este si HIpozitiva, iar in alte studii cand nivelul viremiei sursei este foarte mare) eficienta lor este mica; riscul transmiterii sexuale (in special la cei cu parteneri sexuali multiplii, foarte rar la cuplurile monogame) si perinatale este apreciat la aproximativ 5%, insuficient pentru a realiza un rezervor epidemiologie mare pentru cazurile inexplicabile. In toate cazurile, ineficienta acestor modalitati mai putin directe de transmitere este o reflectare a titrului cu infectivitate relativ redusa al HCV. Sunt rare si
infectiile la contactii din aceeasi locuinta. Printre pacientii la care s-au raportat cazuri de hepatita C acuta, 40% nu au un factor de risc usor identificabil, dar au in comun faptul ca tind sa apartina unor grupe socioeconomice paupere. Riscul infectiei HCeste crescut la primitorii de transte de organe si la pacientii cu SIDA; la toti pacientii imuno-deprimati, nivelurile anticorpilor anti-HCpot fi nedetecile, iar diagnosticul poate necesita testarea ARN HCV. Hepatita cronica C apare la 20% din primitorii de transt renal. in primii ani de dupa transt, mortalitatea la acesti pacienti cu hepatita este crescuta nu ca rezultat al insuficientei hepatice, ci datorita infectiilor severe in exteriorul arborelui hepatobiliar. Acest efect a fost atribuit impactului imunosupresor al infectiei HCasupra gazdei. La 5-l0 ani dupa transt, totusi, complicatiile afectiunilor hepatice cronice sunt responsabile de morbiditate si mortalitate. Impactul infectiei HCasupra primitorilor de transt hepatic este controversat, asociat cu boli hepatice severe in unele studii, sau cu morbiditate obisnuita in altele.
Hepatita E Forma enterica de hepatita non-A, non-B identificata in India, Asia, Africa si America Centrala seamana cu hepatita A in ceea ce priveste modalitatea de transmitere, in principal enterica. Cazurile identificate in mod obisnuit apar dupa contaminarea rezervelor de apa, cum ar fi in cazul inundatiilor musonice, dar cazurile sunt sporadice, izolate. Din punct de vedere epidemiologie, un caracter care deosebeste HEde alti agenti enterici este raritatea transmiterii secundare de la individ la individ, respectiv de la persoanele infectate la contactii lor apropiati. Infectiile au loc la populatii care sunt imune la HAsi favorizeaza adultii tineri. Nu se cunoaste daca hepatita E apare si in alte zone decat cele endemice cunoscute, spre exemplu in Statele Unite, dar studii preliminare sugereaza ca HEnu determina nici un caz "non-A, non-B\" sporadic in zonele non-endemice. Cazuri importate din zonele endemice au fost diagnosticate si in Statele Unite.
Hepatita G Virusul hepatitei G este un agent cu transmitere sangvina, a carui modalitate de transmitere nu a fost definita pe deplin, dar tinde sa fie asemanatoare infectiei cu HCV. Infectia dovedita apare la aproximativ 1,5% din donatorii de sange, dar frecventa infectiei este aceeasi la donatorii care au nivele normale sau crescute ale ALT. Printre cazurile sporadice, inregistrate in populatia generala, de hepatita acuta virala nedovedite ca fiind produse de virusul A sau E, HGreprezinta doar o proportie de 10-l5%, ceea ce reprezinta mai putin de 0,5% din cazurile din populatia generala.
