O mica parte dintre pacientii cu
hepatita A prezinta recaderi ale hepatitei la saptamani sau luni dupa insanatosirea aparenta. Recaderile sunt caracterizate prin recurenta simptomelor, cresterea amino-transferazelor, ocazional icter si excretia fecala a HAV. Alta varianta neobisnuita de hepatita acuta A este hepatita colestatica, caracterizata prin icter colestatic prelungit si prurit. in rare cazuri, anomaliile testelor functionale hepatice persista mai multe luni, chiar si un an. Chiar si cand au loc asemenea complicatii, hepatita A ramane autolimitata si nu progreseaza spre cronicizare. in timpul fazei prodromale a hepatitei acute B se poate dezvolta la 5-l0% din pacienti un sindrom asemanator bolii serului caracterizat prin artralgii sau artrite, rash, angioedem si, rar, hematurie si proteinurie. Acest sindrom se manifesta anterior instalarii icterului clinic si pacientii sunt adesea diagnosticati in mod eronat cu
artrita reumatoida sau cu alte afectiuni reumatologice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic. Diagnosticul poate fi silit prin masurarea aminotransferazelor serice, care sunt aproape invariabil crescute, precum si a AgHBs seric. Asa cum s-a mentionat mai sus, EMC este un complex imun al bolii care poate complica hepatita C. Atentia s-a concentrat si asupra asocierii dintre hepatita C si unele afectiuni cutanate cum ar fi porfiria cutanea tarda si lichenul . Mecanismul acestei asocieri este necunoscut.
Complicatia cea mai de temut a hepatitei
virale este hepatita fulminanta (necroza hepatica masiva); din fericire acesta este un eniment rar. Se poate intalni in principal in hepatitele B si D, precum si in hepatita E, iar rarele cazuri fulminante de hepatita A apar mai ales la adultii in varsta si la persoanele cu boala hepatica cronica preexistenta. Hepatita B rendica mai mult de 50% din cazurile de hepatita fulminanta, din care o proportie destul de mare se asociaza cu infectii HDV. Participarea HDV poate fi demonstrata la aproximativ o treime din pacientii cu hepatita acuta fulminanta B, si la doua treimi din pacientii cu hepatita fulminanta supraadaugata hepatitei cronice B. Hepatita fulminanta este rareori intalnita in cazul hepatitei C, dar hepatita E, dupa cum s-a mentionat mai sus, poate fi complicata de o hepatita fulminanta fatala in 1-2% din toate cazurile, si in pana la 20% din cazurile aparute la femeile gravide. Pacientii prezinta de obicei semne si simptome de encefalopatie care pot evolua pana la coma profunda. Ficatul este de obicei mic si timpul de protrombina excesiv prelungit. Combinatia dintre micsorarea rapida a dimensiunilor ficatului, cresterea rapida a nilului bilirubinei si prelungirea marcata a timpului de protrombina, impreuna cu semne clinice de confuzie, dezorientare, somnolenta, ascita si edeme, indica faptul ca pacientul are
insuficienta hepatica insotita de encefalopatie. Edemul cerebral este frecnt; compresiunea bazei creierului, sangerarile gastrointestinale, sepsisul, insuficienta respiratorie, colapsul
cardiovascular si insuficienta renala sunt enimente terminale. Mortalitatea este deosebit de inalta (mai mult de 80% din pacientii cu coma profunda), dar pacientii care supravietuiesc pot evolua spre o insanatosire completa din punct de dere biochimic si histologic. Daca se poate gasi in timp util un donator de ficat, transtul hepatic poate fi salvator pentru viata pacientului cu hepatita fulminanta.
Dodirea disparitiei AgHBs dupa insanatosirea clinica aparenta in urma hepatitei acute B este de o importanta deosebita, inainte de existenta metodelor de laborator destinate deosebirii intre hepatita acuta si exacerbarile hepatitei cronice B cu aspect de hepatita acuta (reactivari spontane), observatiile sugerau ca aproximativ 10% din pacienti ramaneau AgHBs-pozitivi pentru mai mult de 6 luni dupa debutul hepatitei acute B aparente clinic. Jumatate din aceste persoane eliminau antigenul din circulatie in urmatorii cativa ani, dar celelalte 5% ramaneau AgHBs-poziti in mod cronic. Observatii mai recente sugereaza ca adevarata rata a infectiei cronice dupa hepatita B acuta aparenta clinic este de 1 % la adultii tineri, normali, imunocompetenti. Anterior, estimarile care indicau valori mai inalte aau tendinta de a fi influentate de includerea nepotrivita a exacerbarilor acute de la pacientii infectati cronic; in cazul acestor pacienti, AgHBs-pozitivi in mod cronic inaintea exacerbarii, era improbabila seroconrsia ulterioara spre a deni AgHBs-negativi. Fie ca rata cronicitatii este de 10% sau 1 %, astfel de pacienti prezinta
anticorpi anti-HBc in ser;
anticorpii anti-HBs sunt fie nedetectati, fie detectati cu un titru scazut, fiind orientati impotriva antigenului cu specificitate de subtip opusa ( mai sus "Caracteristici de laborator\"). Acesti pacienti (1) pot sa fie purtatori asimptomatici, (2) pot aa hepatita cronica persistenta cu afectare minima, sau (3) pot aa hepatita cronica moderata sau sera, cu sau fara ciroza. Probabilitatea de a deni purtator de AgHBs dupa infectia acuta HBV este inalta, indeosebi in randul nou-nascutilor, indivizilor cu sindrom Down, pacientilor hemodializati cronic si pacientilor imunodeprimati, inclusiv indivizii cu infectie cu virusul imunodeficientei umane.
Hepatita cronica este o complicatie majora tardiva a hepatitei acute B aparand la o proportie mica din cazurile acute, dar mult mai frecnt la cei care prezinta o infectie cronica, fara sa fi avut boala acuta ( modulul 297). Anumite caracteristici clinice si de laborator sugereaza evolutia hepatitei acute catre hepatita cronica activa in urmatoarele cazuri: (1) lipsa remiterii complete a urmatoarelor simptome clinice: anorexie, scadere ponderala si astenie fizica, precum si persistenta hepatomegaliei; (2) prezenta necrozei in punti sau a necrozei hepatice multilo-bulare la
biopsia hepatica pe parcursul hepatitelor acute virale sere prelungite; (3) lipsa renirii la normal a nilurilor aminotransferazelor serice, bilirubinei si globulinelor in 6-l2 luni dupa boala acuta; si (4) prezenta continua a AgHBs si AgHBe la 6 luni sau mai mult dupa hepatita acuta, sugerand existenta unei infectii hepatice virale replicati cronice.
Desi infectia acuta cu virusul hepatitei D nu creste probabilitatea cronicizarii hepatitei acute B simultane, hepatita D are potentialul de a contribui la seritatea hepatitei cronice
B. Suprainfectia cu virusul hepatitei D poate transforma o hepatita cronica B asimptomatica sau usoara intr-o hepatita cronica activa progresiva sera sau in ciroza; poate de asemenea sa accelereze evolutia hepatitei cronice acti B. Unele suprain-fectii HDV la pacienti cu hepatita cronica B conduc la hepatita fulminanta. Desi
infectiile HDV si HBV sunt asociate cu afectari hepatice sere, unii pacienti au fost identificati cu hepatite usoare sau chiar ca purtatori asimptomatici. Dupa hepatita acuta C posttransfuzionala, cel putin 50% din pacienti prezinta teste biochimice hepatice anormale pentru mai mult de un an. in unele experiente, frecnta progresiei spre cronicizare dupa o hepatita acuta C este mai mare de 70%. La majoritatea acestor pacienti, histologia hepatica este compatibila cu hepatita cronica moderata sau sera. Chiar si printre pacientii care au recuperat biochimic, probabilitatea ca ARN HCV sa ramana in circulatie este mare. De aceea, dupa infectia acuta cu HCV, probabilitatea de a ramane infectat cronic este de 85-90%. Desi multi dintre pacientii cu hepatita cronica nu au simptome, in cele din urma
ciroza se dezvolta la 20%din pacienti, in urmatorii 10 ani dupa boala acuta. in unele cazuri ciroza a fost raportata la 50% din pacientii cu hepatita cronica
C. Desi hepatita cronica C se intalneste la un sfert din cazurile de hepatita cronica si un sfert din pacienti sufera un transt hepatic pentru boala avansata in Statele Unite si Europa, la majoritatea pacientilor cu hepatita cronica C morbididatea si mortalitatea sunt limitate, in timpul urmatorilor 20 ani de la debutul infectiei. Progresia hepatitei cronice C poate fi influentata de genotipul virusul C, nilul viremiei C, de varsta la care s-a produs infectia, durata infectiei, imunosupresie, ca si de coexistenta abuzului de alcool sau alte infectii cu virusuri hepatitice. in contrast cu acestea, nici HAV si nici HEV nu dau nastere la afectari hepatice cronice.
Complicatiile rare ale hepatitei virale includ pancreatita, miocardita, pneumonia atipica, anemia aplastica, mielita transrsa si neuropatia periferica. Purtatorii de AgHBs, in special cei infectati la inceputul copilariei, au un risc crescut de carcinom hepatocelular. Riscul carcinomului hepatocelular este crescut si la pacientii cu hepatita cronica C, aproape exclusiv la pacientii cu ciroza si aproape intotdeauna dupa cel putin o decada, frecnt dupa trei decade de boala ( modulul 93). La copii, in rare cazuri, hepatita B se poate prezenta ca o hepatita anicterica, cu un rash papular non-pruriginos la nilul fetei, feselor si membrelor, si cu limfadenopatie (acrodermatita papulara a copilariei sau sindromul Gianotti-Crosti).
