Simptome si semne
Hepatita acuta rala se declanseaza dupa o perioada de incubatie care variaza in functie de agentul etiologic. in general, perioada de incubatie pentru
hepatita A este cuprinsa intre 15 si 45 de zile (in medie 4 saptamani), pentru hepatita B si D de la 30 la 180 de zile (in medie 4-l2 saptamani), pentru hepatita C de la 15 la 160 de zile (in medie 7 saptamani) si pentru hepatita E de la 14 la 60 de zile (in medie 5-6 saptamani). Simptomele prodromale de hepatita acuta rala sunt sistemice si destul de variabile. Simptome constitutionale de anorexie,
greata si varsaturi, astenie fizica, stare de rau, artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringita,
tuse si guturai (coriza) pot preceda instalarea icterului cu 1-2 saptamani. Greata,
varsaturile si
anorexia sunt frecvent asociate cu alterari ale simturilor mirosului si gustului. O
febra intre 38 si 39 de grade Celsius este mai des prezenta in hepatitele A si E decat in hepatitele B sau C, cu exceptia cazului in care hepatita B este marcata de un sindrom asemanator bolii serului; rar, simptomele constitutionale pot fi acompaniate de o febra de 39,5-40 grade Celsius. Urina inchisa la culoare si scaunele de culoarea lutului (deschise la culoare) pot fi observate de catre pacient cu 1-5 zile inaintea instalarii icterului clinic.
O data cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale constitutionale diminueaza, dar, la unii pacienti, este obisnuita o usoara pierdere in greutate (2,5-5 kg) si poate continua pe intreg parcursul perioadei icterice. Ficatul este marit in volum si sensibil. La acestea se poate asocia si
durere sau disconfort in hipocondrul drept. Mai rar, pacientii prezinta un lou colestatic sugerand obstructie biliara extrahepatica. La 10-20% din pacientii cu hepatita acuta sunt prezente splenomegalia si adenopatia cercala. Rar pot aparea cateva stelute vasculare in timpul fazei icterice, care dispar in timpul convalescentei. Pe parcursul convalescentei simptomele constitutionale dispar, dar de obicei raman edente anomalii in testele biochimice de functie hepatica si o oarecare marire in volum a ficatului. Durata fazei posticterice este variabila, fiind cuprinsa intre 2 si 12 saptamani, de obicei mai prelungita in hepatitele acute B si C. insanatosirea completa din punct de vedere clinic si biochimic este de asteptat in 1-2 luni dupa toate cazurile de hepatita A si E, si in 3-4 luni dupa instalarea icterului la trei sferturi din cazurile necomplicate de hepatita B si C. La restul se poate constata o intarziere a recuperarii din punct de vedere biochimic. Un procentaj substantial dintre pacientii cu hepatita rala nu ajung niciodata icterici.
Infectia cu HDV are loc in prezenta infectiei HBV acute sau cronice; durata infectiei HBV determina durata infectiei HDV. Cand
infectiile acute HDV si HBV au loc simultan, caracteristicile clinice si biochimice nu se pot deosebi de cele ale infectiei HBV luata separat, desi ocazional sunt mai severe. in contrast cu pacientii cu infectie acuta HBV, la pacientii cu infectie cronica HBV rusul HDV se poate replica un timp nedefinit. Aceasta se poate intampla cand infectia acuta HDV are loc in prezenta unei infectii acute HBV in evolutie. Mai frecvent, infectia acuta HDV dene cronica atunci cand este supraadaugata unei infectii cronice HBV preexistente. in astfel de cazuri, suprainfectia HDV apare ca o exacerbare clinica sau ca un episod asemanator cu hepatita rala acuta la o persoana deja infectata cronic cu HBV. Suprainfectia cu HDV la un pacient cu hepatita cronica B conduce adesea la o deteriorare clinica ( mai jos).
Pe langa suprainfectiile cu alti agenti etiologici ai hepatitei, evenimentele clinice asemanatoare hepatitei acute la pacientii cu hepatita cronica B pot acompania seroconversia spontana AgHBe la
anticorpi anti-HBe sau reactivarea spontana, respectiv reintoarcerea de la infectia nonreplicativa la cea replicativa. Astfel de reactivari pot avea loc si la pacientii cu infectie cronica HBV imunodeprimati terapeutic atunci cand sunt oprite medicamentele citotoxic-imunosupresoare; in aceste cazuri, se crede ca recastigarea competentei imunitare permite reluarea citolizei mediate celular a hepatocitelor infectate cu HBV, citoliza anterior modificata. Ocazional, exacerbarile clinice acute ale hepatitei cronice B pot reprezenta aparitia unui mutant precore ( "Virusologia si etiologia\" mai sus).
Caracteristici de laborator
Aminotransferazele serice AST si ALT (anterior denumite SGOT si SGPT) prezinta o crestere variabila in timpul fazei prodromale a hepatitei acute rale care preceda cresterea nivelului bilirubinei ( urile 295-2 si 295-4). Nivelul crescut al acestor enzime nu se coreleaza insa bine cu gradul de lezare hepatocelulara. Nivelurile maxime variaza de la 400 la 4000 UI sau mai mult; aceste niveluri sunt frecvent atinse atunci cand pacientul este clinic icteric si diminueaza progresiv in timpul convalescentei hepatitei acute. Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil si necesita un grad ridicat de suspiciune din partea clinicianului; se bazeaza. pe caracteristicile clinice si pe cresterea aminotransferazelor, desi se pot intalni si cresteri usoare ale bilirubinei conjugate.
Icterul este de obicei zibil la nivelul sclerelor sau tegumentelor atunci cand bilirubina serica depaseste 43 [imol/1 (2,5 mg/dl). Cand apare icterul, bilirubina serica se ridica in mod tipic pana la niveluri cuprinse intre 85 si 340 [imol/1 (5-20 mg/dl). Bilirubina serica poate continua sa creasca, in ciuda scaderii nivelurilor aminotransferazelor serice. In majoritatea cazurilor, bilirubina totala este egal impartita intre
fractiunile conjugata si neconjugata. Nivelurile de peste 340 [imol/1 (20 mg/dl) extinzandu-se si persistand pana tarziu in cursul hepatitei rale sunt mult mai probabil asociate cu o afectare severa. Totusi la anumiti pacienti cu
anemie hemolitica preexistenta, cum ar fi la acei cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza si la cei cu siclemie este frecvent intalnit un nivel crescut al bilirubinei serice rezultand din hemoliza supraadaugata. La astfel de pacienti s-au observat niveluri de peste 513 [imol/1 (30 mg/dl), iar acestea nu sunt in mod necesar asociate cu un prognostic nefavorabil.
Neutropenia si limfopenia sunt tranzitorii si sunt urmate de o limfocitoza relativa. in timpul fazei acute pot fi adesea intalnite limfocite atipice (variind intre 2% si 20%). Aceste limfocite atipice nu pot fi deosebite de cele observate in mononucleoza infectioasa. La pacientii cu hepatita acuta rala este importanta masurarea timpului de protrombina (TP) deoarece prelungirea acestuia poate reflecta un deficit sever de sinteza, poate semnifica necroza hepatocelulara extinsa si poate indica un prognostic si mai nefavorabil. Ocazional se pot intalni prelungiri ale TP doar la cresteri usoare ale nivelurilor bilirubinei serice si aminotransferazelor. Greata si varsaturile prelungite, aportul neadecvat de glucide si rezervele scazute de glicogen hepatic pot contribui la hipoglicemia observata ocazional la pacientii cu hepatita rala severa. Fosf ataza alcalina serica poate fi normala sau doar usor crescuta in timp ce o scadere a albuminei serice este neobisnuita in hepatita acuta rala necomplicata. La unii pacienti s-a observat si o steatoree usoara si tranzitorie, precum si o usoara hematurie microscopica si o proteinurie minima.In hepatita acuta rala este obisnuita o crestere difuza, dar usoara, a fractiunii gamaglobulinice. Nivelurile serice ale IgG si IgM sunt crescute la aproximativ o treime din pacienti in timpul fazei acute a hepatitei rale, dar cresterea IgM este mai caracteristica hepatitei acute A. in timpul fazei acute a hepatitei rale pot fi prezenti anticorpi anti-muschi neted sau impotriva altor constituenti celulari, precum si, in mod ocazional, titruri scazute de factor reumatoid, anticorpi antinucleari si heterofili. in hepatitele C si D pot aparea anticorpi antimicrozomali pentru microzomii de la nivelul ficatului si rinichiului (LKM). Cu toate acestea, speciile de anticorpi LKM in cele doua tipuri de hepatita sunt diferite una de alta, precum si de speciile de anticorpi LKM caracteristice hepatitei cronice active auto imune tip 2 ( modulul 297). Auto-anticorpii din hepatita rala sunt nespecifici si pot fi asociati si cu alte boli rale si sistemice. in contrast cu aceasta, anticorpii rus-specifici, care apar pe parcursul si dupa infectia rala hepatica, sunt markeri serologici de importanta diagnostica.
Dupa cum s-a descris mai sus, exista teste serologice cu care se poate sili diagnosticul de hepatita A, B, D si C. Nu sunt folosite de rutina testele pentru HAV fecal sau seric. Ca urmare, diagnosticul hepatitei de tip A se bazeaza pe detectarea IgM anti-HAV in timpul bolii acute ( ura 295-2). Factorul reumatoid poate determina rezultate fals pozitive ale acestui test.
Diagnosticul infectiei HBV poate fi facut de obicei prin detectarea AgHBs in ser. Rar, nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate in timpul infectiei HBV acute, chiar cu generatia actuala de teste imunologice de o inalta sensibilitate. in astfel de cazuri, diagnosticul se poate sili prin edentierea IgM anti-HBc.
Titrai AgHBs este slab corelat cu severitatea bolii clinice, intr-adevar, poate exista o corelatie inversa intre concentratia serica a AgHBs si gradul de lezare hepatocelulara. De exemplu, cele mai mari titruri se intalnesc la pacientii imunodeprimati, mai mici in afectiunile hepatice cronice (dar mai mari in hepatita cronica medie decat in cea cronica severa), si foarte joase in hepatita acuta fulminanta. Aceste observatii sugereaza ca, in hepatita B, gradul de lezare hepatocelulara si evolutia clinica sunt probabil in relatie cu variatiile raspunsului imun ale pacientului la HBV, decat cu cantitatile de AgHBs circulant.
La indizii imunocompetenti exista insa o corelatie intre markerii replicarii HB V si lezarea hepatica ( mai jos).
Alt marker serologic ce poate fi util la pacientii cu hepatita B este AgHBe. Utilitatea sa clinica principala este aceea de indicator de infectitate relativa. Deoarece AgHBe este in mod invariabil prezent la inceputul hepatitei B acute, testarea AgHBe este indicata in primul rand pentru urmarirea infectiei cronice.
La pacientii care prezinta antigen hepatitic B de suprafata de o perioada necunoscuta, respectiv donatori de sange al caror sange este descoperit AgHBs pozitiv si care sunt trimisi la medic pentru evaluare, testarea pentru IgM anti-HBc poate fi utila pentru a deosebi infectia acuta sau recenta (IgM anti-HBc pozitiva) de infectia HBV cronica (IgM anti-HBc negativa, IgG anti-HBc pozitiva). Un test fals pozitiv pentru IgM anti-HBc se poate intalni la pacientii cu un titru ridicat de factor reumatoid.
Anticorpii anti-HBs sunt rareori detecili in prezenta HBsAg la pacientii cu hepatita B acuta, dar sunt detecili la 10-20% dintre indizii cu infectie HBV cronica, care prezinta un nivel redus. Acesti anticorpi nu sunt directionati impotriva determinantului obisnuit de grup, a, ci impotriva determinantului heterotipic de subtip (respectiv AgHBs de subtip ad cu anticorpi anti-HBs de subtip y). in majoritate cazurilor, acest model sero logic nu poate fi atribuit infectiei cu doua subtipuri HBV diferite, iar prezenta acestor anticorpi nu anunta eliminarea iminenta a AgHBs. Cand sunt detectati astfel de anticorpi, prezenta lor nu are o semnificatie clinica recunoscuta ( "Virusologia si etiologia\", mai sus).
Dupa imunizarea cu vaccinul hepatitei B, care consta numai din HBsAg, anticorpii anti-HBs sunt singurii markeri serologi care apar. Un rezumat al modelelor serologice de hepatita B mai des intalnite si interpretarea lor sunt oferite in elul 295-3. Actualmente sunt disponibile teste pentru detectarea ADN HBV in ficat si ser. Ca si AgHBe, ADN-ul HBV seric este un indicator al replicarii HBV, dar testele pentru ADN-ul HBV sunt mai sensibile si cantitative. Acesti markeri sunt folositori in urmarirea desfasurarii replicarii HBV la pacientii cu hepatita cronica B care primesc chimioterapie antirala, respectiv interferon ( modulul 297). La persoanele imuno-competente pare sa existe o corelatie generala intre nivelul replicarii HBV, asa cum este reflectat de nivelul ADN-ului HBV din ser, si gradul de lezare hepatica. Nivelurile serice crescute de ADN HBV, expresia crescuta a antigenelor rale si actitatea necroinflamatorie din ficat merg mana in mana, cu exceptia cazului in care imu-nosupresia interfereaza cu raspunsul limfocitelor T citolitice la adresa celulelor infectate cu rus; reducerea replicarii HBV cu medicamente antirale, cum ar fi interferonul, tinde a fi acompaniata de o imbunatatire a his-tologiei hepatice.
La pacientii cu hepatita C un model episodic de crestere a aminotransferazelor este frecvent intalnit. in mod curent, diagnosticul serologic specific de hepatita C poate fi pus prin demonstrarea prezentei anticorpilor anti-HCV in ser. Cand se folosesc a doua sau ultima generatie de teste imuno logice (care detecteaza anticorpii impotriva proteinelor non-structurale si nu-cleocapsidice) anticorpii antiHCV pot fi detectati in hepatita acuta C in timpul fazei initiale de actitate crescuta a aminotransferazelor. Acesti anticorpi pot sa nu ajunga niciodata detecili la 5-l0% din pacientii cu hepatita acuta C, iar nivelurile anti-HCV pot deveni nedetecile dupa convalescenta din hepatita acuta C. La pacientii cu hepatita cronica C, anticorpii anti-HCV sunt detecili in > 90% din cazuri. Datorita nespecificitatii testelor pentru anticorpii anti-HCV, care poate conduce la confuzii, trebuie efectuat si un test imunologic recombinant suplimentar, in special la persoanele cu probabilitate anterioara scazuta de infectie, pentru a sili proteinele rale specifice impotriva carora sunt directionati anticorpii anti-HCV ( "Virusologie si etiologie\" mai sus). Testele pentru ARN-ul HCV sunt cele mai sensibile teste pentru infectia HCV. Acest test poate detecta ARN-ul HCV chiar inaintea cresterii acute a actitatii aminotransferazelor si inainte de aparitia anticorpilor anti-HCV la pacientii cu hepatita acuta C. in plus, ARN-ul HCV ramane detecil un timp nedefinit, in mod continuu, la majoritatea, si in mod intermitent la unii din pacientii cu hepatita cronica C (chiar detecil la unii indizi cu teste functionale hepatice normale, respectiv purtatori asimptomatici). Astfel, diagnosticul de hepatita C poate fi sprijinit prin detectarea de anticorpi anti-HCV si prin excluderea reactitatii fals pozitive. La o minoritate de pacienti cu hepatita C la care anticorpii anti-HCV lipsesc, diagnosticul poate fi sprijinit prin detectarea ARN-ului HCV. Daca toate aceste teste sunt negative si pacientul prezinta un caz de hepatita bine caracterizat, ulterior unei expuneri percutane la sange sau produse din sange, poate fi sustinut un diagnostic de hepatita G, probabil cauzata de alt agent etiologic inca neidentificat. O parte din pacienti prezinta in mod izolat anticorpi anti-HBc in sange, o reflectare a riscului obisnuit pentru anumite populatii cu expunere la agenti hepatitici multipli transmisi prin sange. Anticorpii anti-HBc din astfel de cazuri sunt aproape invariabil din clasa IgG si semnifica de obicei, fie o infectie HBV din trecutul indepartat, fie, rareori, prezenta unei infectii HBV cu nivel redus de rus.
