mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Ciroza si afectiuni hepatice induse de alcool
Index » Afectiuni ale aparatului digestiv » Ciroza si afectiuni hepatice induse de alcool
» Sangerarile varicelor

Sangerarile varicelor


Share





Patogeneza Desi pot avea loc hemoragii importante de la nivelul oricaror colaterale venoase porto-sistemice, cele mai frecvente sangerari au loc in ricele de la nivelul jonctiunii gastroesofagiene. Factorii care contribuie la sangerarea ricelor gastroesofagiene nu sunt in intregime intelesi, dar includ gradul hipertensiunii portale si marimea ricelor.
Caracteristici clinice si diagnostic Sangerarile ricelor au loc adesea fara existenta unor factori precipitanti evidenti si de obicei se prezinta ca o hematemeza nedureroasa, dar masi, cu sau fara melena. Semnele asociate merg de la tahicardie posturala usoara pana la soc profund, depinzand de marimea pierderii sanguine si de gradul hipovolemiei. Deoarece pacientii cu rice pot sangera si datorita existentei altor leziuni gastrointestinale (de exemplu ulcer peptic, gastrita) este importanta excluderea altor surse de sangerare, chiar si la pacientii cu hemoragii anterioare de la nivelul ricelor esogastrice. Fibroscopia optica este cea mai buna alegere pentru eluarea hemoragiilor gastrointestinale superioare la pacientii cu tensiunea esentiala cronica" class="alin2">hipertensiune portala cunoscuta sau doar banuita.




TRATAMENT

(Vezi ura 299-l) Deoarece pun viata in pericol, sangerarile ricelor esogastrice reprezinta o urgenta. Eluarea prompta si inlocuirea rapida a pierderilor sanguine pentru a mentine volumul intrascular sunt esentiale si au prioritate in fata studiilor diagnostice si a interventiilor de mai mare specificitate, in scopul opririi sangerarii. Totusi, administrarea excesi de lichide poate creste presiunea portala, and ca rezultat continuarea sangerarii si, tocmai de aceea, trebuie evitata. La pacientii cu coagulopatii este importanta administrarea de factori ai coagularii, impreuna cu plasma proaspata, refrigerata. Pacientii sunt cel mai bine tratati in sectii de terapie intensi, si adesea necesita monitorizarea atenta a presiunii venoase centrale sau a presiunii capilare pulmonare la nivelul obstructiei, a diurezei si a starii mentale. Numai in cazul pacientilor sili hemodinamic atentia poate fi indreptata catre studiile diagnostice specifice (in special endoscopie) si catre alte modalitati terapeutice de prevenire a sangerarilor ulterioare sau recurente.
Aproximativ jumatate dintre toate episoadele de hemoragii de la nivelul ricelor esogastrice inceteaza fara interventii, desi riscul repetarii sangerarii este foarte mare. Tratamentul medical al hemoragiilor acute de la nivelul ricelor esogastrice include folosirea soconstrictoarelor (sopresina sau soma-tostatina), tamponainent cu balonas si sclerozarea endoscopica a ricelor (scleroterapie) sau ligaturarea endoscopica a ricelor si blocaj beta-adrenergic ( modulul 44). Perfuzia intravenoasa de sopresina cu o rata de 0,1-0,4 unitati pe minut conduce la o soconstrictie generalizata, care determina scaderea fluxului sanguin in sistemul venos portal. Perfuzia intravenoasa de sopresina s-a dovedit la fel de eficienta ca si administrarea intraarteriala selecti. Controlul sangerarii se poate obtine intr-o proportie de pana la 80% din cazuri, dar sangerarea se reinstaleaza la mai mult de jumatate dintre acestea, dupa ce sopresina este redusa gradat si oprita, in plus, terapia cu sopresina se poate asocia cu un numar de efecte secundare serioase incluzand ischemia cardiaca si a tractului gastrointestinal, insuficienta renala acuta si hiponatremia. Se pare ca tratamentul concomitent cu veno-dilatatoare, cum ar fi nitroglicerina in perfuzie venoasa sau izosorbid dinitratul sublingual pot creste eficienta sopresinei si pot reduce complicatiile. Somatostatina si analogul sau, octeoctride, sunt soconstrictori shnici directi. in unele studii, somatostatina administrata initial in bolus 250 \\ig urmat de o perfuzie constanta (250 [ig/ora) s-a dovedit la fel de eficienta ca si sopresina. Octreotidul, in doze de 25-50 [ig/h, este, de asemenea, eficient. Acesti agenti sunt preferabili sopresinei, oferind aceeasi eficienta cu mai putine complicatii. Daca sangerarea este prea severa sau endoscopianu este disponibila, tamponamentul cu balonas al ricelor care sangereaza se poate efectua cu ajutorul unui tub cu lumen triplu (Sengstaken-Blakemore) sau cu lumen cdruplu (Minnesota) cu balonase esofagiene si gastrice. Datorita riscului mare de aspiratie, inaintea incercarilor de plasare a unuia dintre aceste tuburi ar trebui efectuata intubarea endotraheala. Dupa ce tubul este introdus in stomac, balonasul gastric este umflat si tras inapoi catre cardia.Daca sangerarea nu se opreste, se umfla balonasul esofagian pentru un tamponament suplimentar. Complicatiile sunt frecvente, aparand la 15% sau mai multi pacienti, si includ pneumonia de aspiratie, precum si ruptura de esofag.
Acolo unde este disponibila, interventia endoscopica ar trebui efectuata ca tratament de prima linie in scopul controlarii sangerarilor acute ( modulul 44). Pe parcursul ultimilor 15 ani, s-au realizat in mod extensiv scleroze endoscopice de rice esogastrice. in cadrul acestei proceduri, ricele se injecteaza cu un agent sclerozant prin intermediul unui cateter terminat cu ac, trecut prin endoscop. Dupa identificarea endoscopica initiala a ricelor ca sursa probabila a sangerarii, o astfel de "scleroterapie\" controleaza sangerarile acute intr-o proportie pana la 90% din cazuri. In plus, scleroterapia repetata se poate efectua pana la obtinerea obliterarii tuturor ricelor, intr-un efort de a preveni sangerarile recurente. Chiar daca datele disponibile sprijina eficacitatea scleroterapiei in ceea ce priveste controlul sangerarilor acute, nu s-a demonstrat in mod convingator ca scleroterapia repetata pentru obliterarea ricelor prelungeste supravietuirea. Uneori se pot produce ulceratii mucoase datorita injectarii agentului sclerozant caustic si acestea pot determina alte hemoragii sau stenozari. Mai recent, ligaturarea endoscopica (cu benzi de cauciuc) a ricelor s-a dovedit cel putin la fel de eficienta pentru controlul sangerarii, cu mai putine complicatii induse de tratament. in aceasta tehnica, ricele sunt ligaturate si strangulate cu mici inele elastice in forma de O, plasate endoscopic. Sclerozarea profilactica a ricelor esofagiene in absenta unor sangerari dovedite nu este indicata.


Eficacitatea agentilor blocanti beta-adrenergici (de exemplu propranolol) in tratamentul sangerarilor acute de la nivelul ricelor esogastrice este limitata datorita hipotensiunii concomitente rezultand din hipovolemie. Cu toate acestea, un numar de studii sugereaza ca ei pot fi lorosi in scopul reducerii riscului hemoragiilor digestive superioare recurente la pacientii cu tensiunea esentiala cronica" class="alin2">hipertensiune portala. in plus, tratamentul profilactic cu belocanti neselectivi (propranolol sau nadolol) la pacientii cu rice mari ("risc mare\") care nu au sangerat niciodata poate reduce incidenta sangerarilor si poate prelungi supravietuirea. De aceea este de dorit screeningul endoscopic al ricelor la pacientii cu ciroza; unii autori au sugerat ca acest examen trebuie repetat anual. Pacientilor cu hipertensiune portala fara contraindicatii specifice ar trebui sa li se administreze propranolol in doze care sa produca o reducere cu 25% a frecventei cardiace de repaus. Propranololul poate de asemenea preveni sangerarile recurente in cazul pacientilor cu ciroza si gastropatie hipertensi portala severa.
Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale si sangerarilor de la nivelul ricelor esogastrice implica realizarea unui sunt porto-sistemic pentru a permite decompresiunea sistemului portal. Se folosesc doua tipuri de sunturi porto-sistemice: sunturi neselective pentru decompresiunea intregului sistem portal si sunturi selective, in intentia de a decompresiona doar ricele, in timp ce este mentinut fluxul sanguin catre ficat. Sunturile neselective includ anastomoze portocave termino-laterale si latero-laterale, precum si anastomoze splenorenale proximale; sunturile selective includ suntul splenorenal distal. Sunturile neselective sunt mai probabil complicate cu encefalopatie decat sunturile selective. Sunturile de urgenta portosistemice neselective pot controla hemoragiile acute, dar o astfel de interventie chirurgicala este de obicei folosita doar ca o ultima alternati, deoarece mortalitatea postoperatorie precoce depaseste 30%. Rolul efectuarii suntului chirurgical portosistemic dupa obtinerea initiala a controlului sangerarii prin mijloace nechirurgicale este de asemenea nesigur. Sunturile create chirurgical reduc in mod eficient riscul hemoragiei recurente, dar mortalitatea globala a pacientilor care sufera astfel de interventii este abila cu cea a pacientilor neoperati. Desi pacientii care au suferit interventii chirurgicale portosistemice sucomba mai putin frecvent datorita sangerarilor recurente decat pacientii neoperati, aceasta imbunatatire este contrabalansata de cresterea morbiditatii datorita encefalopatiei si de decesele datorate insuficientei hepatice progresive. Suntul terapeutic portosistemic este rezert din ce in ce mai mult pacientilor care prezinta in continuare sangerari, in ciuda scleroterapiei endoscopice seriate sau ligaturii in banda. Folosind SPTI, tehnica practicata pentru a crea un sunt portosistemic prin abordare percutana, se introduce un stent metalic extensibil catre venele hepatice sub ghidaj angiografic si apoi prin tesutul hepatic pentru a crea un canal direct portocav. Aceasta tehnica reprezinta o alternati la chirurgie pentru sangerarile refractare din cadrul hipertensiunii portale, dar stenturile se stenozeaza frecvent sau se pot inchide dupa luni de zile, impunand necesitatea unei a doua SPTI sau o alta abordare alternati. Dupa SPTI, encefalopatia se poate intalni in aceeasi proportie ca dupa sunturile chirurgicale. Alte proceduri, cum ar fi disectia esofagului, au fost de asemenea sustinute ca metode de tratament ale sangerarilor acute de la nivelul ricelor esogastrice, desi eficienta lor ramane nedovedita. Desi studii recente au constatat ca aceasta metoda a fost la fel de eficienta ca si scleroterapia endoscopica, ea este considerata o ultima alternati de catre majoritatea specialistilor.
Gastropatia portala hipertensi Desi hemoragiile de la nivelul ricelor esogastrice reprezinta cea mai des intalnita complicatie de sangerare a hipertensiunii portale, multi pacienti vor dezvolta o gastropatie congesti datorita hipertensiunii venoase. in aceasta stare, identificata prin examen endoscopic, mucoasa apare umpluta cu sange si friabila. Este tipica o sangerare insidioasa de la nivelul mucoasei mai degraba decat o hemoragie brusca, tipica de la nivelul unui rice. in scopul ameliorarii acestei stari, este uneori eficienta blocarea beta-adre-nergica cu propranolol (care reduce presiunea arteriala sh-nica, precum si tensiunea portala). Antagonistii de receptori H-2 sau alti agenti utili in tratamentul afectiunilor peptice nu sunt de obicei utili in acest caz.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni ale aparatului digestiv:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai