Pacientii cu ascita si
ciroza pot dezvolta peritonite bacteriene acute fara o sursa primara edenta a infectiei. Pacientii cu boala hepatica foarte avansata sunt in special susceptibili la PBS. Lichidul ascitic al acestor pacienti contine in special concentratii joase de albumina si de alte asa-numite proteine opsonice, care in mod normal pot oferi protectie impotriva bacteriilor. Desi treptele esentiale ale patogeniei PBS raman sa fie elucidate, este foarte clar faptul ca majoritatea bacteriilor care contribuie la aparitia PBS pron din
intestin si, eventual, disemineaza in lichidul ascitic pe cale hematogena, dupa strabaterea peretelui intestinal si traversarea limfaticelor. Caracterele tipice includ debutul abrupt cu febra, frisoane, dureri abdominale generalizate si sensibilitate abdominala de rebound insotite de un fluid ascitic tulbure cu un numar crescut de globule albe, avand de obicei culturi bacteriene pozitive. Totusi, simptomele clinice pot fi minime, iar unii pacienti manifesta doar un icter care se agraveaza sau encefalopatie, in absenta acuzelor abdominale localizate. Diagnosticul se bazeaza pe o examinare atenta a lichidului ascitic. Un numar de mai mult de 500 de leucocite pe microlitru (cu o proportie > 50% de polimorfonucleare neutrofile) sau mai mult de 250 de leucocite polimorfonucleare, ar trebui sa sugereze posibilitatea unei peritonite bacteriene, in timp ce se asteapta rezultatele culturii bacteriene din fluidul ascitic. Alte masuratori, cum ar fi pH-ul fluidului sau determinarea gradientilor dintre pH-ul si lactatul serului si fluidului nu sunt in general necesare. Prezenta a mai mult de 10.000 leucocite/[il, a unui numar foarte mare de microorganisme sau lipsa ameliorarii dupa terapia standard dupa 48 ore sugereaza ca peritonita poate fi secundara unei infectii localizata in alta zona a organismului.
Uneori se poate intalni o varianta a PBS denumita ascita bacteriana (bacterascita) mono-microbiana non-neutrocitica. La acesti pacienti, cultura lichidului ascitic edentiaza bacterii, dar numarul neutrofilelor este mai mic de 250 de celule pe microlitru. Acesti pacienti au adesea o boala hepatica mai putin severa decat cei la care s-a diagnosticat initial PBS tipica. In timp ce unii pacienti cu aceasta varianta au eliminat ascita bacteriana in momentul unor paracenteze ulterioare, aproape 40% vor dezvolta o PBS tipica; ca urmare, paracenteza de control este de obicei recomandata in aceasta situatie.
TRATAMENT
Terapia empirica efectuata cu cefotaxim sau ampicilina si un aminoglicozid ar trebui initiata la prima suspicionare a diagnosticului, deoarece in majoritatea cazurilor se pun in edenta bacili enterici gram-negati; mai putin frecvent, infectia este determinata de pneumococi si alte bacterii gram-pozitive. Administrarea de cefotaxim poate fi preferabila datorita toxicitatii
renale reduse. Terapia antibiotica specifica poate fi selectata o data ce s-a identificat microorganismul specific. Tratamentul este de obicei administrat 10-l4 zile, desi un studiu controlat a sugerat ca administrarea intravenoasa de antibiotice pentru 5 zile poate fi la fel de eficienta, cand repetarea paracentezei la 48 ore demonstreaza o scadere a leucocitelor polimorfonucleare din lichidul de ascita sub 50% si existenta de culturi negative.In timp ce terapia antibiotica adecvata este de obicei eficienta in tratamentul unui episod de PBS, episoadele recurente sunt relativ frecvente; pana la 70% dintre pacienti vor prezenta cel putin o recurenta, intr-un an de la primul episod. Riscul recurentei reflecta in mod probabil rolul predispozant al afectiunii hepatice avansate subiacente care a contribuit la dezvoltarea primului episod de PBS. Studii recente au sugerat un beneficiu al terapiei profilactice de intretinere cu norfloxacin (400 mg/zi) in reducerea frecventei recurentelor. Acest agent produce probabil o decontaminare selectiva a intestinului, eliminand multi bacili aerobi gram-negati. Administrarea de trimetroprim-sulfametoxazol timp de 5 zile pe saptamana a avut, de asemenea, un rol protectiv. Antibioticele pot fi
administrate mai rar, o data pe saptamana (de ex., ciprofloxacin 750 mg o data pe saptamana). in timp ce terapia de mentinere reduce frecventa PBS si adresabilitatea pentru spitalizare, este neclar daca acest aspect se asociaza cu prelungirea duratei de ata.
