Definitie
Encefalopatia hepatica (porto-sistemica) este un sindrom neuropsihiatric complex, caracterizat prin modificari ale starii de constienta si ale comportamentului, modificari ale personalitatii, semne neurologice fluctuante, asterixis sau "flapping tremor\" si modificari electroencefalografice distincte. Encefalopatia poate fi acuta si rersibila sau cronica si progresiva. in cazurile sere, se poate instala coma irersibila si poate urma decesul. Episoadele acute pot reni cu o frecnta variabila.
Patogeneza
Cauza specifica a encefalopatiei hepatice nu este cunoscuta. Cei mai importanti factori in patogeneza sunt disfunctia sera hepatocelulara si/sau suntarea intrahep atica si extrahepatica a sangelui nos portal catre circulatia sistemica, astfel incat ficatul este ocolit intr-o proportie foarte importanta. Ca urmare a acestor procese, diferitele substante toxice absorbite din
intestin nu sunt detoxifiate de catre ficat si produc alterari meolice la nilul sistemului nervos central (SNC). Amoniacul este substanta cel mai des incriminata in patogeneza encefalopatiei. Multi dintre pacientii cu encefalopatie hepatica, dar nu toti au niluri crescute ale amoniacului sanguin si renirea din encefalopatie este adesea insotita de scaderea nilurilor amoniacului sanguin. Alti compusi si meoliti care pot contribui la dezvoltarea encefalopatiei includ mercaptanii (derivati din meolismul intestinal al metioninei), acizii grasi cu lant scurt si fenolii. Mai multe observatii sugereaza ca existenta unor concentratii in exces la nilul SNC, de acid y-aminobutiric (GABA), un neurotransmitator inhibitor, sunt importante in alterarile starii de constienta intalnite in encefalopatia hepatica. Cresterea GABA la nilul SNC poate reflecta esecul ficatului de a extrage intr-un mod eficient aminoacizii precursori sau de a elimina GABA produs in intestin. Pot juca un rol si transmitatorii neurochimici falsi (de exemplu octopamina) rezultati partial din alterarile nilurilor plasmatice ale aminoacizilor aromatici si cu lant ramificat. O crestere a permeabilitatii barierei hemato-encef alice pentru unele dintre aceste substante poate reprezenta un factor aditional implicat in patogeneza encefalopatiei hepatice. Exista de asemenea do care sugereaza faptul ca benzodiazepine endogene pot contribui la dezvoltarea encefalopatiei hepatice. Aceste do includ izolarea de 1,4-benzodiazepine din tesutul cerebral al pacientilor cu
insuficienta hepatica fulminanta, precum si raspunsul partial, observat la unii pacienti si animale de experienta dupa administrarea de flumazenil, un antagonist benzodiazepinic. Receptorii benzodiazepinici sunt strans asociati cu receptorii GABA si pot facilita neurotransmisia GABA. Totusi, efectul inconstant al flumazenilului la pacientii cu encefalopatie, precum si potentialele capcane metodologice surnite in masurarea benzodiazepinelor endogene impiedica atribuirea definitiva a unui rol pentru aceste substante in patogeneza encefalopatiei hepatice.
La pacientii cu o
ciroza de altfel sila, encefalopatia hepatica urmeaza adesea unui eniment precipitant clar identificabil ( elul 299-l). Probabil ca cel mai frecnt factor predispozant este reprezentat de sangerarile gastroin-testinale, care conduc la o crestere a productiei de amoniac si a altor substante care contin azot, care ulterior sunt absorbite. In mod similar, cresterea cantitatii de proteine din
alimentatie poate precipita encefalopatia, ca rezultat al productiei crescute de substante azotate de catre
bacteriile din colon. Dezechilibrele electrolitice, in special alcalozahipopotasemica, secundare utilizarii cu prea mult zel a diureticelor, unei paracenteze viguroase sau a varsaturilor, pot precipita encefalopatia hepatica. Alcaloza sistemica produce o crestere a cantitatii de amoniac neionizat (NH3) ativ cu ionii amoniu (NH4+). Doar amoniacul neionizat trarseaza bariera hematoencefalica si se acumuleaza in sistemul nervos central. Hipopotasemia stimuleaza, de asemenea, in mod direct, productia renala de amoniac. Hipoxia, folosirea nejudicioasa a medicamentelor care deprima SNC (de exemplu barbiturice, benzodiazepine) si
infectiile acute pot declansa sau agrava encefalopatia hepatica, desi nu sunt clare mecanismele implicate. Alti factori potential precipitand includ
hepatita acuta virala supraadaugata, hepatita alcoolica,
obstructia extrahepatica de duet biliar, interntiile chirurgicale si alte complicatii medicale concomitente.
Caracteristici clinice si diagnostic
Encefalopatia hepatica are manifestari schimbatoare si se pot intalni orice anomalii neurologice, inclusiv deficite focale. La pacientii cu encefalopatie acuta, deficitele neurologice sunt complet rersibile la corectarea factorilor precipitand subiacenti si/sau la ameliorarea functiei hepatice, dar la pacientii cu encefalopatie hepatica cronica aceste deficite pot fi progresi si irersibile. Edemul cerebral este prezent frecnt si contribuie la loul clinic si la mortalitatea globala, atat a pacientilor cu encefalopatie acuta, cat si a celor cu encefalopatie cronica.
Diagnosticul de encefalopatie hepatica ar trebui luat in considerare atunci cand sunt prezenti patru factori majori:
(1) afectiuni hepatocelulare acute sau cronice si/sau sunturi extensi colaterale portosistemice (ultimul dintre acestea poate fi spontan, de exemplu secundar hipertensiunii portale sau creat chirurgical, de exemplu anastomoza portocava),
(2) alterari ale starii de constienta si ale activitatilor mentale, care pot progresa de la uitare si confuzie pana la stupor si in final coma, (3) combinatii schimbatoare de semne neurologice, incluzand asterixis, rigiditate, hiperreflexie, raspuns extensor tar si, rar, convulsii si (4) un aspect caracteristic (dar nespecific) al electroencefalogramei, cu unde simetrice de voltaj inalt, lente (2-5 pe secunda). Asterixisul ("flapping tremor\") este o pierdere aritmica, asimetrica, a sustinerii voluntare a pozitiei extremitatilor, capului si trunchiului. Se demonstreaza cel mai bine cerand pacientului sa intinda bratele cu mainile in flexie dorsala. Nu se intalneste la pacientul comatos deoarece depinde de contractia musculara sustinuta voluntar. Asterixisul este nespecific si apare si la pacientii cu alte forme de afectari cerebrale meolice. Tulburarile somnului cu inrsarea ciclului somn/ghe sunt printre cele mai precoce semne ale encefalopatiei. Caracteristici clinice suplimentare de encefalopatie sunt si modificarile de personalitate, de dispozitie, starea de confuzie, alterarea ingrijirii personale, a scrisului de mana si somnolenta in timpul zilei. Fetor hepaticus, un miros specific de mucegai al respiratiei si urinei, datorat probabil mercaptanilor, se poate intalni la pacientii cu diferite stadii de encefalopatie hepatica. Unii pacienti pot dezvolta o parapareza spastica sau o degenerescenta hepatocerebrala cronica progresiva, ultima dintre acestea reprezentand o varianta clinica a encefalopatiei hepatice, caracterizata printr-un declin lent al functiilor intelectuale, tremor, ataxie cerebeloasa, coreoatetoza, si simptome psihiatrice.
Gradarea sau clasificarea stadiilor encefalopatiei hepatice este adesea utila in urmarirea cursului bolii si in evaluarea raspunsului la terapie. O clasificare utila este prezentata in elul 299-2.
Diagnosticul encefalopatiei hepatice este de obicei un diagnostic de excludere. Nu exista nici o anomalie diagnostica a testelor de functie hepatica, desi un nil crescut al amoniacului seric in anumite conditii clinice este foarte sugestiv in privinta diagnosticului. Examinarea lichidului cefalorahidian este necaracteristica, iar
tomografia computerizata a creierului nu demonstreaza nici o anomalie specifica. Un numar de afectiuni, mai ales
tulburari legate de alcoolismul acut sau cronic, pot mima caracteristicile clinice ale encefalopatiei hepatice. Acestea includ intoxicatia acuta cu alcool, supradozele de sedati, delirium tremens, encefalopatia Wernicke si psihoza Korsakoff ( modulul 379). Trebuie de asemenea luate in considerare hematoamele subdurale, meningita si hipoglice-mia sau alte encefalopatii meolice, in special la pacientii cu ciroza alcoolica. La pacientii tineri cu boala hepatica si modificari neurologice trebuie exclusa boala Wilson.
TRATAMENT
Recunoasterea timpurie si tratamentul | prompt al encefalopatiei hepatice sunt esentiale. Pacientii cu encefalopatie hepatica sera acuta (stadiul IV) necesita masurile de sustinere obisnuite pentru tratamentul pacientului comatos. Tratamentul specific al encefalopatiei hepatice are ca scop (1) eliminarea sau tratarea factorilor precipitanti si (2) scaderea nilurilor amoniacului sanguin (si ale altor toxine) prin reducerea absorbtiei proteinelor si produsilor azotati din intestin. In conditiile unor sangerari gastrointestinale acute, sangele din intestin ar trebui evacuat prompt cu ajutorul clismelor si laxatilor, in scopul reducerii incarcarii cu substante azotate. Ar trebui excluse proteinele din alimentatie si evitata constipatia. Absorbtia amoniacului poate fi scazuta prin administrarea de lactuloza, un dizaharid neabsorbabil care actioneaza ca laxativ osmotic. Meo-lizarea lactulozei de catre
bacteriile din colon poate de asemenea produce un pH acid care favorizeaza conrsia amoniacului in ion amoniu, care se absoarbe cu greutate.In plus, lactuloza poate sa diminueze de fapt productia de amoniac prin intermediul efectelor sale directe asupra meolismului bacterian. In stadiul acut, siropul de lactuloza poate fi administrat intr-o doza de 30-50 ml in fiecare ora, pana cand apare diareea; ulterior, doza se ajusteaza (de obicei 15-30 ml de trei ori pe zi) astfel incat pacientul sa aiba 2 pana la 4 scaune moi pe zi. Producerea amoniacului intestinal de catre bacterii poate fi de asemenea scazuta prin administrarea orala a unui antibiotic "neabsorbabil\". cum ar fi si neomicina intr-o doza de 0,5-l,0 g la fiecare 6 ore. Desi este slab absorbita, neomicina poate atinge in sange concentratii suficiente pentru a determina toxicitate renala. Beneficii similare pot fi obtinute cu antibiotice cu spectru larg cum ar fi tetraciclina, ampicilina sau metronidazolul. Folosirea in tratamentul encefalopatiei hepatice acute a unor agenti cum ar fi levodopa, bromo-criptina, ceto-analogi ai aminoacizilor esentiali si preparate intranoase de aminoacizi bogate in aminoacizi cu lant ramificat ramane nedodita din punct de dere al beneficiului. Flumazenilul, un antagonist al benzodiazepinelor cu timp scurt de actiune, poate aa un rol in abordarea terapeutica a encefalopatiei hepatice precipitate de folosirea benzodiazepinelor, daca terapia urgenta este necesara. Tot cu o valoare nedodita sunt hemoperfuzia pentru eliminarea substantelor toxice si tratamentul adresat in principal edemului cerebral concomitent.
Encefalopatia cronica poate fi eficient controlata prin administrarea de lactuloza. Abordarea terapeutica a pacientilor cu encefalopatie cronica ar trebui sa includa restrangerea administrarii de proteine in alimentatie, frecnt pana la niluri de 60 g pe zi, in combinatie cu doze scazute de lactuloza sau neomicina. Nefrotoxicitatea sau ototoxicitatea pot limita folosirea prelungita a neomicinei. Exista date care sugereaza ca proteinele getale ar fi preferabile proteinelor animale.
