mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Bolile esofagului
Index » Afectiuni ale aparatului digestiv » Bolile esofagului
» Afectiuni inflamatorii

Afectiuni inflamatorii


Share





REFLUXUL GASTROESOFAGIAN SI ESOFAGITA
Esofagita de reflux consta in leziuni ale mucoasei esofagiene cauzate de refluxul continutului gastric sau intestinal in esofag, in functie de agentul cauzal, aceasta este o esofagitapeptica, biliara sau alcalina.
Fiziopatologie Cele trei aspecte implicate in fiziopatologia esofagitei de reflux sunt (1) patogeneza episodului de reflux esofagian, (2) patogeneza refluxului esofagian cumulativ si (3) patogeneza esofagitei.
Pentru aparitia unui episod de reflux esofagian trebuie sa fie prezente doua conditii: continutul gastrointestinal trebuie sa fie "pregatit\" pentru reflux si mecanismul antireflux al capatului esofagului inferior trebuie sa fie compromis. Continutul gastrointestinal reflueaza mai probabil (1) atunci cand volumul gastric este crescut (dupa mese, in cadrul unui sindrom de stenoza pilorica sau staza gastrica si in situatiile de hipersecretie acida), (2) atunci cand continutul gastric este localizat in apropierea jonctiunii gastroesofagiene (datorita decubitului dorsal, aplecarii inainte sau prezentei unei hernii hiatale) si (3) atunci cand presiunea gastrica este crescuta (obezitate, ascita, sarcina, brauri sau corsete stranse).



Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian inferior (SEI) si de conuratia anatomica a jonctiunii gastroesofagiene. Refluxul apare doar atunci cand gradientul de presiune dintre sfincterul esofagian inferior si stomac dispare. Poate fi determinat de cresterea presiunii intragastrice sau prin scaderea persistenta a tonusului sfincterian. Scaderea tonusului sfincterian poate fi determinata de slabiciunea musculara sau de o relaxare inadecta a musculaturii sfincte-riene, mediata de nervii inhibitori. Cauzele secundare ale incompetentei SEI cuprind afectiuni de tipul sclerodermiei, un tip miopatic de sindrom pseudoocluziv intestinal cronic, sarcina, fumatul, relaxantele musculaturii netede (beta-adrener-gice, aminofilina, nitrati si blocante ale canalelor de calciu), distrugerea sfincterului prin rezectie chirurgicala, dilatare cu balon sau miotomie si esofagita. Activitatea anormala a muschiului crural diafragmatic care inconjoara hiatusul esofagian al diafragmului si modificarile conuratiei anatomice a jonctiunii gastroesofagiene, cum se intampla in hernia hiatala, predispun, de asemenea, la aparitia refluxului gastroesofagian.
Refluxul esofagian cumulativ, reprezentand cantitatea si durata refluxului de substante nocive care raman in esofag, depinde (1) de cantitatea materialului refluat la fiecare episod, (2) de frecventa episoadelor de reflux, (3) de rata clearance-ului esofagian prin gravitatie si contractii peristaltice si (4) de gradul de neutralizare a acidului gastric de catre secretia salira.
Esofagita constituie o complicatie a refluxului si se dezvolta atunci cand mecanismele de aparare care contracareaza in mod normal actiunea agentilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depasite de activitatea pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita usoara se manifesta prin modificari microscopice, de infiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale si alungirea pliurilor dermale. Se poate prezenta cu sau fara anomalii endoscopice. Esofagita erozi prezinta leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma unui enantem marcat, friabilitate, sangerare, ulcere liniare superficiale si exsudate. Stenoza peptica apare prin fibroza care determina constrictia lumenului esofagian. Stenozele peptice apar la circa 10% dintre pacientii cu esofagita de reflux. Stenozele peptice scurte determinate de refluxul spontan au, de regula, o lungime de 1-3 cm si sunt localizate la extremitatea distala a esofagului, in apropierea jonctiunii
scuamocolumnare ( ura 283-2). Stenoze lungi si tubulare ale esofagului pot rezulta prin rsaturi persistente sau printr-o intubatienazogastrica prelungita. inlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliu columnar {esofagul Barrett) poate rezulta, de asemenea, secundar esofagitei de reflux. Epiteliul columnar, reprezinta de regula, un tip specializat al metaplaziei intestinale si aceasta situatie se poate complica mai departe prin ulcer peptic sau stenoza peptica in portiunea superioara a esofagului inferior sau la nivelul esofagului mijlociu. Adenocar-cinomul apare in 2-5% din cazuri si este, de regula, precedat de displazia mucoasei columnare. Recent s-a raportat o prelenta inalta a metaplaziei intestinale localizata la nivelul jonctiunii esogastrice descoperita prin examinare endoscopica. Aceasta poate sa explice incidenta crescuta a adenocarcinomului la nivelul jonctiunii esogastrice.
Manifestari clinice Pirozisul constituie simptomul cel mai caracteristic si este produs prin contactul materialului refluat cu mucoasa esofagiana inflamata. Durerea de piept cu caracter anginos sau atipic poate aparea la anumiti pacienti, in timp ce, la altii, pirozisul si durerea toracica pot lipsi. Disf agia sugereaza dezvoltarea unei stenoze peptice. in stenozele peptice, anamneza constata frecvent prezenta in ultimii ani a unor simptome de tip pirozis, care preced disfagia. Totusi, la o treime dintre pacienti, disfagia poate fi simptomul de debut. Disfagia si scaderea ponderala rapid progresive pot sa indice dezvoltarea unui adenocarcinom pe esofag Barrett. Hemoragia apare secundar eroziunilor mucoase sau ulcerului esofagului B arrett. in absenta esofagitei refluxul este, de regula, asimptomatic. Refluxul sever poate ajunge la nivelul faringelui si cavitatii bucale, determinand faringita, raguseala matinala si aspiratie pulmonara. Aspiratia pulmonara recurenta poate determina pneumonie de aspiratie, fibroza pulmonara sau astm cronic.
Diagnostic Eluarea esofagitei de reflux presupune determinarea prezentei si severitatii refluxului, natura materialului de reflux, prezenta si severitatea esofagitei si fiziopatologia refluxului. in acest scop se apeleaza la anamneza, examen radiologie baritat, esofagoscopie, biopsia mucoasei, studiul motilitatii esofagiene si la o rietate de teste speciale de diagnostic.
Prezenta refluxului este sugerata de anamneza. La examenul baritat, refluxul spontan din stomac in esofag sugereaza un reflux ansat. Refluxul bariului determinat prin manevre de provocare nu este foarte util, datorita incidentei mari a rezultatelor fals-pozitive si fals-negative. Pentru cuantificarea refluxului gastroesofagian a fost utilizata scintigrafia cu coloid cu sulfura de 99mTc. Pentru detectarea si cuantificarea refluxului acidului gastric au fost propuse diferite teste care utilizeaza inregistrarea pH-ului lumenului esofagian cu ajutorul unui mic electrod pentru pH. in aceste teste, electrodul este inghitit, pozitionat in stomac apoi retras gradat prin sfincterul esofagian inferior si fixat la 5 cm deasupra acestuia. in testul standard pentru refluxul acid diagnosticul de reflux poate fi silit pe baza absentei cresterii pH-ului la trecerea electrodului in esofag si a scaderii pH-ului esofagian determinata de manevre de provocare. Informatii cantitative despre refluxul acid pot fi obtinute prin inregistrarea ambulatorie de durata (24 de ore) a pH-ului esofagian. inregistrarile pH-ului sunt utile numai pentru eluarea refluxului acid. Prezenta refluxului biliar sau alcalin este sugerata de aparitia simptomelor de reflux in absenta acidului gastric si prin demonstrarea prezentei bilei in aspiratele lichidului refluat in esofag.


Prezenta si complicatiile esofagitei de reflux sunt apreciate prin examenul baritat, esofagoscopie, biopsia mucoasei si testul Bernstein. Examenul baritat este, de regula, normal in esofagita necomplicata, dar poate sa identifice complicatii de tipul ulcerului sau stenozei. Stenoza esofagiana peptica severa, ulcerul profund si adenocarcinomul sunt sugestive pentru complicatii esofagului Barrett. Examenul baritat nu poate diagnostica un esofag Barrettnecomplicat. Esofagoscopia poate evidentia prezenta unei esofagite erozive, a unei stenoze peptice distale, si un esofag inferior captusit cu celule columnare cu sau fara stenoza peptica proximala, ulcer sau adenocarcinom. Esofagoscopia poate fi normala la multi pacienti cu esofagita; la acesti pacienti sunt utile biopsia mucoasei si testul Bernstein. Biopsiile de mucoasa trebuie prelete la cel putin 5 cm deasupra SEI, deoarece modificarile mucoasei esofagiene sugestive de esofagita cronica apar foarte frecvent la nivelul esofagului distal si la subiectii normali. Rezultate fals-negative si fals-pozitive apar in circa 10% din biopsii. Pacientii cu esofag Barrett vor prezenta o mucoasa esofagiana cu celule columnare, care poate fi de tip fundic, cardial sau specializat. Testul Bernstein consta in administrarea in esofag a unei solutii de HC1 0,1 N sau a unei solutii saline normale. Este util pentru diagnosticul esofagitei de reflux care nu este evidenta la esofa-goscopie. La pacientii cu esofagita de reflux, instilarea acidului, insa nu si a solutiei saline, reproduce pirozisul. Instilarea acidului la persoane normale nu produce, de regula, simptome. Esofagita de reflux trebuie inclusa in diagnosticul diferential al durerii de piept, al esofagitei, al hemoragiei digestive superioare si al disfagiei.
Factorii cauzali sipredispozanti se silesc pe baza anam-nezei, a studiului motilitatii esofagiene si a clearance-ului esofagian. Studiile asupra motilitatii esofagiene pot permite obtinerea unor informatii cantitative pretioase despre competenta SEI si despre functia motorie esofagiana. Examenul baritat si cel scintigrafic pot fi utilizate pentru studiul clearance-ului esofagian. Un test al clearance-ului esofagian acid, care utilizeaza un electrod de pH, cuantifica numarul de deglutitii necesare pentru curatirea esofagului de 10 ml de HC1 O,1JV instilat.
Eluarea diagnostica completa nu este necesara la fiecare pacient cu esofagita de reflux. in cazurile tranzitorii si usoare care au o anamneza caracteristica de esofagita de reflux, un test terapeutic se poate dovedi suficient. In cazurile cu persistenta simptomatologiei si in cele in care diagnosticul nu este clar, sunt indicate examenul radiologie baritat, esofagoscopia si studiul motilitatii esofagiene, cu monitorizarea pH-ului.
Pacientii cu durere toracica de tipul anginei, la care boala coronariana ischemica a fost exclusa, pot fi investigati prin testul Bernstein, inregistrarea ambulatorie pe 24 de ore a pH-ului esofagian si prin inregistrari ale motilitatii esofagiene. La majoritatea acestor pacienti se diagnosticheaza o esofagita de reflux, in timp ce putini dintre pacienti au o tulburare specifica a motilitatii esofagiene. Trebuie amintit, de asemenea, ca esofagita de reflux si tulburarile nespecifice ale motilitatii esofagiene pot coexista frecvent cu cardiopatia ischemica.

TRATAMENT
Scopurile tratamentului sunt: diminuarea refluxului gastro-esofagian, obtinerea unui reflux inofensiv, cresterea clearance-ului esofagian si protejarea mucoasei esofagiene. Aceste obiective pot fi atinse prin anumite masuri generale si printr-un tratament medicamentos specific. Tratamentul cazurilor necomplicate include, de regula, scaderea in greutate, dormitul cu capul ridicat pe mai multe perne si eliminarea factorilor care cresc presiunea abdominala. Pacientii trebuie sa evite fumatul, mesele grase, cafeaua, ciocolata, alcoolul, menta, sucul de portocale, cantitatile mari de lichide la mese si anumite medicamente (de exemplu anticolinergicele, blo-cantele canalelor de calciu si alte relaxante ale musculaturii netede). in cazurile usoare este suficienta, de regula, utilizarea blocantelor receptorilor H2 (cimetidina 300 mg, ranitidina 150 mg sau famotidina 20 mg).In cazurile moderate sau severe, masurile precedente trebuie aplicate mult mai intensiv. Blocantele receptorilor H2 sunt folosite in doze mai mari (cimetidina 300 mg x 4/zi, ranitidina 150 mg x 2/zi, famotidina 20 mg x 2/zi). Daca raspunsul pacientului nu este integral, pentru cresterea presiunii sfincte-riene, ecuarea mai rapida a stomacului si cresterea clearance-ului esofagian se prescriu agenti prokinetici cum sunt metoclopramidul (10 mg) sau cisapridul (10-20 mg) luati cu 30 min inainte de mese si la culcare. Inhibitia ATP-azei H+-K+ - pompa celulelor parietale responsabila de secretia acida - cu ajutorul omeprazolului (20-40 mg pe zi) este cea mai eficienta forma de terapie care s-a demonstrat ca vindeca esofagita erozi. Atunci cand recidiveaza rapid, esofagita de reflux necesita un tratament mai prelungit, de 3-6 luni sau chiar mai mult. Pacientii cu esofagita de reflux si complicatii de tipul esofagului Barrett (cu sau fara ulcer profund) trebuie tratati intensiv. Pacientii care au o stenoza peptica asociata, pe langa terapia intensi antireflux, vor fi tratati prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Pacientii care au metaplazie intestinala diferentiata trebuie monitorizati pentru a detecta si trata displazia de grad ansat si adenocar-cinomul, care trebuie tratate daca apar. Supravegherea endoscopica este indicata la fiecare 1 -2 ani la pacientii fara semne de displazie; pacientii cu displazie necesita controale mult mai frecvente. Candidatii adecti pentru chirurgie, cu displazie de grad inalt sau carcinom precoce, sunt tratati prin esofagectomie si anastomoza esogastrica.
Chirurgia antireflux, in care fundul gastric este pliat in jurul esofagului (fundoplicatura), creste presiunea sfincterului esofagian inferior si trebuie luata in consideratie in cazurile rezistente si complicate de esofagita de reflux, care nu raspund integral la tratamentul medical, sau la pacientii la care nu este recomandat un tratament medical de lunga durata. Se utilizeaza din ce in ce mai mult fundoplicatura laparoscopica. La candidatii ideali pentru fundoplicatura, studiile asupra motilitatii esofagiene arata o presiune a sfincterului inferior constant scazuta, dar totodata o peristaltica normala a corpului esofagian.
Pacientii cu esofagita alcalina se trateaza prin masuri generale antireflux si neutralizarea sarurilor biliare cu colestiramina, hidroxid de aluminiu sau sucralfat. Sucralfatul este in mod special util in aceste cazuri deoarece este, totodata, si un protector al mucoasei.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni ale aparatului digestiv:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai